SIADH (syndrome of inappropriate secretion of ADH, inadekvat ökad ADH-sekretion)

BAKGRUND
 

1957 karakteriserades SIADH-syndromet av Bartter och Schwartz. Syndromet kan uppstå i samband med sjukdomar och vid olika farmakologiska behandlingar. SIADH innebär hyponatremi som beror på ett ökat totalvatten och minskad natriumkoncentration i kroppen. Trots låg serumosmolalitet, < 270 mOsm/kg, är antidiuretiskt hormon (ADH/vasopressin) detekterbart i plasma, vilket medför att urinen inte är maximalt utspädd. Trots ökad vattenmängd i kroppen fortsätter patienten att inta vätska.

De diagnostiska kriterierna för SIADH, efter det att primär hypotyreos och kortisolbrist uteslutits, är följande:
 

• Plasmaosmolalitet < 270 mOsm/kg
• U-osmolalitet > 100 mOsm/kg
• Patienten är kliniskt normovolem
• U-natrium > 30 mmol/L, hos patient med subjektivt normalt salt- och vattenintag
• P-vasopressin förhöjt i relation till P-osmolalitet

 

Orsaker
 

• CNS
  - Trauma
  - Infektioner
  - Kärlsjukdomar
  - Förhöjt tryck
  - Tumörer
   
• Farmaka
  - Serotoninåterupptagshämmare (SSRI)
  - Karbamazepin
  - Fentiazinderivat
  - Tricykliska antidepressiva
  - Klorpropamid
  - Klofibrat
  - Vinkristin
  - Oxytocin
  - Överskott av exogent desmopressin, (Minirin)
   
• Malignitet
  - Cancer i lunga, bronker
  - Cancer i mag-tarmkanalen
  - Urinvägar, prostata
  - Endometrium, tymus
  - Lymfom, sarkom
   
• Övrigt
  - Intermittent porfyri
  - Lunginfektioner
  - Smärta, illamående
  - Grav primär hypothyreos (högt TSH, lågt T3)

SYMTOM

Symtom vid hyponatremi oavsett orsak
 

• Smygande apati
• Trötthet, aptitlöshet
• Balansrubbning, fall
• IllamÃ¥ende, kräkningar
• Dysartri
• Medvetandegrumlingar
• Huvudvärk, delirium
• Muskelkramper med hyporeflexi
• Epileptiforma kramper
• Cheyne-Stokes-andning
• Hypotermi, koma

Symtom vid SIADH
 

Hyponatremi ger regelmässigt symtom när koncentrationerna sjunker under 115 mmol/L. Ju långsammare hyponatremin utvecklats, desto lägre natriumkoncentrationer tål patienten.

SIADH kännetecknas av att vattenresorptionen fortsätter, trots att lätt ökad blodvolym föreligger. Hyponatremitillståndet medför inte att tubuli hämmar sin reabsorption av vatten. Kroppen prioriterar normalisering av blodvolym framför natriumkoncentration. Vid bedömning av ADH i plasma måste därför patientens blodvolym, blodtryck såväl som S-osmolalitet beaktas. Det råder icke genomgående linjära samband dem emellan.

SIADH diagnostiseras sålunda inte via bestämning av vasopressin/ADH, utan är en sannolikhetsdiagnos med flera möjliga orsaker hos en väl hydrerad till lätt plasmavolymsökad patient.

Patienten saknar ödem, men företer hyponatremi, låg S-osmolalitet, och i förhållande till dessa inadekvat förhöjd U-osmolalitet (> 100 mosmol/l) och U-natrium (> 30 mmol/l).


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER

Andra orsaker till hyponatremi än SIADH
 

• Överdosering med desmopressin (Minirin, vasopressinanalog)
• NatriumbristtillstÃ¥nd

Renala förluster av natrium
 

• Diuretikabehandling
• Osmotisk diures (hyperglykemi vid diabetes mellitus, eller vid behandling med lipid- aminosyraemulsioner, mannitol)
• Tubulära njurskador, renal tubulär acidos
• Osmotisk diures vid svÃ¥ra svälttillstÃ¥nd
• Cerebral salt-wasting
• Glukokortikoidbrist

Extrarenala förluster av natrium
 

• Brännskador
• Peritonit
• Pankreatit
• Kräknings- och diarrésjukdom
• Excessiv självvald natriumkarens
• Ileus
• Uttalad fysisk ansträngning med samtidigt överdrivet vätskeintag, till exempel hos maratonlöpare

Normovolem hyponatremi
 

• Tiazider
• Mineralkortikoidbrist
• Mb Addison
• Binjurebarksvikt beroende pÃ¥ hypofyssjukdom
• Hypothyreos
• Ölmissbruk samtidigt med dÃ¥ligt födointag
• Excessiv självvald natriumkarens

Ökat vattenintag
 

• Iatrogen i.v. övervätskning med natriumfattiga lösningar
• Natriumfattiga spolvätskor
• Primär/psykogen polydipsi (ökat vätskeintag)

Ödemtillstånd
 

• Hjärtsvikt
• Njursvikt
• Nefrotiskt syndrom
• Leversvikt

BEHANDLING och PROGNOS
 

Lindriga fall utan neurologiska symtom

• Initialt vätskerestriktion till 1 l/dygn.
• Om inte detta är tillräckligt ges furosemid, 40-60 mg i.v. var 4:e timme.
• Na-förlusterna genom diuretikabehandling bör kompenseras genom att patienten äter extrasaltad mat eller, om detta inte gÃ¥r, infusion av fysiologisk NaCl.

Långsamt utvecklat hypoosmolärt hyponatremittillstånd, > 36 timmar

• LÃ¥ngsam korrektion av serumnatrium, < 0,5 mmol/l/tim via isoton eller 3%-ig hyperton NaCl-lösning upp till 120-125 mmol/l.

Akut hyponatremi, utvecklad inom 24-36 timmar
(vanligen iatrogen genom tillförsel av Na-fattiga lösningar eller vattenintoxikation genom för stor minirintillförsel)

• Serumnatrium korrigeras med 3%-ig hyperton NaCl-lösning, 1-2 mmol/l/tim, till moderat hyponatremi.

Behandling med Tolvaptan (Samsca)

Tolvaptan är en oralt verksam selektiv vasopressin-V2-receptorblockerare, som ger ökad diures av fritt vatten. Hyponatremin hävs snabbare med Tolvaptan än med vätskerestriktion. Biverkningarna är muntorrhet, törst och pollakisuri. Tolvaptan sätts in redan då patienten är på sjukhus för rätt dosering. Därefter kan patienten kontrolleras och behandlas polikliniskt.


Risker
 

Normalisering av serumnatrium via NaCl-infusioner på kortare tid än 48 timmar och/eller en natriumkoncentrationsökning till > 125 mmol/l under de första 48 timmarna, anses medföra ökade risker för neurologiska sequele.

Alltför snabb natriumkorrektion vid kronisk såväl som akut hyponatremi kan medföra hjärncellsskrumpning och central pontin myelinolys.

Alltför långsam korrektion vid den iatrogena, akuta hyponatremin kan medföra hjärnödem och lillhjärnsherniering.

 

Prognos
 

Prognosen är helt avhängig orsaken till SIADH.


 

ICD-10

Abnorm sekretion av antidiuretiskt hormon E22.2