Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Prolaktinom

FÖRFATTARE

Med dr, överläkare Katarina Berinder, ME Endokrinologi/Karolinska Universitetssjukhuset Solna

GRANSKARE

Docent Stig Attvall, Diabetescentrum/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

UPPDATERAD

2021-06-25

SPECIALITET
INFORMATION
INNEHÅLL

BAKGRUND

 

Prolaktinproducerande tumörer i hypofysen (prolaktinom) är den vanligaste hormonproducerande hypofystumören. Majoriteten av prolaktinomen uppkommer sporadiskt och är i stort sett alltid benigna. Prolaktinom drabbar framför allt kvinnor i fertil ålder men är hos bägge könen en viktig orsak till hypogonadism och infertilitet. Prolaktin skall alltid kontrolleras hos kvinnor som söker för menstruationsrubbningar och hos män med testosteronbrist (sekundär hypogonadism).

 

Incidensen av prolaktinom i en svensk studie var 1,6 per 100 000 personår och i en liknande studie från Finland 2,2 per 100 000. Incidensen är störst hos kvinnor mellan 20 och 40 års ålder, efter menopaus är incidensen lika mellan könen. Majoriteten av kvinnorna har mikroprolaktinom (tumörstorlek < 10 mm) men hos män är det vanligare med större tumörer (makroprolaktinom, ≥ 10 mm).

 

 

 

SYMTOM OCH KLINISKA FYND

 

Förhöjt prolaktin påverkar hypothalamus vilket i sin tur leder till en minskad frisättning av gonadotropiner från hypofysen och därmed sänkta nivåer av könshormon, så kallad sekundär hypogonadism. Symtom på gonadsvikt är mycket vanligt hos patienter med hyperprolaktinemi och ofta det som leder fram till diagnos.

 

  • Hypogonadism
    • Hos premenopausla kvinnor: oregelbunden menstruation, primär eller sekundär amenorré. Infertilitet
    • Hos män: nedsatt sexuell lust och potens, minskad sekundär behåring, minskad muskelmassa och muskelstyrka samt gynekomasti
  • Galaktorré
    Spontan eller provocerbar
  • Osteopeni/osteoporos
    Kan ses hos bägge könen på grund av låga könshormonnivåer
  • Synpåverkan, hypofysinsufficiens, huvudvärk
    Vid stora prolaktinom kan tumören påverka synnervskorsningen och/eller opticusnerver vilket kan leda till synfältspåverkan och nedsatt synskärpa. Brister på hypofyshormon kan uppkomma och ge symtom beroende vilket hormon som är drabbat. Huvudvärk kan förekomma hos patienter med stora tumörer men är i annat fall inte typiskt för patienter med prolaktinom.

 

 

DIFFERENTIALDIAGNOSER

 

De prolaktinproducerande cellerna skiljer sig från de övriga hormonproducerande cellerna i hypofysens framlob genom att de står under en tonisk hämning av dopamin från hypothalamus. Detta innebär att faktorer som interfererar med dopaminhämningen såsom läkemedel eller olika sjukdomsprocesser kan leda till förhöjt prolaktin.

 

 

Orsaker till förhöjt prolaktin

 

  • Fysiologiskt
    Amning. Stimulering av bröstvårtan. Stress. Kraftig fysisk aktivitet. Ökad frisättning under sömn
  •  
  • Läkemedel
    Exempelvis dopaminantagonister (t ex haloperidol, paliperidon, risperidon), fentiaziner, antidepressiva (t ex klomipramin, amitryptilin, vissa SSRI), metoklopramid, verapamil, opioider, östrogener

 

  • Prolaktinom

 

  • Kombinerade hormonproducerande tumörer
    Vanligast är en samproduktion av tillväxthormon (GH) och prolaktin

 

  • Stora tumörer i hypofysen
    Dessa kan ge en prolaktinstegring genom påverkan på hypofysstjälken och därmed minskad dopaminhämning

 

  • Andra tumörer och inflammatoriska processer i hypothalamus och hypofysområdet
    Kraniofaryngeom, meningeom, germinom, metastaser, sarkoidos, tuberkulos, Langerhans cell-histiocytos, hypofysit

 

  • Primär hypothyreos
    Genom att TRH stimulerar prolaktinfrisättningen

 

  • Grav njursvikt eller levercirrhos

 

  • Polycystiskt ovriesyndrom (PCOS)

 

  • Idiopatisk
    Förhöjt prolaktin utan synlig tumör i hypofysen och där sekundära orsaker till hyperprolaktinemin är uteslutna benämns ofta idiopatisk hyperprolaktinemi. Detta kan representera ett prolaktinom som är så litet att det inte syns på MRT eller möjligen stå för en rubbning i dopaminhämningen.

 

 

UTREDNING

 

Labb

 

  • Prolaktin
    • Hyperprolaktinemi föreligger när prolaktin överstiger referensområdet för den aktuella laboratoriemetoden.
    • Kontrolleras om möjligt i ett ostressat tillstånd. Vid ett lätt förhöjt prolaktin rekommenderas ett nytt prov, gärna efter minst tre timmars vakenhet för att undvika den nattliga stegringen av prolaktin.
    • Makroprolaktinemi bör uteslutas vid förhöjt prolaktin utan kliniska symtom genom att kontrollera ett lågmolekylärt prolaktin i serum. Vid makroprolaktinemi ses förhöjt prolaktin på grund av komplex av prolaktin och immunoglobulin vilket inte anses ha någon biologisk aktivitet.
  • Kontroll av LH, FSH, östradiol (kvinnor), testosteron och SHBG (män). Tyreoideaprover. Kreatinin. Övriga hypofyshormonprover bör kontrolleras vid konstaterad hypofystumör.

 

 

Bilddiagnostik

 

  • MRT hypofys
  • DT hypofys vid kontraindikation till MRT.

 

 

Övriga undersökningar

 

  • Visus och synfältsundersökning utförs vid chiasmanära prolaktinom.

 

 

 

BEHANDLING

 

Medicinsk behandling

 

Dopaminagonistbehandling är förstahandsval till patienter med prolaktinom oavsett prolaktinnivå, tumörstorlek eller om det föreligger synpåverkan. Dessa preparat normaliserar prolaktin och minskar tumörstorlek hos majoriteten av patienterna. I Sverige finns tre dopaminagonister för behandling av hyperprolaktinemi bromokriptin, kabergolin och kinagolid. Kabergolin har i studier visat sig vara den mest effektiva i att normalisera prolaktin och minska tumörens storlek samt har även färre biverkningar vilket gör att Kabergolin vanligen är ett förstahandsval till patienter med makroprolaktinom. Men alla tre preparat har god effekt och vid otillräckligt svar eller biverkningar på det ena preparatet kan det löna sig att byta mellan dem.

 

Det är viktigt att informera kvinnor i fertil ålder om att ovulation och därmed fertilitet snabbt kan normaliseras efter insatt behandling, och vid behov skall anti-konception rekommenderas.

 

Biverkningar av dopaminagonister är exempelvis illamående, nästäppa, yrsel, ortostatisk hypotension och förstoppning. I sällsynta fall ses en ökad risk för impulskontrollstörning eller försämring av psykisk sjukdom. För att minska risken för biverkningar insättes preparaten i låg dos, gärna till natten, med långsam doshöjning utifrån svar på prolaktinnivå.

 

 

Hjärtklaffar och kabergolin

 

Vid långtidsbehandling med kabergolin (ergot-deriverad dopaminagonist) till patienter med Parkinsons sjukdom har en ökad förekomst av hjärtklaffpåverkan setts. De doser av kabergolin som används till Parkinsonpatienter är dock betydligt högre än de normaldoser som ges till patienter med prolaktinom. Det är hittills inte visat en kliniskt signifikant ökad risk för hjärtklaffpåverkan hos prolaktinompatienter. Vid behandling med kabergolin kan ekokardiografi övervägas innan behandling påbörjas, samt är motiverad vid högre doser under längre tid eller om biljud auskulteras över hjärtat.

