Celiaki, hos vuxna

BAKGRUND

Celiaki (Glutenintolerans eller Gluteninducerad enteropati) är en autoimmun sjukdom, där reaktion mot enzymet transglutaminas (tTG) utlöses av gluten i vete och motsvarande prolaminer i råg och korn, med klinisk reslutat inflammation i tunntarmsslemhinna.

Celiaki
 

• Är livslång, behandlingsbar, dock botas aldrig
   
• Inträffar hos genetiskt predisponerade personer
   
• Har en prevalens kring 1 % i hela västvärlden och har ökat hos ungdomar till 3 % i Sverige (högst inom Europa tillsammans med Finland), varav 2/3 är odiagnostiserade. Bland nära släktningar är det ännu vanligare (2-15 %).
   
• Kan debutera i spädåldern men kan vara latent och bryta ut när som helst i livet

Typisk tarmskada

• Är vilusatrofi med krypthyperplasi och ökat antal intraepiteliala lymfocyter
   
• Lokaliseras omedelbart distalt om pylorus (bulbus duodeni) och kan ha en utbredning proximalt i tunntarmen, kontinuerligt eller fläckvis

En gluteninducerad hudsjukdom som betraktas närmast som hudmanifestation av celiaki är dermatitis herpetiformis.

Celiaki anträffas med ökad frekvens hos personer med Downs- och Turners syndrom, samt vid andra autoimmuna sjukdomar som diabetes typ 1, tyreoideasjukdom, leversjukdom, Sjögrens syndrom, Addisons sjukdom och mikroskopisk kolit.

Obehandlad celiaki ökar risk för komplikationer som järn-, vitamin- och spårmetallbrist, depression och leverpåverkan (från endast ökning av leverenzymer till grav leversvikt). Risk för cancer är högre, särskild för T-cellslymfom och andra non-Hodgkin lymfom.
 

SYMTOM

Celiaki som manifesteras i vuxnen ålder har inte de klassiska celiakisymtomen såsom diarré-kräkningar, malabsorption och buksmärtor, som anträffas vanligare hos barn. Vuxna patienter med odiagnostiserad celiaki söker vård vanligast på grund av kronisk trötthet.

Celiaki upptäcks oftast i samband med utredning av andra sjukdomar som kommer högre upp i differentialdiagnostiska turen.


Gastrointestinala symtom
 

• Diarré
• Buksmärta
• Uppblåsthet
• Kronisk svårbehandlad förstoppning
• Illamående/kräkningar

Extraintestinala symtom
 

• Kronisk trötthet
  
  
• Dermatitis herpetiformis eller "hudceliaki" (intensivt kliande, papulovesikulära blåsor, vanligtvis fördelade  symmetriskt på extensorytor (skinka, nacke, hårbotten, armbåge, knä, rygg, ljumske eller ansikte)
  
  
• Viktnedgång
  
  
• Anemi (normo- eller mikrocytär med leuko-trombocytopeni, ibland utan tarmsymtom)
  
  
• Järn-, folsyre-, B12-, kalcium- och zinkbrist
  
  
• Osteoporos och återkommande frakturer
  
  
• Emaljdefekter på tänder
  
  
• Polyneuropati
  
  
• Depression och humörsvängningar
  
  
• Menstruationsrubbningar
  
  
• Artralgier
  
  
• Ofrivillig barnlöshet
  
  
• Leverpåverkan (avvikande leverenzymer eller leversvikt)

DIFFERENTIALDIAGNOSER

• Funktionell tarmrubbning (IBS)
• Laktosintolerans
• Pankreasinsufficiens
• Mikroskopisk kolit
• Dyspepsi
• Inflammatorisk eller infektiös tarmsjukdom

UTREDNING
 

Det är fel att starta kostbehandling ”på försök” innan utredning slutförs.

Diagnosen celiaki hos vuxna baseras på en kombination av kliniska tecken, serologiska prover, duodenalbiopsi och i vissa fall genetiska prover.


Lab

Provtagning: 

• IgA-anti-tTG (transglutaminasantikroppar) i serum tillsammans med total-IgA
  
  
• Blodstatus, järnstatus, leverstatus, homocystein, kalcium, zink, glukos, TSH
  
  
• Laktas genotyping med PCR-LCT på DNA för att utesluta primär laktosintolerans
  
  
• Allmän fecesodling, clostridiumtoxin och feces-kalprotektin vid diarré
  
  
• HLA DQ2 och HLA DQ8 (i vissa fall)

Första steg, inom primärvård

Vid klinisk misstanke om celiaki eller riskgrupp, provtagning med IgA-anti-tTG och screening för IgA brist. Vid positiv utredning, bör remiss till enhet med särskild intresse för celiaki skickas.

Om negativa prov, men risk för falskt negativt resultat så som t ex selektiv IgA-brist, glutenfri eller delvis glutenfrikost vid provtagning, immunosupressiv behandling bör HLA-typning genomföras.

Om patienten är bärare av HLA DQ2 eller DQ8 och glutenfrikost har påbörjats utan adekvat utredning innan (IgA-anti-tTG kan ha normaliserats), bör glutenhaltig kost återupptas och därefter får ny analys genomföras (4 veckor efter provokation).

Hos en person som äter gluteninnehållande diet talar normala nivåer av antikroppar starkt emot celiaki och ingen vidare utredning behöver göras om det inte föreligger särskilda indikationer.

En patient med selektiv IgA-brist och misstanke om celiaki bör genomgå tunntarmsbiopsi på vidare indikationer, även när serologiska celiakimarkörer är negativa.


Andra steg, inom gastroenterologisk enhet

Celiakidiagnos får säkerställas med eller utan duodenalbiopsi.

1. Tunntarmsbiopsi - typiska förändringar i slemhinnan av Marsh typ 2-3 bekräftar diagnosen. Om Marsh 0-1 kallas tillståndet potentiell celiaki och har stor risk att utvecklas till celiaki senare (bör följas upp).
   
   
2. Förhöjt IgA-anti-tTG (> x10 normalgränsen) - om fortfarande förhöjt (> x10) vid omprov, då säkerställs celiakidiagnos utan biopsi. Om förhöjt men < x10 vid omprov, då bör utredning gå vidare med duodenalbiopsi.

BEHANDLING

Celiaki behandlas med en strikt glutenfri kost livet ut.

Glutenfri innebär kost som inte innehåller proteiner från vete, råg och korn. Däremot får havre som inte blivit kontaminerat med vete, märkt glutenfri inkluderas. Vid nyupptäckt celiaki kan tillskott på järn, folat och B12 vara motiverat samt laktosfri kost vid samtidig laktosintolerans.

En del ersättningsprodukter innehåller mer fett och socker samt mindre kostfiber, varför vilken typ av glutenfri kost man äter kan spela roll för kardiovaskulär risk på lång sikt.

Kontakt med dietist är alltid motiverat när diagnosen är fastställd.

Glutenfri kost medför extra omkostnader för patienter och vilket stöd som ges varierar i olika regioner. Livet underlättas av patientföreningen Svenska Celiakiförbundet som erbjuder stöd.

REMISS 

• Gastroenterologisk enhet - när första steget i utredningen är klart inom primärvården.
  
  
• Dietist - inom 2-3 veckor för kostrekommendationer, när diagnosen celiaki är fastställd.

UPPFÖLJNING
  

Translutaminasantikroppar normaliseras inom 1-2 år hos de flesta patienter som håller kostrekommendationer.

• Återbesök 6-12 månader efter diagnos på gastroenterologisk enhet (ställningstagande till behov av uppföljning med duodenalbiopsi). Kontrollprovtagning IgA-anti-tTG inom 3-6 månader är motiverat. Hos patienter > 50 år är läkning av tunntarmslemhinnan långsammare så ny biopsi inom < 1 år är inte rekommenderat.
  
  
• Därefter, uppföljning via primärvård varje till vartannat år. Tillgång till dietist bör finnas. Provtagning med IgA-anti-tTG endast vid symtom.

PROGNOS

Bra behandlad celiaki har en god prognos, fast 20 % av patienter har ihållande eller återkommande symtom trots strikt glutenfri kost.

Orsaker till den kan vara:

• Felaktig initial diagnos (glutenöverkänslighet utan celiaki eller seronegativ villusatrofi)
  
  
• Oavsiktlig exponering för gluten
  
  
• Andra sjukdomar (IBS, bakteriell överväxt i tunntarmen, laktosintolerans, exokrin pankreasinsufficiens, mikroskopisk kolit)
  
  
• Refraktär celiaki

Refraktär celiaki är associerad med ökad dödlighet och kan leda till enteropati-associerat T-cellslymfom. Hos dessa patienter är duodenalbiopsi motiverat. Bedömning för avvikande intraepitelial T-cellspopulation med immunhistokemi, flödescytometri och PCR för detektion av T-cellreceptor γ gen (TCRγ) bör genomföras.

En poängskala som innehåller ålder, serumalbumin och förekomst av avvikande T-cellspopulation intraepitelialt beräknar 5-års överlevnad hos patienter med refraktär celiaki.

ICD-10

Celiaki K90.0

 

Referenser
 

Svenska riktlinjer för celiaki hos vuxna, www.svenskgastroenterologi.se

Svenska Celiakiförbundet Länk

Ludvigsson JF, Leffler DA, Bai JC, et al. The Oslo definitions for coeliac disease and related terms. Gut. 2013 Jan;62(1):43-52. Länk

Maki M, Mustalathi K, Kokkonen J, et al. Prevalence of Celiac disease among children in Finland. N Engl J Med 2003. 348(25):2517-2524. Länk

Ivarsson A, Myléus A, Norström, et al. Prevalence of childhood celiac disease and changes in infant feeding. Pediatrics 2013, 131(3):e687-694. Länk

Webb C, Halvarsson B, Norstrom F, et al. Accuracy in Celiac Disease Diagnostics by Controlling the Small-bowel Biopsy Process. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition 2011, 52(5):549-553. Länk

Mooney PD, Kurien M, Evans KE, et al. Clinical and Immunologic Features of Ultra-Short Celiac Disease. Gastroenterology 2016. 150(5):1125-1134. Länk

Marsh MN. Grains of truth:evolutionary changes in small intestinal mucosa in response to environmental antigen challenge. Gut 1990. 31(1):111-114. Länk

Rubio-Tapia A, Murray JA. Liver involvement in Celiac Disease. Minerva Med. 2008 Dec; 99(6):595-604. Länk

Lebwohl B, Sanders DS, Green PHR. Coeliac disease. Lancet. 2018 Jan 6;391(10115):70-81. Epub 2017 Jul 28. Länk

Leffler DA, Dennis M, Hyett B, et al. Etiologies and predictors of diagnosis in nonresponsive celiac disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5:445-50. Länk

Leonard MM, Weir DC, DeGroote M, et al. Value of IgA tTG in predicting mucosal recovery in children with celiac disease on a gluten-free diet. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2017; 64:286-91. Länk

Rubio-Tapia A, Malamut G, Verbeek WH, et al. Creation of a model to predict survival in patients with refractory coeliac disease using a multinational registry. Aliment Pharmacol ther 2016; 44:704-14. Länk