Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Osteoporos, sekundär

FÖRFATTARE

Professor, överläkare Kerstin Landin-Wilhelmsen, Institutionen för Medicin, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, Göteborg/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

GRANSKARE

Docent Stig Attvall, Diabetescentrum/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

UPPDATERAD

2021-01-11

SPECIALITET
INFORMATION

Patientbroschyr Kära sköra ben
INNEHÅLL

BAKGRUND

 

Sekundär osteoporos beror på bakomliggande sjukdom och/eller läkemedel, d v s andra faktorer än ålder och postmenopausal orsak. Vanligt förekommande är kronisk inflammatorisk sjukdom, primär hyperparatyreoidism samt hypertyreos och läkemedel som kortison. Det viktiga är att åtgärda orsaken, då benskörheten kan reverseras till stor del, och därmed minska frakturrisken. Detta är viktigt oavsett ålder då benomsättningen pågår livet ut.

Andelen med sekundär osteoporos är högst bland premenopausala kvinnor och hos män. Det finns alltså anledning att vara noga vid utredning av fraktur/frakturer hos dessa grupper. Man har grovt beräknat att cirka 30 % av postmenopausala kvinnors osteoporos och upp till 65 % av mäns orsaker till benskörhet beror på andra faktorer än ålder och menopaus. Det föreligger sannolikt en underdiagnostik och ett stort mörkertal. Den vanligaste orsaken till sekundär osteoporos är kortisonbehandling där upp till varannan som behandlas med dessa läkemedel kommer att drabbas av fraktur.

Skelettet behöver anabola hormoner, vitaminer, proteiner och mineraler för sin benomsättning. Tillväxt, benformationen, och bibehållande av benmatrix kräver:
 

  • Proteiner
  • Kalcium
  • Vitamin C
  • Vitamin D
  • Anabola hormoner – t ex androgener, östrogen och tillväxthormon
  • Fysisk aktivitet

 

Benresorptionen ökar av:
 

  • Katabola hormoner – t ex kortisol, tyroxin och parathormon
  • Immobilisering

 

Osteoporos beror oftast på många samverkande faktorer, såsom ålder, hormoner, livsstils- och nutritionsfaktorer. Benomsättningen, den s k remodelleringen, styrs av osteoklaster (bennedbrytande celler) och osteoblaster (benuppbyggande celler) och har cirka tre cykler/år. Vid obalans i denna benomsättning uppstår antingen en ökad osteoklastaktivitet och därmed ökad nedbrytning av benet eller en minskad osteoblastaktivitet och därmed en försämrad benuppbyggnad. Oftast föreligger båda samtidigt med nettoförlust av ben. Vid t ex primär hyperparatyroidism eller tyreotoxikos ökar remodelleringen till det dubbla och kan ge benförlust om tillståndet inte behandlas.

Multipel påverkan kan föreligga. Kortisonbehandling hos växande barn och ungdomar kan t ex hämma den egna könshormonproduktionen och därmed störa puberteten vilket är viktigt att ha i åtanke för bentillväxt, skelettmognad och risk för osteoporos på sikt.

Till de metabola skelettsjukdomarna hör förutom osteoporos (primär och sekundär), osteomalaci, hereditära dysplasier, Pagets sjukdom och osteogenesis imperfecta. Dessa sjukdomar är generaliserade och kan påverkas av hormoner.

Nedan ges praktiska, kliniska exempel på olika orsaker till, och diagnoser som kan ha, sekundär osteoporos. Vitamin D-brist vid malabsorption och celiaki ger oftast osteomalaci, en demineralisering av benet med smärtor som följd, men även här kan en viss minskning av benmassan, osteopeni, förekomma. Undersökning med Dual energy X-ray Absorptiometry (DXA) kan inte skilja på osteomalaci respektive osteopeni/-poros.


Indelning av osteoporos

Primär osteoporos – Postmenopausal, ofta hormonberoende, drabbar främst trabekulärt ben som kotor och handleder
– Senil, > 70 års ålder, ofta nutritionsbetingad, drabbar båda könen och det kortikala benet såsom i höfter
Sekundär osteoporos – Bakomliggande sjukdom
– Läkemedelsutlöst
Idiopatisk osteoporos – Orsak ej identifierad (oftast hos unga män)


Visa behandlingsöversikt - Primär osteoporos



Orsaker till sekundär osteoporos

Exempel på tillstånd som kan orsaka sekundär osteoporos:
 

 

 

 

DIAGNOSTIK

 

Anamnes
 

  • Ärftlighet
    • Sjukdomar, dödsorsaker hos föräldrar? Syskon?
       
  • Socialt
    • Arbetsuppgifter, rörliga? Inomhus- eller utomhusarbete?
    • Rökning, alkohol; mängder?
    • Kost: mjölkintag? Lagad mat dagligen? Vegetarian? Bantningsperioder?
    • Motion: typ, aktivitet dagligen?
       
  • Gynekologisk anamnes
    • Gynekologiska operationer, äggstockar kvar?
    • Graviditeter, amenorréperioder, menopausålder, hormonsubstitution?
       
  • Tidigare sjukdomar
    • Tidigare sjukdomar och operationer, testis-prostatasjukdom.
    • Frakturer: när, var och hur det gick till?
       
  • Övrigt
    • Mediciner, vitaminer, hälsokost, behandling med kortison, heparin eller antiepileptika? Hur lång tid har medicineringen pågått?
    • Allergi
    • Längd respektive vikt vid 20 års ålder, längdminskning > 5 cm talar starkt för kotkompression.
    • Smärtanamnes viktig!

 

 

Status
 

  • Konstitution (överviktig, mager, muskulatur, fettfördelning, hållning, kyfotisk, midja, pareser)
  • Behåring, svettig, smidig eller tunn i skinnet, hematom, leta ärr - särskilt på hals (tyreoidea, paratyreoidea) och buk (mag-tarm och gynekologiska operationer)
  • Striae
  • Palpera testes på män
  • Per rektum-undersökning, prostatan förstorad eller hård?
  • Extremitetsreflexer
  • Blodtrycksmätning

 

 

Provtagning
 

  • Längd, vikt
  • Blodprov för elektrolyt- (inkl Ca och fosfat), lever- och tyreoideastatus
  • Blodstatus inkl diff, S-Fe, TIBC
  • Blodprov för ALP, bilirubin, protein, glukos, elfores, Ca/joniserat Ca, 25(OH)-vitamin D, PTH, IGF-1, testosteron på män och 24 tim total urin (tU)-kortisol. Osteocalcin i plasma, en benmarkör, analyseras på större lab och används av specialister, oftast i forskningssyfte. Ett högt värde speglar en hög benomsättning.
  • Urinsticka för albumin, glukos och erytrocyter
  • Riktad provtagning om initiala prover och anamnes väcker misstanke i någon riktning. Kan gälla blodprov för PTHrp, utredning avseende Cushings syndrom, B12, folat, LH, FSH, östradiol, prolaktin, tU-elfores och tU-Ca.

 

Uteslut sekundär osteoporos och malignitet i skelettet (myelom, metastaser) med röntgen innan diagnosen primär eller idiopatisk osteoporos sättes. Eventuellt kan även skelettskintigrafi göras.

Vid osteomalaci föreligger ofta generell värk i de långa rörbenen. Osteomalacin, rakitis, beror på D-vitaminbrist. Osteomalacin misstolkas ofta som fibromyalgi eller kroniskt smärttillstånd men analgetika har marginell effekt. Däremot är det viktigt att utesluta malabsorption, särskilt celiaki, då värken viker prompt på glutenfri kost när D-vitaminnivåerna, B12 m m normaliseras, eller malabsorption efter bariatrisk kirurgi.

Vid osteomalaci är:
 

  • Blodprov för ALP regelmässigt högt, iso-ALP skelettfosfataser höga
  • S-Ca ofta lågt (men normalt vid renal tubulär rubbning)
  • S-fosfat lågt
  • tU-Ca lågt
  • Alltid lågt 25-OH-vitamin D i blodet
  • Alltid förhöjt PTH i blodet
  • Osteomalaci kan indikera låg bentäthet vid DXA-mätning. Denna undersökning kan inte differentiera mellan osteomalaci och osteoporos och är ej nödvändig för diagnos
  • Röntgen av långa rörben; fråga efter pseudofrakturer
  • Benbiopsi i höftbenskammen efter tetracyklininmärkning kan vara indicerat för differentialdiagnos
  • Utred bakomliggande sjukdom/orsak: mag-tarmkanalen (fr a celiaki, postoperativt efter t ex gastric bypass), lever-njursjukdom, multipla graviditeter, långvarig laktation m m
  • Remittera till specialist!
  • Osteomalaci kräver ofta höga vitamin D doser och ska monitoreras noggrant

 

 

Bentäthetsmätning

DXA (Dual energy X-ray Absorptiometry) av ländrygg och höfter är golden standard för bestämning av bentätheten vid diagnostik av osteoporos (WHO-kriterier), samt för terapikontroll.


Röntgen bröst-ländrygg

För diagnostik av kotkompressioner, felställningar m m. Röntga alltid vid ryggvärk.


Skelettskintigrafi

För diagnostik av tumörer, metastaser, Mb Paget m m.

 

 

 

BEHANDLING

 

Behandla alltid underliggande sjukdom! Det finns goda chanser att restituera bentätheten vid hyperkatabola tillstånd och bristsjukdomar, som tyreotoxikos, levotyroxin-överbehandling, hyperparatyreoidism, Cushings syndrom, celiaki och osteomalaci, om patienten är under 50-60 år.

Kontrollera medicinlistan: Behövs läkemedlet? Dosjustering? Detta gäller särskilt kortison där indikation och dos måste omvärderas regelbundet. Bruk av psykofarmaka/sedativa kan ge ostadighet och yrsel vilket utgör fallrisk. Levotyroxindosen måste monitoreras och dosen justeras t ex efter graviditet så att inte iatrogen hypertyreos föreligger.
 

  • Hos äldre och vid dålig nutrition kan man stötta med kalcium (kalciumkarbonat) 500-1000 mg och vitamin D (kolekalciferol) 400-1600 IE/dygn i kombinationspreparat p.o. eller enbart D-vitamin i form av D-vitamindroppar/-tabletter, om patienten ej kan ta kombinationstabletterna ovan.

    Dosera individuellt. Vanligen inleder man med en tablett dagligen oavsett preparat p.o..

    OBS! Försiktighet med kalciumtillskott till njurstenspatienter. Ev kan det räcka med kolekalciferol 400-800 IE. Byt preparat om besvärliga biverkningar som t ex förstoppning av kalcium uppstår. En del patienter föredrar brusberedning för kalcium. Behandlingen kan sättas ut när grundsjukdomen behandlats adekvat och bentätheten normaliserats.

  • Om frakturanamnes föreligger rekommenderas benspecifik behandling utöver ovanstående kosttillskott. Förstahandsbehandling är:
  • Vid manifest osteoporos (osteoporos och minst en kotkompression) och om otillräcklig effekt uppnås med ovanstående regimer eller om fördragbarheten är dålig kan parathormon teriparatid (Forsteo) 20 µg x 1 s.c. under 2 år prövas hos postmenopausala kvinnor och hos män. Denna behandling är särskilt effektiv vid kortisoninducerad osteoporos med frakturer då teriparatid stimulerar osteoblasterna vilka hämmas av kortison.
     
  • Andrahandsbehandling till kvinnor:
    • Östrogen postmenopausalt om klimakteriebesvär (gynekologremiss).

    • Raloxifen (Evista) 60 mg 1 x 1 p.o.
       
  • Profylax vid kortikosteroidinducerad osteoporos:
    • Kalcium (kalciumkarbonat) och vitamin D (kolekalciferol), doser enligt ovan, rekommenderas till alla vid påbörjan av behandling med > 7,5 mg prednisolon som är planerad under flera månaders tid. Bisfosfonater enligt ovan kan ges till de med hög frakturrisk, t ex de med tidigare fraktur och/eller osteoporosvärden på DXA före kortikosteroidbehandlingens start. Till postmenopausala kvinnor med osteoporos ges eventuellt också Evista. Vid manifest osteoporos hos män och kvinnor kan Forsteo ges om kortisonbehandling > 5 mg/dag planeras för > 6 månader. Kortisonbehandling ska trappas ner/ut så fort som möjligt.

  • Fallprevention! Tag bort mattor, ha bra skor, broddar vid vinterväglag, undvik att falla!

 

Undvik att sätta in flera preparat samtidigt! Om detta görs kan det vara svårt att utvärdera effekter och biverkningar av respektive preparat.

Ompröva alltid diagnosen. Är patienten botad från grundsjukdomen? Finns det flera bakomliggande sjukdomar?


 

ICD-10

Osteoporos vid endokrina sjukdomar M82.1
Läkemedelsutlöst osteoporos M81.4
Idiopatisk osteoporos M81.5

 

Behandlingsrekommendation
 

Rekommenderad läkemedelsbehandling enligt Läkemedelsverket


Referenser

Laine CM, Landin-Wilhelmsen K. Case report: Fast reversal of severe osteoporosis after correction of excessive levothyroxine treatment, and long-term follow-up. Osteoporos Int 2017; Jul;28(7):2247-50. Länk

Emkey GR, Epstein S. Secondary osteoporosis: pathophysiology & diagnosis. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2014;28:911-35. Länk

Adami G, Rahn EJ, Saag KG. Glucocorticoid-induced osteoporosis: from clinical trials to clinical practice. Ther Adv Musculoskel Dis 2019;11:1-11. Länk

Eastell R, Rosen CJ, Black DM, Cheung AM, Murad MH, Shoback D. Pharmacological management of osteoporosis in postmenopausal women: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2019;104:1595-1622. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev