BAKGRUND
Celiaki (Glutenintolerans eller Gluteninducerad enteropati) är en autoimmun sjukdom, där reaktion mot enzymet transglutaminas (tTG) utlöses av gluten i vete och motsvarande prolaminer i råg och korn, vilket kliniskt resluterar i en inflammation i tunntarmsslemhinna, som i sin tur leder till villusatrofi. Inflammation och slemhinneatrofi kan leda till gastrointestinala symtom samt bristtillstånd på grund av malabsorption.
Celiaki
- Är livslång, behandlingsbar, dock botas aldrig
- Inträffar hos genetiskt predisponerade personer
- Har en prevalens kring 1 % i hela västvärlden och har ökat hos ungdomar till 3 % i Sverige (högst inom Europa tillsammans med Finland), varav 2/3 är odiagnostiserade. Bland nära släktningar är det ännu vanligare (2-15 %).
- Kan debutera i spädåldern men kan vara latent och bryta ut när som helst i livet
Typisk tarmskada
- Är villusatrofi med krypthyperplasi och ökat antal intraepiteliala lymfocyter
- Lokaliseras omedelbart distalt om pylorus (bulbus duodeni) och kan ha en utbredning proximalt i tunntarmen, kontinuerligt eller fläckvis
En gluteninducerad hudsjukdom som betraktas närmast som hudmanifestation av celiaki är dermatitis herpetiformis.
Celiaki anträffas med ökad frekvens hos personer med Downs- och Turners syndrom, samt vid andra autoimmuna sjukdomar som diabetes typ 1, tyreoideasjukdom, leversjukdom, Sjögrens syndrom, Addisons sjukdom och mikroskopisk kolit.
Obehandlad celiaki ökar risk för komplikationer som järn-, vitamin- och spårmetallbrist, depression och leverpåverkan (från endast ökning av leverenzymer till grav leversvikt). Risk för cancer är högre, särskild för T-cellslymfom och andra non-Hodgkin lymfom.
SYMTOM
Celiaki som manifesteras i vuxnen ålder har inte de klassiska celiakisymtomen såsom diarré-kräkningar, malabsorption och buksmärtor, som anträffas vanligare hos barn. Vuxna patienter med odiagnostiserad celiaki söker vård vanligast på grund av kronisk trötthet.
Celiaki upptäcks oftast i samband med utredning av andra sjukdomar som kommer högre upp i differentialdiagnostiska turen.
Gastrointestinala symtom
- Diarré
- Buksmärta
- Uppblåsthet
- Kronisk svårbehandlad förstoppning
- Illamående/kräkningar
Extraintestinala symtom
- Kronisk trötthet
- Dermatitis herpetiformis eller "hudceliaki" (intensivt kliande, papulovesikulära blåsor, vanligtvis fördelade symmetriskt på extensorytor (skinka, nacke, hårbotten, armbåge, knä, rygg, ljumske eller ansikte)
- Viktnedgång
- Anemi (normo- eller mikrocytär med leuko-trombocytopeni, ibland utan tarmsymtom)
- Järn-, folsyre-, B12-, kalcium- och zinkbrist
- Osteoporos och återkommande frakturer
- Emaljdefekter på tänder
- Polyneuropati
- Depression och humörsvängningar
- Menstruationsrubbningar
- Artralgier
- Ofrivillig barnlöshet
- Leverpåverkan (avvikande leverenzymer eller leversvikt)
DIFFERENTIALDIAGNOSER
- Funktionell tarmrubbning (IBS)
- Laktosintolerans
- Pankreasinsufficiens
- Mikroskopisk kolit
- Dyspepsi
- Inflammatorisk eller infektiös tarmsjukdom
UTREDNING
Det är fel att starta kostbehandling ”på försök” innan utredning slutförs.
Diagnosen celiaki hos vuxna baseras på en kombination av kliniska tecken, serologiska prover, duodenalbiopsi och i vissa fall genetiska prover.
Lab
Provtagning:
- IgA-anti-tTG (transglutaminasantikroppar) i serum tillsammans med total-IgA
- Blodstatus, järnstatus, leverstatus, homocystein, kalcium, zink, glukos, TSH
- Laktas genotyping med PCR-LCT på DNA för att utesluta primär laktosintolerans
- Allmän fecesodling, clostridiumtoxin och feces-kalprotektin vid diarré
- HLA DQ2 och HLA DQ8 (i vissa fall)
Första steg, inom primärvård
Vid klinisk misstanke om celiaki eller riskgrupp, provtagning med IgA-anti-tTG och screening för IgA brist. Vid positiv utredning, bör remiss skickas till gastroenterologisk enhet.
Om negativa prov, men risk för falskt negativt resultat så som t ex selektiv IgA-brist, glutenfri eller delvis glutenfrikost vid provtagning, immunosupressiv behandling bör HLA-typning genomföras.
Om patienten är bärare av HLA DQ2 eller DQ8 och glutenfrikost har påbörjats utan adekvat utredning innan (IgA-anti-tTG kan ha normaliserats), bör glutenhaltig kost återupptas och därefter får ny analys genomföras (4 veckor efter provokation).
Hos en person som äter gluteninnehållande diet talar normala nivåer av antikroppar starkt emot celiaki och ingen vidare utredning behöver göras om det inte föreligger särskilda indikationer.
En patient med selektiv IgA-brist och misstanke om celiaki bör genomgå tunntarmsbiopsi på vidare indikationer, även när serologiska celiakimarkörer är negativa.
Andra steg, inom gastroenterologisk enhet
Celiakidiagnos får säkerställas med eller utan duodenalbiopsi.
- Tunntarmsbiopsi - histopatologiskt indelas graden av enteropati enligt Marsh, eftersom det har blivit alltmer tydligt att tarmskadan vid celiaki inte alltid behöver vara en fullt utvecklad krypthyperplastisk subtotal/total villusatrofi. Marsh 1 betyder endast närvaro av intraepitelial lymfocytos, Marsh 2 närvaro av krypthyperplasi och Marsh 3 betyder partiell/subtotal eller total villusatrofi (Marsh 3a, 3b, 3c).
Typiska förändringar i slemhinnan av Marsh typ 2-3 bekräftar diagnosen. Om Marsh 0-1 kallas tillståndet potentiell celiaki och har stor risk att utvecklas till celiaki senare (bör följas upp), då transglutaminasantikroppar kan vara förhöjda redan innan de morfologiska tarmslemhinneförändringarna kan påvisas.
- Förhöjt IgA-anti-tTG (> x10 normalgränsen) - om fortfarande förhöjt (> x10) vid omprov, då säkerställs celiakidiagnos utan biopsi. Om förhöjt men < x10 vid omprov, då bör utredning gå vidare med duodenalbiopsi.
BEHANDLING
Celiaki behandlas med en strikt glutenfri kost livet ut.
Glutenfri innebär kost som inte innehåller proteiner från vete, råg och korn. Däremot får havre som inte blivit kontaminerat med vete, märkt glutenfri inkluderas. Vid nyupptäckt celiaki kan tillskott på järn, folat och B12 vara motiverat samt laktosfri kost vid samtidig laktosintolerans.
En del ersättningsprodukter innehåller mer fett och socker samt mindre kostfiber, varför vilken typ av glutenfri kost man äter kan spela roll för kardiovaskulär risk på lång sikt.
Kontakt med dietist är alltid motiverat när diagnosen är fastställd.
Glutenfri kost medför extra omkostnader för patienter och vilket stöd som ges varierar i olika regioner. Livet underlättas av patientföreningen Svenska Celiakiförbundet som erbjuder stöd.
REMISS
- Gastroenterologisk enhet - när första steget i utredningen är klart inom primärvården.
- Dietist - för kostrekommendationer när diagnosen celiaki är fastställd.
UPPFÖLJNING
Translutaminasantikroppar normaliseras inom 1-2 år hos de flesta patienter som håller kostrekommendationer.
- Återbesök 6-12 månader efter diagnos på gastroenterologisk enhet (ställningstagande till behov av uppföljning med duodenalbiopsi). Kontrollprovtagning IgA-anti-tTG inom 3-6 månader är motiverat. Hos patienter > 50 år är läkning av tunntarmslemhinnan långsammare så ny biopsi inom < 1 år är inte rekommenderat.
- Därefter, uppföljning via primärvård endast vid behov. Det viktigaste är att patienten är medveten om sin sjukdom och att följa glutenfri kost resten av livet. Tillgång till dietist bör finnas. Provtagning med IgA-anti-tTG, anamnes på glutenfri följsamhet och provtagning för att utesluta eventuella brister endast vid symtom.
PROGNOS
Bra behandlad celiaki har en god prognos, fast 20 % av patienter har ihållande eller återkommande symtom trots strikt glutenfri kost.
Orsaker till den kan vara:
- Felaktig initial diagnos (glutenöverkänslighet utan celiaki eller seronegativ villusatrofi)
- Oavsiktlig exponering för gluten
- Andra sjukdomar (IBS, bakteriell överväxt i tunntarmen, laktosintolerans, exokrin pankreasinsufficiens, mikroskopisk kolit)
- Refraktär celiaki
Refraktär celiaki är associerad med ökad dödlighet och kan leda till enteropati-associerat T-cellslymfom. Hos dessa patienter är duodenalbiopsi motiverat. Bedömning för avvikande intraepitelial T-cellspopulation med immunhistokemi, flödescytometri och PCR för detektion av T-cellreceptor γ gen (TCRγ) bör genomföras.
En poängskala som innehåller ålder, serumalbumin och förekomst av avvikande T-cellspopulation intraepitelialt beräknar 5-års överlevnad hos patienter med refraktär celiaki.
FORSKNING
För närvarande är den enda tillgängliga behandlingen mot celiaki en strikt glutenfri diet. Trots patientens bästa ansträngning kan oavsiktligt intag av gluten leda till ofullständig läkning av tunntarmsslemhinnan. Framtida behandlingar med läkemedel är för närvarande under utveckling.
Larazotide är ett läkemedel som testats i fas III-studier och där resultat förväntas under 2022. Läkemedlet intas oralt och förhindrar glutennedbrytningsprodukt, gliadin, från att komma in i den systemiska cirkulationen genom komprometterade tight junctions mellan tarmceller som uppstår vid celiaki, och i sin tur sprider ett inflammatoriskt svar i tarmen.
ICD-10
Celiaki K90.0
Referenser
Svenska riktlinjer för celiaki hos vuxna, www.svenskgastroenterologi.se
Svenska Celiakiförbundet Länk
Ludvigsson JF, Leffler DA, Bai JC, et al. The Oslo definitions for coeliac disease and related terms. Gut. 2013 Jan;62(1):43-52. Länk
Maki M, Mustalathi K, Kokkonen J, et al. Prevalence of Celiac disease among children in Finland. N Engl J Med 2003. 348(25):2517-2524. Länk
Ivarsson A, Myléus A, Norström, et al. Prevalence of childhood celiac disease and changes in infant feeding. Pediatrics 2013, 131(3):e687-694. Länk
Webb C, Halvarsson B, Norstrom F, et al. Accuracy in Celiac Disease Diagnostics by Controlling the Small-bowel Biopsy Process. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition 2011, 52(5):549-553. Länk
Mooney PD, Kurien M, Evans KE, et al. Clinical and Immunologic Features of Ultra-Short Celiac Disease. Gastroenterology 2016. 150(5):1125-1134. Länk
Marsh MN. Grains of truth:evolutionary changes in small intestinal mucosa in response to environmental antigen challenge. Gut 1990. 31(1):111-114. Länk
Rubio-Tapia A, Murray JA. Liver involvement in Celiac Disease. Minerva Med. 2008 Dec; 99(6):595-604. Länk
Lebwohl B, Sanders DS, Green PHR. Coeliac disease. Lancet. 2018 Jan 6;391(10115):70-81. Epub 2017 Jul 28. Länk
Leffler DA, Dennis M, Hyett B, et al. Etiologies and predictors of diagnosis in nonresponsive celiac disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5:445-50. Länk
Leonard MM, Weir DC, DeGroote M, et al. Value of IgA tTG in predicting mucosal recovery in children with celiac disease on a gluten-free diet. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2017; 64:286-91. Länk
Rubio-Tapia A, Malamut G, Verbeek WH, et al. Creation of a model to predict survival in patients with refractory coeliac disease using a multinational registry. Aliment Pharmacol ther 2016; 44:704-14. Länk