 

 

Övrig behandling

 

Hypofyskirurgi med transshpeniodal extirpation av hypofystumören övervägs vid intolerans eller utebliven effekt av dopaminagonistbehandling hos patienter med symptomgivande tumörer eller hos patienter med aggressivt växande prolaktinom. Ytterligare behandlingsalternativ är strålbehandling av hypofystumören.

 

 

 

REMISS

 

De första stegen i utredning av en patient med förhöjt prolaktin är en noga läkemedelsanamnes, utesluta fysiologiska orsaker såsom graviditet, amning, stress samt överväga sekundära orsaker till hyperprolaktinemin, såsom primär hypotyreos.

För vidare utredning av patienter med hyperprolaktinemi rekommenderas remiss till endokrinolog alternativt intresserad gynekolog.

 

 

 

GRAVIDITET OCH PROLAKTINOM

 

Majoriteten av fertila kvinnor med prolaktinom har efter insatt behandling god prognos att bli gravida om inga andra komplicerande faktorer föreligger.

 

Prolaktinom kan tillväxa under graviditet dels på grund av en stimulerande effekt av ökade östrogennivåer men även beroende på utsatt dopaminagonistbehandling. Risken för tumörtillväxt är låg för mikroprolaktinom (2–3 %) men betydligt högre för patienter med ett makroprolaktinom vid diagnos. Patienter med stora tumörer avråds från att bli gravida tills tumören svarat på medicinsk behandling och minskat i storlek. Bromokriptin är den dopaminagonist som funnits längst och det finns god dokumentation på att inducera graviditet utan några ökade risker för fostret. Kabergolin används dock allt mer då det är vältolererat och effektivt och det finns hittills inga indikationer på att det innebär någon riskökning.

 

Vid konstaterad graviditet utsätts vanligen dopaminagonisten. Undantag kan vara patienter med stora makroprolaktinom där man i vissa fall bibehåller behandlingen under hela graviditeten. Patienten bör följas med kliniska kontroller samt informeras om att höra av sig vid symtom på tumörtillväxt såsom huvudvärk eller subjektiv synpåverkan. Patienter med makroprolaktinom bör göra regelbundna synfältskontroller. Efter partus kan kvinnan amma. Efter avslutad amning kontrolleras prolaktin och ett beslut tas angående återinsättning av dopaminagonist samt en MRT sella för bedömning av tumörstorlek.

 

 

ICD

 

Hyperprolaktinemi E22.1

Benign tumör i hypofys D35.2

 

 

Referenser

 

Huang, W. and Molitch ME, Pituitary Tumors in Pregnancy. Endocrinology and metabolism clinics of North America, 2019. 48(3): p. 569-581. Länk

 

Melmed S, Casanueva F, Hoffman A, Kleinberg D, Montori V, Schlechte J, Wass J, Endocrine Society. Diagnosis and treatment of hyperprolactinemia: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab, 2011. 96(2): p. 273-88. Länk

 

Raappana A, Koivukangas J, Ebeling T, Pirila T. Incidence of pituitary adenomas in Northern Finland in 1992-2007. J Clin Endocrinol Metab 2010;95(9):4268-75. Länk

 

Tjörnstrand A, Gunnarsson K, Evert M, Holmberg E, Ragnarsson O, Rosen T, Filipsson Nyström H. The incidence rate of pituitary adenomas in western Sweden for the period 2001-2011. European Journal of Endocrinology. 2014;171(4):519-26. Länk

 

Werner S, Thorén M, Burman P, Ekholm S, Siesjö P, Cervin A, Lippitz B, Edén Engström B, Johansson G. Hypofysen, kap 3, Endokrinologi 3:e upplagan (Red Werner S), sid 43-98. Liber AB, Stockholm, 2015.

 

 

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev