Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Infertilitet, manlig

FÖRFATTARE

Professor, överläkare Aleksander Giwercman, Reproduktionsmedicinskt Centrum/Lunds universitet Skånes Universitetssjukhus Malmö

GRANSKARE

Professor Tommy Olsson, Medicincentrum/Norrlands Universitetssjukhus

UPPDATERAD

2020-12-06

SPECIALITET
INNEHÅLL




BAKGRUND
 

Den kliniska definitionen av infertilitet baseras på ett pars oförmåga att uppnå graviditet efter 12 månaders oskyddade regelbundna samlag. I västvärlden räknar man med att 15–20 % av alla par någon gång under deras reproduktiva liv drabbas av infertilitetsproblem. Det kan röra sig om problem för paret att få ett första barn (primär infertilitet) eller problem att få ett efterföljande barn (sekundär infertilitet). Det är inte ovanligt att en manlig och en kvinnlig partner, som har barn från tidigare relationer, söker medicinsk vård eftersom de inte uppnått en graviditet med en ny partner.

Eftersom ett pars chans för graviditet bestäms av både mannens och kvinnans fertilitet, bör undersökning av båda genomföras parallellt.

Hos minst 50 % av paren utgör manlig subfertilitet en del av förklaringen till parets problem. Även om assisterad befruktning – oavsett grundläggande orsak – ofta används som behandling är det viktigt att undersöka den manliga partnern för att diagnostisera potentiellt behandlingsbara åkommor, välja den för paret mest lämpliga behandlingsformen och även för att diagnosticera en underliggande sjukdom, som oupptäckt kan orsaka allvarliga hälsoproblem.


Orsaker till störningar i sädeskvalitet
 

  • Idiopatisk subfertilitet (33 %)
  • Varikocele (17 %)
  • Hypogonadism (testosteronbrist) (10 %)
  • Infektion (subklinisk) (9 %)
  • Kryptorkidism (9 %)
  • Störningar i sädesuttömningen (6 %)
  • Genetiska störningar (5 %)
  • Immunologiska faktorer (4 %)
  • Systemisk sjukdom (3 %)
  • Obstruktioner (2 %)
  • Testikeltumörer (0,3 %)
  • Övriga

Hos 20–25 % av alla infertila par visar undersökningen av den kvinnliga och den manliga partnern inget avvikande och tillståndet rubriceras då som oförklarlig infertilitet.


 

SYMTOM
 

  • Oförmåga att uppnå graviditet
    Efter 12 månaders oskyddade, regelbundna samlag. Det är viktigt att säkerställa att paret under de senaste 12 månaderna har haft samlag minst 2–3 gånger per vecka.
     
  • Symtom relaterade till etiologi
    T ex störningar i sädesuttömningen eller erektil dysfunktion. Sällsynta.


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Kvinnlig subfertilitet/infertilitet
    Har paret under senaste 12 månader haft 1 till 2 spontana, tidiga aborter, rubriceras de ej som infertila. Utredning för upprepade missfall påbörjas efter 3 tidiga spontanaborter.


UTREDNING
 

Anamnes

Fertilitetsanamnes
 

  • Har mannen gett upphov till tidigare graviditeter eller födslar i detta eller tidigare förhållanden?
     
  • Har kvinnan varit gravid tidigare eller fött barn i detta eller tidigare förhållande?
     
  • Aborter – spontana eller provocerade?

Sexuell anamnes
 

  • Sexuella problem?
     
  • Samlagsfrekvens?

Social anamnes
 

  • Påverkan av miljöfaktorer (på arbetet eller privat) – exponering av kemiska ämnen, avgaser, strålning, magnetfält, hög värme?
     
  • Tobak, ”rekreationsdroger”, läkemedel (tidigare – framför allt de senaste åren – och aktuella), opiater, anabola steroider, antihypertensiv behandling, antidepressiva?

Infektionsanamnes
 

  • Sexuellt överförbara sjukdomar (klamydia, gonorré, kondylom, genital herpes)?
     
  • Bitestikelinflammation (epididymit)?

Sjukdomar – tidigare och aktuella
 

  • Diabetes?
     
  • Lever- eller njursjukdomar?
     
  • Inflammatorisk tarmsjukdom (Crohns sjukdom, Ulcerös kolit)?
     
  • Andra kroniska sjukdomar?
     
  • Maligniteter nu eller tidigare i livet och typ av behandling för dessa (strålning eller cytostatika)?
     
  • Retentio testis eller andra genitala missbildningar?

Familjeanamnes
 

  • Är föräldrarna släkt (t ex kusiner)?
     
  • Eventuella infertilitetsproblem hos syskon

Status
 

  • Testikelvolym
    Mäts med orkidometer, normal testikelstorlek är 15–25 ml. Testikelvolym under 15 ml – hos en vuxen man indikerar primär testikeldefekt eller brist på gonadotropiner (se nedan).
     
  • Testiklarnas konsistens
    Är normalt fast och elastisk, vid patologi kan testikeln endera kännas mjuk (oftast på grund av atrofi) eller hård (misstänkt malignitet). Hos män med Klinefelters syndrom förekommer små (< 6 ml) och fasta testiklar. Hårda resistenser måste alltid misstänkas bero på malignitet tills motsatsen är bevisad.
     
  • Varikocele (pungåderbråck)?
    Palperas hos en stående man med och utan valsalvamanöver - utgörs av en vidgning av plexus pampiniformis, oftast i vänster funikel.

Lab

Standardutredning inkluderar:
 

  • Spermaanalys
    Bör utföras av ett laboratorium som gör analysen enligt WHO:s rekommendationer och deltar i ett kvalitetskontrollprogram. Vanligtvis rekommenderas – på grund av stora intra-individuella variationer i spermieparametrar – minst två spermaanalyser.
     
  • Blodprover
    FSH, LH, testosteron och SHBG. Bör tas fastande, innan kl. 10 på förmiddagen.

Abnorm sädeskvalitet i kombination med högt FSH (och eventuellt även LH) indikerar hypergonadotrop hypogonadism på grund av primär störning i testikelfunktionen. Om FSH, LH och testosteron samtliga är låga föreligger hypogonadotrop hypogonadism, brist på gonadotropinsekretionen, som relaterar till medfödd/förvärvad sjukdom eller till medicinering (opiater, testosteron och andra anabola steroider). Hypogonadotrop hypogonadism i kombination med anosmi/hyposmi, läpp-käk-gomspalt och/eller nedsatt hörsel kan indikera Kallmanns syndrom.

Vid upprepade (två) spermiekoncentrationer under 5 x 106/ml eller annan misstanke om genetisk defekt (t ex Klinefelters syndrom) provtas även för kromosomstörningar, Y-kromosom mikrodeletion och CF-mutation.

 

Bilddiagnostik
 

  • Ultraljudscanning av skrotum
    - Testikulära mikroförkalkningar? (Innebär 20 % risk för testikelcancerförstadier)
    - Testikeltumörer
    - Varikocele, hydrocele, epididymala störningar
     
  • DT/MR av hypofys/hypotalamus
    För att utesluta tumör vid oförklarlig hypogonadotrop hypogonadism.


BEHANDLING
 

Medicinsk behandling av nedsatt spermiekvalitet är endast aktuellt hos en liten andel av män med fertilitetsproblem. Behandlingsmöjligheterna inkluderar:
 

  • hCG eller LH + FSH-injektioner till patienter med icke-farmakologiskt inducerad (t ex på grund av anabola steroider eller opiater) hypogonadotrop hypogonadism
     
  • Hos patienter med nedsatt spermiekoncentration och totalantal, samt normal serumnivå av FSH kan 3-6 månaders behandling med FSH-injektioner försökas
     
  • Alfaadrenerg-receptor-stimulerande läkemedel (t ex tricykliska antidepressiva eller efedrin) till män med ejakulationsstörningar (retrograd ejakulation eller anejakulation)
     
  • Seponering (om möjligt) av medicin/-er som kan framkalla fertilitetsstörning

Rådgivning beträffande samlagsfrekvens och exspektans när infertilitetsanamnesen är relativ kort (< 2-3 år) och paret inte har samlag 2-3 gånger i veckan.

Hos de flesta patienterna är assisterad befruktning (eller adoption) det enda alternativet.

Psykologisk rådgivning bör erbjudas där det anses som nödvändigt (som stöd och inte behandling av infertiliteten).


 

UPPFÖLJNING
 

  • Cirka 30 % av alla män med nedsatt sädeskvalitet och infertilitet har tecken på testosteronbrist, vilket – på sikt – kan leda till sexuell dysfunktion, metabola störningar och osteoporos.
     
  • Om patienten uppfyller diagnostiska kriterier för testosteronbrist (se behandlingsöversikt Testosterobrist (hypogonadism) hos män) bör testosteronsubstitution påbörjas efter avslutad infertilitetsbehandling.
     
  • Män med ultraljudsbild som visar testikulära mikroförkalkningar och minst en riskfaktor enligt nedan bör erbjudas testikelbiopsi för att utesluta förstadier till testikelcancer:
    - Testikelvolym < 15 ml
    - Retentio testis i anamnes
    - Dålig sädeskvalitet, och/eller unilateral testikelcancer i anamnesen


PROGNOS
 

  • Cirka 70 % av alla par som behandlas med assisterad befruktning (3 behandlingar) lyckas att uppnå graviditet. Ytterligare behandlingar ökar ofta sannolikheten för att få barn.
     
  • Män med fertilitetsproblem har större generell morbiditet och lägre förväntad livslängd (se under uppföljning).

ICD-10

Infertilitet hos man N46.9
Allmän fertilitetsrådgivning Z31.6

 

Referenser

WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen. Fifth edition. World Health Organization, Department of Reproductive Health and Research.

Andrology. Male Reproductive Health and Dysfunction. Nieschlag, Eberhard, Behre, Hermann M., Nieschlag, Susan (Eds.). Springer Verlag 2010.

Andrologi. Arver, Stefan, Damber, Jan-Erik, Giwercman, Aleksander (red). Studentlitteratur 2017.

Colpi GM, Francavilla S, Haidl G, Link K, Behre HM, Goulis DG, Krausz C, Giwercman A. European Academy of Andrology guideline Management of oligo-astheno-teratozoospermia. Andrology. 2018 Jul;6(4):513-524. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev