Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Osteoporos, primär

FÖRFATTARE

Professor, specialistläkare Mattias Lorentzon, Enheten för Geriatrik/SU/Mölndals sjukhus

Professor Dan Mellström, Geriatriska Kliniken/SU/Mölndals sjukhus

GRANSKARE

Docent Stig Attvall, Diabetescentrum/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

UPPDATERAD

2021-05-03

SPECIALITET
INFORMATION

Patientbroschyr Klicka här för att visa
INNEHÅLL

BAKGRUND

 

Osteoporos kännetecknas av försämrad skelettmikroarkitektur, nedsatt bentäthet som leder till skelettförsvagning och ökad risk för frakturer. Osteoporos med frakturer har blivit en av de stora folksjukdomarna i Sverige. Skandinaviska kvinnor och män har den högsta kända risken för fraktur i höft och kotor. Livstidsrisken för en vuxen kvinna i Sverige att få en osteoporosfraktur är 50 % samt för män 25 %. Förekomsten av osteoporos hos kvinnor i Sverige är åldersberoende och ökar från 2-3 % i 50-årsåldern till 50 % i 80-årsåldern. Även frakturrisken är starkt åldersberoende och det stora flertalet frakturer drabbar personer 65 år och äldre. Osteoporosrelaterade frakturer inträffar oftast efter lågenergivåld, så som fall i samma plan, eller utan känt trauma, vilket är vanligt vid kotkompressioner. Osteoporosfrakturer, speciellt kot- och höftfraktur, leder ofta till betydande funktionsnedsättning, försämrad livskvalitet och ökad risk för annan sjuklighet och förtidig död. Varje år inträffar över 90 000 frakturer, men underdiagnostiken är stor, framför allt p g a att endast en tredjedel av kotfrakturerna diagnosticeras i rutinsjukvård.

 

 

Patogenes
 

Under uppväxttiden sker en nettobildning av ben, tills den maximala benmassan uppnåtts, vilket vanligen sker runt 20-årsåldern. Genetiska faktorer har störst betydelse för variationen i bentäthet mellan individer. Hos unga vuxna är det balans mellan bildning och resorption av ben. Därefter sker en årlig nedgång i bentäthet som accelererar till 1-2 % efter menopaus. Efter 65-årsåldern sker en lika stor förlust av bentäthet hos både män och kvinnor. Minskningen är lika stor i trabekulär som kortikal benvävnad. Viktbärande fysisk aktivitet, undvikande av rökning och undervikt, kan sannolikt minska hastigheten av benförlust. Den accelererad benförlusten de första åren efter menopausen omfattar både kortikalt och trabekulärt ben. Den trabekulär benförlusten börjar dock ofta redan i unga år, vilket resulterar i att kvinnor efter menopausen oftast först utvecklar osteoporos i ryggkotorna (med stor andel trabekulärt ben) och några år senare i höften (som till större del innehåller kortikalt ben).

 

Postmenopausal och åldersberoende osteoporos brukar kallas primär osteoporos. Åldersosteoporos beror på ärftliga faktorer, minskad koncentration av könshormoner, särskilt östrogen, samt i vissa fall på minskad bildning av D-vitamin, och minskat upptag av kalcium, ledande till sekundär hyperparatyreoidism.

 

Osteoporos som orsakas av bakomliggande sjukdom, såsom hyperparatyreodism, myelom eller läkemedelsbehandling (t ex peroralt kortison eller långvarig heparinbehandling) kallas

sekundär osteoporos.
 

Idiopatisk osteoporos kallas osteoporos där annan bakomliggande sjukdom uteslutits. Det är vanligt att dessa individer har hereditet för frakturer och att bentäthetsmätningar visar att också nära släktingar har låg bentäthet.

 

Naturalförlopp
 

Svårighetsgraden av frakturerna ökar med stigande ålder från handledsfraktur till höftfraktur. Genom att diagnostisera osteoporos hos patienter med kliniskt mindre allvarliga frakturer kan man med behandling minska risken för senare, allvarligare frakturer, så som kot- och höftfraktur. Dessa frakturer leder ofta till nedsatt funktionsförmåga, försämrad livskvalitet, minskad autonomi (behov av gånghjälpmedel, hemtjänst, särskilt boende), ökad risk för annan sjuklighet och förtidig död. Efter en höftfraktur dör ca 20 % av de drabbade det första efterföljande året, ca 50 % får försämrad fysisk funktion, och endast ca 30 % återställs helt. Kotfrakturer leder ofta långvarig eller kronisk smärta, ökad fallrisk p g a kyfosutveckling, nedsatt funktionsförmåga, försämrad rörlighet och försämrad andningsfunktion, p g a mindre thoraxvolym.

 

Kotfrakturer är ofta kliniskt okända men viktiga att diagnosticera eftersom en kotfraktur är det typiska kännetecknet för osteoporos och ökar risken 4-5 gånger för ytterligare kotfraktur, oberoende av bentäthet. 

 

 

 

DIAGNOSTIK
 

Utredningen syftar till att diagnosticera osteopeni/osteoporos, kvantifiera frakturrisken, identifiera eventuella sekundära orsaker till osteoporosen, samt bedöma och initiera lämpliga åtgärder.


Diagnosen osteoporos ställs genom bentäthetsmätning i höft och ländrygg. Undersökningen utförs med DXA-teknik (Dual energi X-ray Absorptiometri) av höft och ländrygg, en undersökning som bör finnas tillgänglig på alla sjukhus som handlägger frakturpatienter i Sverige. Undersökningen utförs med patienten liggande på en brits, har hög precision, är ofarlig och tar endast några minuter att genomföra. Strålmängden är mycket begränsad och motsvarar några dygns bakgrundsstrålning. Patientens bentäthet rapporteras i ett s k T-score, som utgör skillnaden i standarddeviationer (SD) mellan patientens bentäthet och genomsnittet hos unga friska. T-score ska användas för postmenopausala kvinnor och män, äldre än 50 år. För övriga ska Z-score (skillnaden i standarddeviationer (SD) mellan patientens bentäthet och genomsnittet hos en ålders- och könsmatchad population).

 

WHO klassifikation av postmenopausal osteoporos

Diagnos T-score (SD)
Normal Lika med -1,0 eller högre
Osteopeni (låg benmassa) Mellan -1,0 och -2,5
Osteoporos Lika med -2,5 eller lägre
Manifest osteoporos Lika med -2,5 eller lägre och osteoporosfraktur

 

I samband med bentäthetsmätningen bör även en lateral projektion utföras (s k VFA-Vertebral Fracture Assessment) för att möjliggöra bedömning av kotkropparnas höjder och semikvantitativ diagnostik av kotkompressioner. VFA har hög specificitet och sensitivitet för diagnostik av måttliga till svåra kotkompressioner (> 25 % reduktion av kotkroppshöjden). Förekomst av kotkompression innebär 4-5 ggr ökad risk för ny kotkompression och ca 2 ggr ökad risk för annan fraktur, d v s ger mycket viktig information om prognos.

 

DXA-tekniken kan även användas för helkroppsmätning som ger resultat om den totala benmassan i helkropp, samt kroppssammansättning (mängden fett och s k lean mass, d v s icke fett- eller benmassa). Detta kan vara av värde vid utredningar av t ex malabsorption och anorexi, samt inaktivitetsatrofi orsakat av hemipares, postpoliosyndrom eller långvarig gipsbehandling. Mätning av bentäthet enbart i häl, underben eller underarm kan inte användas för att diagnosticera osteoporos, eller följa läkemedelsbehandling, och rekommenderas därför inte.

 

Förekomst av degenerativa förändringar och benpålagringar på kotkropparna gör att bentätheten paradoxalt ökar i höga åldrar (vanligtvis efter 80 års ålder), trots skörare skelett. För dessa individer är användningen av trabecular bone score (s k TBS) speciellt användbart. TBS ingår i bentäthetsmätning av ländryggen på modernare DXA-utrustningar, och ger information om benvävnaden i kotorna är homogent fördelad (=stark kota) eller heterogent fördelad (=svag kota). TBS > 1,35 är normalt medan TBS < 1,20 innebär försämrad mikrostruktur. TBS predikterar frakturrisk oberoende av bentäthet och kliniska riskfaktorer.

 

En uppföljande mätning (behöver utföras på samma DXA-utrustning) för att kontrollera bentäthetsutvecklingen, för att t ex utvärdera effekten av en insatt behandling, rekommenderas vart annat år, men kan vara motiverad efter kortare tid, t ex vid p.o. kortisonbehandling eller efter behandling med romosozumab (12 månader) eller teriparatid (18 månader). Bentäthetsförändringen (%) utvärderas i ländrygg (L1-L4) och i total höft. VFA bör ingå för att kunna diagnosticera nytillkomna eller förvärrade kotkompressioner.

