Förstoppning, kronisk

BAKGRUND
 

Förstoppningsbesvär är mycket vanliga och undersökningar har pekat på en prevalens på cirka 20 %. Det stora flertalet patienter har ingen allvarlig underliggande sjukdom och söker sällan vård för sina besvär.

Trots att förstoppningsbesvären i de allra flesta fall inte är tecken på någon medicinskt allvarlig sjukdom, upplever många patienter besvären som negativa för livskvaliteten.

Det finns dock både ekonomiska och patientrelaterade skäl att optimera handläggningen av denna stora patientgrupp.


 

ORSAKER
 

• LÃ¥ngsam passage (transit) genom kolon ('Slow-Transit Constipation'):
  a) Minskat antal framåtdrivande kontraktioner
  b) Ineffektiv motorik
   
• Bäckenbottendysfunktion
   
• Förstoppningsdominerad IBS (Irritable bowel syndrome)
   
• Olika kombinationer av punkt 1, 2 och 3.
   
• Sekundär till medicinering (kalciumblockerare, opiater, antidepressiva m fl)
  
  

Sekundärt till andra sjukdomar
 

• Primär kolonsjukdom (striktur, cancer, fissur, proktit m fl)
• Metabol sjukdom (hyperkalcemi, hypotyreos, diabetes mellitus m fl)
• Neurologisk sjukdom (Mb Parkinson, tvärsnittslesion, stroke, MS m fl)
• Led i en generaliserad gastrointestinal neuropati eller myopati
• Depression
• Diverse andra kroniska sjukdomar
• Immobilisering

SYMTOM
 

Det är viktigt att ta reda på hur patienten själv uppfattar sina besvär, då förstoppningssymtom varierar mycket mellan olika individer.
 

• Nedsatt avföringsfrekvens (< 3 tarmtömningar/vecka)
• Krystning vid tarmtömning
• HÃ¥rd avföring
• Känsla av ofullständig tarmtömning
• Manuell hjälp vid tarmtömning
• Symtom förenliga med IBS
  - Smärta i buken
  - Buksvullnad
  - Uppblåsthet/uppkördhet
  

KLINISKA FYND
 

Oftast visar den kliniska undersökningen normala fynd.

Bukpalpation:

• Diffus ömhet
• Palpabla scybala (förhÃ¥rdnader) längs kolons förlopp.

Avvikande fynd vid rektalundersökning kan förekomma:

• Avvikande sfinktertonus
• Paradoxal sfinkterkontraktion vid krystning
• Ömhet över m. puborectalis
• Analprolaps
• Rektocele
• Tecken pÃ¥ läckage av feces
• Nedsatt analreflex
• Sänkning av perineum

UTREDNING / PROVTAGNING
 

1. Anamnes

Noggrann anamnes är det viktigaste instrumentet i utredningen.
 

• Patientens definition av förstoppning?
• Avföringsfrekvens?
• Avföringskonsistens?
• Mängd avföring per tarmtömning?
• Hur ofta upplevs behov av att gÃ¥ pÃ¥ toaletten? GÃ¥r patienten dÃ¥?
   
• Duration?
  - Nydebuterade besvär kräver mer noggrann utredning.
   
• Mest besvärande symtom?
  - Om patienten är mer besvärad av symtom mellan tarmtömningarna (smärta, svullnad, uppblåsthet m m) än av förstoppningen i sig, talar detta för underliggande IBS.
   
• Aktuell medicinering
  - Ett flertal av våra läkemedel kan ge upphov till förstoppning i terapeutiska doser, vanligast preparat med antikolinerg effekt (t ex antidepressiva), kalciumblockerare och opiater.
   
• Uppfylls diagnoskriterier för IBS (Rom IV)?
  
  Återkommande buksmärta, i genomsnitt minst en dag per vecka under de senaste 3 månaderna, som har två av tre särdrag:
  - Kopplad till tarmtömning.
  - Associerad med ändrad avföringsfrekvensen.
  - Associerad med ändrad av avföringskonsistens.
   
• Uppfylls diagnoskriterier för funktionell förstoppning (Rom IV)?
  