 
Röntgen av ryggraden är en viktig kompletterande utredning för diagnostik av kotkompressioner om VFA inte är konklusiv eller om annan orsak än osteoporos misstänks ligga bakom. Således har röntgendiagnostik en roll i att utesluta t ex malign sjukdom, såsom myelom och sklerotiska metastaser vid bröst- eller prostatacancer.
 

Om kroppslängden minskat > 3 cm före 70 års ålder eller > 5 cm efter 70 års ålder är risken att patienten har kotkompressioner förhöjd. Detsamma gäller vid klinisk iakttagbar kyfos eller långvarig svår ryggvärk efter 50-årsåldern.

 

 

Anamnes

Orsaker
 

Orsakerna till osteoporosfrakturer är flera och inkluderar främst skört skelett och fallolycka. Anamnesen bör fokusera på att hitta eventuella symtom eller tecken på sekundär osteoporos samt identifiera riskfaktorer för fraktur, med syfte att bedöma frakturrisken. Förutom låg bentäthet finns det flera riskfaktorer som, ofta oberoende av bentähet, ökar risken för höftfraktur.

 

  • Hög ålder

 

  • Kvinnligt kön

 

  • Tidigare fraktur
    Förekomst av tidigare fraktur innebär en knappt fördubblad risk för höftfraktur, oberoende av bentäthet. Multipla frakturer och frakturer i höft och kotor ger betydligt högre frakturrisk än t ex en radiusfraktur. Särskilt multipla kotkompressioner ger mycket hög risk för nya kotkompressioner och andra frakturer som höftfraktur. I samband med frakturanamnes är det viktigt att penetrera falltendens. Efter en fraktur är risken för en ny fraktur kraftigt förhöjd (ca 5 ggr) de första två åren. Risken avtar sedan med tiden och är ungefär fördubblad efter 10 år. Därför är det viktigt med utredning och prevention direkt efter en genomgången fraktur.

 

  • Ärftlighet
    Känd osteoporos hos förstagradssläkting, höft- eller kotfraktur hos förälder. Om en förälder haft höftfraktur fördubblas patientens frakturrisk (oberoende av bentäthet). Om båda föräldrarna haft någon form av fraktur är risken för frakturer hos patienten flerfaldigt förhöjd. Vid osteoporosutredning hos yngre är det viktigt att ärftlighet för frakturer penetreras i flera generationer. En bentäthetsmätning hos moder eller ett syskon visar ofta god korrelation.

 

  • Rubbning av könshormoner
    Tidpunkt för menarche och menopaus. Menopaus < 45 års ålder anses vara prematur. Långvariga amenorréperioder och amning > 9 mån är riskfaktorer. Multiparitet är en skyddsfaktor. Hos män är anamnes på nedsatt sexuell funktion, trötthet och nedsatt skäggväxt kliniska tecken på hypogonadism.

 

  • BMI
    < 20 eller viktnedgång > 10 kg sedan 25 års ålder

 

  • Ökad kroppslängd

 

  • Rökning
    Långvarig rökning och daglig konsumtion ger högre risk.

 

  • Fysisk inaktivitet, immobilisering

 

  • Nedsatt fysisk funktionsförmåga, falltendens och dålig balans
    Nedsatt fysisk funktionsförmåga (t ex timed-up and go > 12 s) eller ökad fallrisk (fallolycka senaste året) ökar frakturrisken oberoende av bentäthet och andra riskfaktorer.

 

  • Peroral kortisonbehandling
    Risken ökar med dos och behandlingstid (minst 5 mg p.o. prednisolon under 3 månader krävs för riskökning).

 

  • Behandling med sömnmedel, bensodiazepiner, SSRI, antiepileptika, långvarig heparinbehandling.

 

  • Tidigare eller nuvarande sjukdomar
    - Reumatoid artrit. Där kronisk inflammation och p.o. kortisonbehandling leder till benförlust
    - Svåra, tärande sjukdomar som leder till nedsatt fysisk funktion och förlust av kroppsmassa är en riskfaktor för osteoporos och fallolyckor
    - Gastric bypass-operation
    - Anemi
    - Operationer av magsår, struma eller bisköldkörtlar
    - Resektion av tarm vid inflammatorisk tarmsjukdom

 


Status
 

Den fysiska undersökningen syftar till att identifiera tecken på sekundär osteoporos, utvärdera fysisk funktionsförmåga och balans, samt att identifiera tecken tydande på kotkompression.

 

  • Allmäntillstånd
  • Kyfos
  • Dunkömhet över spinalutskott
  • Ortostatism
  • Gångförmåga, gånghastighet
  • Förmåga att självständigt resa sig från stol, utan att använda armarna
  • Balans
  • Tecken på genomgången kirurgi (t ex paratyroidea, tyroidea, ventrikel)

 

Provtagning
 

  • Hb
  • SR
  • S-kalcium
  • S-kreatinin och/eller S-cystatin C, för beräkning av eGFR
  • S-ALP (eller benspecifikt ALP)
  • S-PTH
  • S-25-OH-vitamin D (årstid bör beaktas, lägst värden ses på vårvinter, högst under sensommar och höst)

S-PTH, s-kalcium och s-25-OH-vitamin D tas för utredning av kalciumbalans och för att D-vitaminbrist och diagnosticera primär eller sekundär hyperparathyroidism hos äldre. Vid sekundär hyperparatyreoidism hos äldre är PTH högt och kalcium lågt. D-vitamin (25-OH-vitamin D) eGFR och s-kalcium bör alltid analyseras innan insättning av osteoporosläkemedel.

Vid klinisk misstanke om sekundär osteoporos tas kompletterande prover, t ex:
 

 

 

Bedöming av frakturrisk


Om risken för osteoporosfraktur är förhöjd (t ex fraktur hos person 50 år eller äldre eller FRAX risk för osteoporosfraktur är högre än 15 %) eller om osteoporos misstänks, bör patienten utredas med bentäthetsmätning. Patienter med kot- eller höftfraktur tillhör den högsta riskkategorin och bör alltid utredas och övervägas för behandling. Vid annan osteoporosfraktur och låg bentäthet samt FRAX > 20 % föreligger behandlingsindikation och vid FRAX över 30 % föreligger en hög prioritet för utredning och behandling. Kvinnor över 75 år med osteoporosfraktur, men utan andra riskfaktorer, har över 30 % frakturrisk enligt FRAX.

 

FRAX riskkalkylator sammanväger fler olika och viktiga riskfaktorer och beräknar 10-årsrisken för höft- och osteoporosfraktur. Kalkylatorn är webbaserad och fritt tillgänglig både för patienter och medicinsk personal. FRAX är numera inkorporerat i flertalet DXA-utrustningar. FRAX ger vägledning men ersätter inte den kliniska bedömningen. FRAX underskattar t ex frakturrisken vid multipla tidigare frakturer, nyligen genomgångna frakturer, höga p.o. doser kortisonbehandling under lång tid, och tar inte hänsyn till falltendens eller osteoporos i ländrygg.

www.shef.ac.uk/FRAX/

 

Frakturkedjor

Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer från 2020 ges högsta prioritet för användandet av vårdrutiner (s k frakturkedjor) som ser till att patienter över 50 som drabbas av fraktur utreds och behandlas. Frakturkedjor har visats minska risken för ny fraktur och syftar till att diagnosticera osteoporos, utvärdera frakturrisk och ge sekundärpreventiv behandling (fallprevention och osteoporosläkemedel) av frakturpatienter för att på sikt minska risken för nya frakturer.


 

BEHANDLING
 

Läkemedel för att stärka skelettet och minska frakturrisken, samt icke-farmakologiska åtgärder som innefattar fallpreventiva åtgärder (t ex läkemedelsgenomgång, syn- och gånghjälpmedel, fysisk träning som stärker skelett och muskulatur och förbättrar balansen) rekommenderas.

 

Vid behandling av äldre med svår osteoporos och prevalenta frakturer förebyggs fler nya frakturer vid behandling med osteoporosläkemedel jämfört med behandling av yngre kvinnor, dvs. har störst absolut riskreduktion.

 

Alla patienter med kot- eller höftfraktur samt patienter med annan fraktur och hög frakturrisk (> 20 % för osteoporosfraktur enligt FRAX) bör övervägas för läkemedelsbehandling. Behandling bör också övervägas vid låg bentäthet och förekomst av andra riskfaktorer än tidigare fraktur, vilka sammantaget gör att frakturrisken blir hög. Läkemedelsbehandling har visats ha god frakturskyddande effekt, även i denna patientgrupp.

 
Läkemedelsbehandling vid osteoporos kan indelas i benuppbyggande, resorptionshämmare och preparat som tillgodoser mineralisering:

 

  • Benuppbyggande
  • Hämmar bennedbrytning/resorption
    • Bisfosfonater
    • Denosumab (Prolia)
    • SERM (selektiva östrogenreceptormodulerare)
    • Östrogen
       
  • Tillgodoser mineralisering och ges som komplement till benspecifika medel (ovan)
    • Kalcium
    • Vitamin D

De resorptionshämmande läkemedel som idag är godkända för behandling av osteoporos är bisfosfonater, denosumab, SERM och östrogen (förebyggande).


Bisfosfonater
 

Bisfosfonater är väl beprövade, har funnits tillgängliga sedan mitten på 1990-talet och utgör förstahandsval vid behandling av osteoporos hos postmenopausala kvinnor och män med hög frakturrisk.

Generika finns för zoledronsyraalendronsyra och risedronsyra. Följsamheten till p.o. bisfosfonat är låg, vilket bör beaktas vid insättning, särskilt om patienten har nedsatt kognition eller mag- och tarmsjukdom. Zoledronsyra ges i i.v. infusion 1 gång årligen eller s.c. denosumab halvårsvis har betydligt bättre följsamhet.

Minskningen av den relativa risken för kotfraktur vid behandling med p.o. bisfosfonater är ca 50 % och med zoledronsyra ca 70 %. Bisfosfonater minskar även risken att drabbas av andra frakturtyper så som höftfraktur (ca 40 % relativ riskreduktion). Den absoluta riskreduktionen med läkemedel är störst hos patienter med hög frakturrisk.

 

Bisfosfonaterna metaboliseras inte och har hög affinitet till skelettet. Absorptionen av p.o. bisfosfonater i tarm är mycket låg (omkring 1 %), varför bisfosfonat, som vanligen ges som veckotablett, ska tas på fastande mage endast med ett glas vatten, minst 30 minuter före frukost. Eftersom bisfosfonaten utsöndras i sin helhet via njurarna, behöver njurfunktionen vara adekvat, vilket innebär är att patienter med sänkt njurfunktion (GFR < 35 ml/min) ej bör behandlas med bisfosfonat. Däremot kan dessa patienter behandlas med denosumab. Eftersom bisfosfonaten ger en lätt sänkning av serumkalcium är hypokalcemi en kontraindikation.

 
 
Alendronsyra och risedronsyra finns i veckodos 70 mg respektive 35 mg, 1 tablett per vecka. Kombinationsförpackning med veckotablett alendronat samt daglig kalcium 500 mg och D-vitamin 800 IU, (Tridepos) kan förskrivas och underlättar sannolikt läkemedelsanvändningen för patienten.
 
 
Zoledronsyra (Aclasta) 5 mg ges i årlig i.v. infusion. Frekvensen influensaliknande besvär (1-2 dygn i samband med infusionen) är relativt hög i samband vid första dosen men kan minskas (ca 20 % drabbas) genom intag av 2 x 1 g paracetamol under infusionsdagen, samt avtar med 2:a och 3:e dosen (då ca 10 % drabbas). Samtliga bisfosfonater har visat god bensparande effekt vid peroral kortisonbehandling.

 

Biverkningar vid bisfosfonatbehandling
 

Bisfosfonat har använts för osteoporosbehandling i över 20 år och allvarliga biverkningar är få. De kliniskt vanligaste biverkningarna av p.o. behandling är retning på matstrupe och magsäck vilket gör att en del patienter istället får behandlas med intravenöst bisfosfonat (zoledronsyra) eller med denosumab.

 

Under senare år har ovanligare former av biverkningar vid bisfosfonatbehandling diskuterats. Incidensen av osteonekros i käke (ONJ) hos cancerpatienter (som får stora ackumulerade doser) uppskattas till 1-10 % medan den för osteoporospatienter är nära incidenstalen i den allmänna populationen (0,001 till 0,01 % jämfört med < 0,001 %). Risken för atypisk subtrokantär femurfraktur har beräknats vara förhöjd (3,2-50 fall per 100 000 personår). Befintlig evidens tyder på att risken för atypisk femurfraktur och ONJ med denosumab liknar den för bisfosfonater. Det sammanvägda resultatet mellan risk och nytta med benspecifika läkemedel bedöms dock vara oerhört gott, med tanke på det stora antal osteoporosfrakturer dessa läkemedel förebygger.

 

Behandlingsuppehåll med bisfosfonatbehandling mot osteoporos
 

Utvärdering av frakturrisk och behandlingsresultat (bentäthetsmätning) bör göras efter 5 års p.o. bisfosfonatbehandling och efter 3 års zoledronsyrabehandling. Fortsatt behandling (upp till 10 år för p.o., respektive 6 år för i.v. behandling) bör övervägas till patienter med uttalad osteoporos, kvarvarande osteoporos i höft, förekomst av kotkompression samt hos personer med hög dos p.o. kortison. Hos dessa patienter ger fortsatt behandling en frakturskyddande effekt. Hos patienter med låg till måttlig risk kan bisfosfonatbehandlingen sättas ut 2 år och därefter kontrolleras med bentäthetsmätning och bedömning av frakturrisk vart annat år.

 

Särskilt patienter som kraftigt ökat i bentäthet efter 5-6 års behandling med bisfosfonat och ej haft några frakturer bör få ett behandlingsuppehåll och därefter erbjudas ny remiss för kontrollmätning av bentäthet efter 3 år.

 

Denosumab
 

Denosumab är en human monoklonal antikropp som ges subkutant en gång i halvåret.

Denosumab ökar bentätheten mer än bisfosfonater och ökningen fortsätter även efter de 5 första årens behandling (till skillndad från bisfosfonater), och minskar risken för kotfraktur (70 % relativ riskreduktion) och höftfraktur (40 % relativ riskreduktion). I motsats till bisfosfonater kan denosumab ges även till patienter med sänkt njurfunktion, men risken för hypokalcemi bör beaktas om patienter med uttalad njurinsufficiens behandlas. Denosumab fortsätter att öka bentätheten (22 % i ländrygg och 9,2 % i höft) och minska frakturrisken efter 10 års behandling. Eftersom utsättning leder till snabb benförlust och risk ökad risk för kotkompressioner, bör behandlingen ges kontinuerligt eller bytas till bisfosfonat vid eventuell utsättning.

 

Sekventiell behandling

Sekventiell behandling innebär att man först behandlar med en benuppbyggande behandling (teriparatid eller romosozumab (Evenity)) och därefter ger antiresorptiv behandling. Denna typ av behandling bör initieras och skötas av specialist väl förtrogen med utredning och behandling av osteoporos. Direkt jämförande randomiserade studier har visat att behandling med en benuppbyggande behandling, följt av en antiresorptiv behandling (t ex bisfosfonat eller denosumab) leder till betydligt större förbättringar i bentäthet i ländrygg och höft, samt ett mycket effektivare frakturskydd jämfört med enbart bisfosfonatbehandling. Sekventiell behandling bör övervägas som förstahandsbehandling till patienter med mycket hög frakturrisk, låg bentäthet och svår osteoporos (kot- eller höftfraktur senaste året).


Teriparatid

Intermittent behandling med parathormonanalogen teriparatid (Forsteo), finns sedan 2020 tillgänglig som generika (Teriparatid Teva) eller biosimilarer (Movymia, Terrosa). Teriparatid verkar anabolt genom att stimulera osteoblaster till ökad bennybildning. Preparatet bör övervägas som förstahandsalternativ till patienter med låg bentäthet, mycket hög frakturrisk och känd kotkompression. Effekten på bentäthet är försämrad om teriparatid ges efter genomgången bisfosfonatbehandling, därför ska behandlingssekvensen inledas med teriparatid. Rekommenderad behandlingstid är maximalt 24 månader (subventionerad 18 månader), som följs av behandling med antiresorptivt läkemedel (bisfosfonat eller denosumab). I en randomiserad och placebokontrollerad studie med postmenopausala kvinnor med låg bentäthet (T-score < -1,5 SD) och tidigare kotfraktur resulterade teriparatidbehandling i 56 % lägre risk för kotfraktur och 52 % lägre risk för klinisk fraktur än risedronatbehandling. Behandlingen ges som dagliga subkutana injektioner. Kostnaden för preparatet har sjunkit avsevärt i och med intåg av generika och biosimilarer. Teriparatid bör förskrivas av specialister med betydande erfarenhet av osteoporosbehandling.

Kvinnor som ej tolererat bisfosfonatbehandling eller annan behandling kan också övervägas för teriparatidbehandling. Även kvinnor med utebliven effekt av bisfosfonatbehandling kan övervägas för teriparatidbehandling.

Teriparatid har även god skyddande effekt hos män och kan även användas för behandling av kortisoninducerad osteoporos.