  1. Måste uppfylla minst 2 av följande:
  • Krystning vid > 1/4 av tarmtömningarna
  • HÃ¥rd/klumpig avföring vid > 1/4 av tarmtömningarna
  • Känsla av ofullständig tarmtömning vid > 1/4 av tarmtömningarna
  • Känsla av anorektal obstruktion vid > 1/4 av tarmtömningarna
  • Manuell hjälp för att underlätta > 1/4 av tarmtömningarna
  • < 3 tarmtömningar per vecka.
  
  2. Sällan lös avföring om inte laxermedel används.
  
  3. Kriterier för IBS uppfylls inte.
  
   
• Stort behov av krystning/manuell hjälp vid tarmtömning talar för bäckenbottendysfunktion
  
  

2. Fysikalisk undersökning

Framförallt bukpalpation och palpation per rektum (sfinktertonus, m. puborectalis, sfinkterreaktion vid krystning, tumor, blod).

 

3. Lab

Provtagning (minimiutredning):
 

• Hb
• SR
• CRP
• Elektrolytstatus inklusive S-Ca och S-Kreatinin
• TSH
• B-Glukos
  
  

4. Rektoskopi

Bör göras på samtliga patienter med obstipationssymtom.

 

5. Undersökning av kolon

Undersökning av kolon, företrädesvis koloskopi (kolonröntgen med dubbelkontrast i undantagsfall), är obligat vid nydebuterade besvär hos patient över 45-50 år samt om något i anamnes eller provtagning talar för kolorektal blödning. I övrigt görs detta med ledning av symtombilden.

 

6. Övriga undersökningar

För patienter som ej svarar på initial behandling enligt nedan kan följande undersökningar övervägas för vidare klassificering av orsak till förstoppningsbesvären och därmed hjälp till fortsatt handläggning:
 

• Kolon-transitundersökning med röntgentäta markörer
• Anorektal manometri och ballongtömningstest
• Defekografi
  
  

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Huvuduppgiften då en patient söker för förstoppningsbesvär är att ta ställning till om patienten skall utredas vidare för att utesluta bakomliggande sjukdom.

De viktigaste sjukdomarna att utesluta som orsak till förstoppningsbesvär är:
 

• Kolonsjukdomar:
  - Cancer
  - Proktit
  - Striktur, efter genomgången inflammation
   
• Metabola sjukdomar:
  - Hyperkalcemi
  - Hypotyreos
  - Diabetes mellitus
   
• Neurologisk sjukdom
  
  

BEHANDLING
 

Det finns idag inga säkra vetenskapliga belägg för att olika medel vid förstoppning i väsentlig grad skulle skilja sig åt avseende effekt. Individuella skillnader i tolerabilitet och effekt kan dock variera mellan olika individer. Därför kan man pröva olika preparat med principiellt olika verkningsmekanismer.


Allmänna behandlingsformer
 

• Första steget bör alltid vara att gradvis öka intaget av fibrer i kosten (cerealieprodukter, grönsaker och frukt) – effekten kommer ofta gradvis och initialt kan en ökad gasbildning förekomma, men detta problem brukar avta efterhand. Ibland kan dietistkonsultation vara till nytta.
   
• Adekvat vätskeintag
   
• Ökad fysisk aktivitetsgrad

Medicinsk behandling
 

• Om effekt av ökat intag av fiber via födan inte haft avsedd effekt provas bulkmedel; doseringen ökas gradvis; vanlig dosering 1-3 dospÃ¥sar/dag.
  - Ispaghula (Lunelax, Vi-Siblin, Vi-Siblin S,
  - Sterkuliagummi (Inolaxol)
   
• Icke absorberbara kolhydrater med osmotisk aktivitet, kan hos vissa patienter vara ett alternativ, men användningen begränsas ofta av gasrelaterade besvär.
  Laktulos (Duphalac, Laktulos – dosering oral lösning 15-30 ml/dag (660-670 mg/ml) alt oralt pulver 10-20 g/dag.
  - Laktitol (Importal Ex-Lax) – dosering 10-20 g/dag.
   
• Mjukgörande medel kan ibland hjälpa vid lÃ¥ngdragna förstoppningsbesvär sÃ¥som flytande Paraffin (Paraffin, Paraffinemulsion) - dosering 15-45 ml/dag.
   
• Salinskt aktiva medel hjälper mÃ¥nga, men ibland tolereras dessa preparat dÃ¥ligt p g a illamÃ¥ende och andra mag-tarmrelaterade biverkningar.
  - Polyetylenglykol (=Makrogol) (Forlax, Omnilax) – 1 dospåse (10g) x 1-2
  - Polyetylenglykol, kombinationer, (Lacrofarm, Laxido, Laximyl, Movicol, Moxalole, Omnicol, Laxiriva) – 1 dospåse (13,1 g) x 1-3.
   
• Tarmirriterande medel – används med viss restriktivitet. Sannolikt föreligger ingen skadande effekt pÃ¥ enteriska nervsystemet, vilket tidigare hävdats.
  - Bisakodyl (Dulcolax, Toilax) 1-2 T. 5 mg.
  - Sennaglykosider (Pursennid Ex-Lax) 1-4 T. på kvällen
  - Natriumpikosulfat - orala droppar (Laxoberal, Cilaxoral) (7,5 mg/ml) 5-20 droppar till natten; kapsel (Laxoberal 2,5 mg) 1-4 kapslar till natten.
   
• Klysma föredras av vissa patienter (framförallt de med inslag av bäckenbottendysfunktion), men utgör inte nÃ¥got förstahandsalternetiv vid obstipation.
  - Bisakodyl (Toilax)
  - Sorbitol (Resulax)
  - Diverse kombinationspreparat (Klyx, Microlax)
   
• Vid förstoppning som inte svarar pÃ¥ gängse laxantia, kan prukaloprid (Resolor) 1-2 mg 1 x 1 prövas (den lägre dosen avsedd för individer > 65 Ã¥r).
   
• Vid svÃ¥r IBS med förstoppning kan linaklotid (Constella) 290 µg, 1 x 1 ges – minskar smärta och förbättrar tarmtömning.
   
• Vid svÃ¥r opioidinducerad förstoppning, som ej svarar pÃ¥ gängse laxantiabehandling, kan ett pegylerat derivat av my-opioidreceptorantagonisten naloxon, naloxegol (Moventig) användas, (12,5-)25mg, 1x1. Ett alternativ är den perifera opioidantagonisten - metylnaltrexonbromid (Relistor), men detta preparat finns endast i injektionsform (rekommenderad dos 8-12 mg s.c. som engÃ¥ngsdos varannan dag under begränsad tid).

Övriga behandlingsformer
 

• Vid bäckenbottendysfunktion är inte sällan s k biofeedback träning effektiv. Tyvärr finns inte denna behandlingsform pÃ¥ alla platser.
   
• Kirurgisk behandling – kolektomi med ileorektal anastomos – kan komma ifrÃ¥ga hos en liten selekterad grupp av patienter med renodlad svÃ¥r förstoppningsbild (CAVE IBS-symtom!) av typen 'slow-transit förstoppning' som inte svarat pÃ¥ intensiv laxantiabehandling.
   
• Det är viktigt att poängtera att det är symtomet förstoppning man behandlar, medan andra symtom sÃ¥som smärta, buksvullnad m m inte sällan kvarstÃ¥r efter behandlingen. I utvalda fall är dock resultaten mycket goda.
   
• Beakta och behandla psykologiska symtom, som inte sällan kan komplicera en förstoppningsproblematik.
  
  
  

ICD-10

Irritabel tarm utan diarré K58.9
Obstipation K59.0

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
K58 Irritabel tarm
K59 Andra funktionsrubbningar i tarmen

Referenser
 

Lacy BE, Mearin F, Chang L, Chey WD, Lembo AJ, Simrén M, Spiller R. Bowel Disorders. Gastroenterology 2016; 150:1393-1407. Länk

Chronic constipation. Camilleri M, Ford AC, Mawe GM, Dinning PG, Rao SS, Chey WD, Simrén M, Lembo A, Young-Fadok TM, Chang L. Nat Rev Dis Primers. 2017 Dec 14;3:17095. doi: 10.1038/nrdp.2017.95. Review. Länk