Romosozumab (Evenity)

Romosozumab, en monoklonal antikropp mot sklerostin, stimulerar benformation och hämmar benresorption, samt ger betydligt större effekt på bentäthet i ländrygg och höft än antiresorptiv behandling och teriparatid. Romosozumab bör övervägas som förstahandsalternativ till postmenopausala kvinnor med låg bentäthet, mycket hög frakturrisk och svår osteoporos (kot- eller höftfraktur senaste året). Behandlingen ges som månatlig s.c. injektion under 12 månader. I en direkt jämförande randomiserad studie av postmenopausala kvinnor med kotkompression och osteoporos resulterade behandling med romosozumab 12 månader följt av alendronat med 48 % lägre risk för kotfraktur och 38 % lägre risk för höftfraktur, jämfört med enbart alendronat. I den randomiserade studien som jämförde behandling med romosozumab mot alendronat (ARCH) sågs en ökad risk för hjärt- och kärlhändelser. Någon sådan riskökning sågs inte i den randomiserade studie som jämförde behandling med romosozumab och placebo. Det är oklart om orsakssamband finns. Av dessa skäl är romosozumab kontraindicerat vid tidigare hjärtinfarkt eller stroke.


Kalcium och D-vitamin

Samtliga patienter som får aktiv behandling mot osteoporos bör också få substitution med kalcium och D-vitamin. Särskilt viktigt är detta för patienter > 65 år, där andelen med sekundär hyperparatyreoidism är hög. Hos dessa leder kalcium- och D-vitaminsubstitution till sänkning av benomsättningen. Vid adekvat kost och normalt intag av mejeriprodukter är det i normalfallet tillräcklig att ge kalcium 500 mg och D-vitamin 800 IU dagligen. Vid högt intag av kalcium eller s-kalcium i översta normalintervallet, kan enbart tillskott med D-vitamin övervägas. Monoterapi med kalcium + D-vitamin bör ej ges om brist saknas. Utred D-vitaminbrist med s-PTH, s-kalcium och s-25-OH-vitamin-D mätning, innan behandling. Vid D-vitaminbrist är högre doser D-vitamin initialt nödvändig. Dosen bör styras av graden av brist. Hos patienter med malabsorptionsyndrom där höga doser p.o. behandling ej fungerar, kan injektionsterapi med kolecalciferol (licenspreparat Vicotrat) eller ljusbehandling med UVB via hudklinik övervägas.


Östrogen

Behandling med östrogen kan förebygga minskningen i bentäthet hos postmenopausala kvinnor. En samtidig positiv effekt med HRT är minskning av klimakteriebesvär och slemhinneatrofi.

Behandlingen bör förbehållas patienter tidigt efter klimakteriet och yngre än 60 år. Risken för bröstcancer, stroke och hjärtinfarkt ökar vid behandling av äldre kvinnor. HRT bör därför endast användas som andrahandsval och i korta perioder som osteoporosbehandling.


SERM

Det finns idag ett godkänt SERM-preparat (selektiv östrogenreceptormodulator) för behandling av postmenopausal osteoporos. Raloxifen (Evista) minskar risken för kotkompressioner men ej för andra frakturer. Raloxifen ökar inte risken för uterusblödningar och minskar risken för invasiv bröstcancer med 72 % efter 4 års behandling av kvinnor med osteoporos.

Viktiga biverkningar är framför allt underbenstrombos, vilket förekommer i samma utsträckning som vid östrogenbehandling av postmenopausala kvinnor.


Höftskyddsbyxor

Till äldre och sköra, t ex på särskilda boenden, med kontraindikationer mot osteoporosläkemedelsbehandling kan det vara rimligt att behandla osteoporos med kalcium och D-vitaminsubstitution och höftskyddsbyxor. Alla med påtaglig falltendens, exempelvis patienter med Parkinsons sjukdom eller epilepsi, bör övervägas för behandling med fallskyddsbyxor.

Höftskyddsbyxor kan erhållas genom remiss för individuell prövning till hjälpmedelscentral.

 

Preparatöversikt
 

Bisfosfonat
 

Peroral veckotablett med alendronsyra eller risedronsyra ges på fastande mage minst 30 minuter innan måltid.

 
Zoledronsyra (Aclasta) 5 mg. Ges i en årlig i.v. infusion. Patienten behandlas med
paracetamol morgon och kväll under behandlingsdagen för att minska risken för infuensaliknande symtom.
 
Denosumab (Prolia) ges s.c. en gång i halvåret.
 
 
Teriparatid
 
Teriparatid Teva, Movymia, Terrosa, Forsteo. Ges som daglig subkutan injektion, 20 mikrogram. Maximal behandlingsperiod 24 månader, subvention gäller 18 månader.
 
 
Romozumab (Eventity)

 

Romosozumab 210 mg ges som 2 s.c. injektioner á 105 mg, 1 gg/månad i 12 månader.

 
 
 
Kombinationspreparat kalcium och D-vitamin:
 
Kalcipos-D, 500 mg kalcium, 400 IU kolekalciferol, sväljtablett, 1-2 tabletter dagligen.
 
Kalcipos-D Forte, 500 mg kalcium, 800 IU kolekalciferol, 1 tablett dagligen.
 
Calcichew D3, tuggtablett, 500 mg kalcium, 400 eller 800 IU kolekalciferol, 1-2 tabletter dagligen.
 

D-vitamin (kolekalciferol): Divisun, Benferol, Detremin, Kolekalciferol Meda, Divifarm, Fultium, Kolekalciferol Evolan.

 


Terapival vid behandling av patienter med hög risk för fraktur (Läkemedelsverket 2020)

Patientkategori Förstahandsval Andrahandsval Kommentar
Kvinnor med mycket hög frakturrisk, svår osteoporos Sekventiell behandling (teriparatid 18-24 mån eller romosozumab
(Evenity) 12 mån, följt av antiresorptiv behandling)
Ger större ökning av bentäthet och effektivare frakturskydd jämfört med enbart bisfosfonatbehandling
Kvinnor med hög frakturrisk

Bisfosfonat
Kalcium + vitamin D

SERM
Östrogen
Kalcium + D-vit
 
Män med hög frakturrisk Bisfosfonat
Kalcium + vitamin D
Vid uttalad hypogonadism behandlas män med testosteron.
Kvinnor och män med peroral kortisonbehanling > 3 månader Bisfosfonat + kalcium och D-vitamin Behandling insättes redan vid osteopenivärde (-1 i T-score, eller lägre)

 

 

Smärtbehandling
 

Osteoporospatienter utan frakturer är ofta smärtfria. Patienter med spondylos och artros har ofta kontinuerlig smärta med samtidigt ökad bentäthet.

 

Vid kotkompression utvecklar många kvinnor en svårbehandlad kronisk ryggsmärta. Dessa patienter behöver smärtbehandling med analgetika och sjukgymnastik (inkluderande träning av bålmuskulaturen). Ibland hjälper akupunktur och TENS.

 

Prevention och icke-farmakologisk behandling av osteoporos
 

Osteoporosutveckling kan delvis motverkas med regelbunden fysisk aktivitet. Både bentäthet, muskelstyrka och balans förbättras. Hos äldre är daglig fysisk träning om 30 minuter ett bra riktmärke.

 

Socialstyrelsen rekommenderar i nationella riktlinjer om rörelseorganens sjukdomar (2020) fysisk träning för att bygga upp muskulatur, förbättra balans och bentäthet med syfte att minska frakturrisken. Fallpreventiva åtgärder bör alltid övervägas och sättas in vid behov.

 

Undvik eller dosanpassa läkemedel som kan öka risken för fallolycka, såsom bensodiazepiner, för höga doser hypertoniläkemedel, hypnotika och centralt verkande smärtstillande läkemedel.

 

Rökstopp kan minska risken för frakturer och benförlust. Hos äldre kan hjälpmedel, som glasögon och hörapparat, förbättra balansen.

 

Särskilt hos växande barn och äldre är ett högt intag av kalcium och D-vitamin viktigt för skelettet. Kvinnor och män som har utvecklat osteoporos (särskilt de som frakturerat) behöver dock i de flesta fall osteoporosläkemedelsbehandling för att minska risken för nya frakturer.


 

ICD-10

Osteoporos efter menopausen M81.0
Rubbning i bentäthet och benstruktur, ospecificerad M85.9
Annan specificerad osteoporos M81.8
Osteoporos, ospecificerad M81.9
Osteoporos efter menopausen med patologisk fraktur M80.0
Åldersosteoporos efter menopausen med fraktur i torakalryggen M80.0J
Åldersosteoporos efter menopausen med fraktur i ländryggen M80.0K

 

Informationskällor
 

Svenska Osteoporossällskapet:
www.svenskaosteoporossallskapet.se

Riskberäkning av osteoporosfrakturer:
www.shef.ac.uk/FRAX/

Riksföreningen osteoporotiker:
www.osteoporos.org

Läkemedelsverket:
www.lakemedelsverket.se

SBU:
www.sbu.se

Socialstyrelsen:
www.socialstyrelsen.se

Osteoporos och frakturrisk, En praktisk handbok. M Wallander, M Lorentzon, K Kindmark. Studentlitteratur 2017. ISBN978-91-44-11381-4.

 

Lorentzon, M. Treating osteoporosis to prevent fractures: current concepts and future developments. J Intern Med. 2019 Apr;285(4):381-394. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev