Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Hypogonadotrop hypogonadism (hos män)

FÖRFATTARE

Professor, överläkare Aleksander Giwercman, Reproduktionsmedicinskt Centrum/Lunds universitet Skånes Universitetssjukhus Malmö

GRANSKARE

Professor Tommy Olsson, Medicincentrum/Norrlands Universitetssjukhus

UPPDATERAD

2020-12-06

SPECIALITET
INNEHÅLL




BAKGRUND
 

Hypogonadotrop (eller sekundär) hypogonadism (testosteronbrist) är hypogonadism som relateras till insufficient produktion av gonadotropinerna, LH och FSH, på grund av defekt funktion av hypotalamus och/eller hypofys.

Den mer vanliga, hypergonadotropa (primära) hypogonadismen, orsakas av fel i testikelfunktionen.

 

Etiologi

Hypogonadotrop hypogonadism (HH) karakteriseras av brist på gonadotropiner – FSH och LH – som i vuxen ålder behövs för att stimulera testiklarnas funktion. Denna hypofysära dysfunktion kan vara medfödd eller förvärvad och relatera till en störning i hypotalamus (bristande GnRH-produktion) eller i själva hypofysen.

Orsaker till medfödd HH
 

  • Isolerad HH (IHH)
     
  • Kallmanns syndrom – där IHH kombineras med andra specifika symtom (se nedan) oftast anosmi eller hyposmi
     
  • Kromosomala rubbningar (t ex Prader-Willi; Laurence-Moon; Bardet-Biedl)


Orsaker till förvärvad HH
 

  • Hyperprolaktinemi
  • Hypofysära störningar (tumör, granulom, abscess, trauma, infarkt/hypofysapoplexi)
  • Cushings syndrom inklusive kortisonbehandling
  • Missbruk (t ex opiater, anabola steroider)
  • Allvarlig akut eller kronisk sjukdom
  • Hypofysär bestrålning, kirurgi eller trauma
  • Hemokromatos
  • Anorexia nervosa

Det finns en stor mängd mutationer som har identifierats som orsak till hypogonadotrop hypogonadism och Kallmanns syndrom, varav några av de vanligaste kan ses i tabellen nedan. Det finns mutationer med eller utan störningar i luktsinne.

GenÄrftlighet
ANOS1X-kromosom-bundet recessivt
FGFR1autosomal dominant
PROKR2autosomal dominant, autosomal recessiv
PROK2autosomal dominant
CHD7autosomal dominant
FGF8autosomal dominant




 

SYMTOM
 

Symtombilden beror på om tillståndet uppstår innan eller efter puberteten. Vid prepubertal debut är spännvidden i kliniskt uttryck stor - från frånvaro av utveckling av könskarakteristika till nära normal pubertetsutveckling.


Postpubertal debut

Kännetecknas av de "klassiska" symtomen vid manlig hypogonadism:
 

  • Minskad eller avsaknad av sexuell lust
     
  • Erektil dysfunktion
     
  • Minskad förekomst av spontana erektioner
     
  • Brösttillväxt (gynekomasti)
     
  • Minskad sekundär behåring och minskat behov av rakning
     
  • Minskad testisvolym
     
  • Nedsatt fertilitet
     
  • Minskad kroppslängd och frakturer vid mindre trauma (osteoporos)
     
  • Minskad muskelmassa och muskelstyrka
     
  • Blodvallningar och svettningar
     
  • Förlust av sekundära könskarakteristika inklusive behåring och muskelmassa kan ta flera år för utveckling varför utredning bör ske vid symtom utan tydliga kliniska avvikelser.

Medfödd/debut innan puberteten

Som ovan och dessutom:
 

  • Utebliven pubertetsutveckling
     
  • Eunukoida kroppsproportioner (ökad arm- och ben-längd i förhållande till kroppslängden)

Kallmanns syndrom

Kallmanns syndrom är en specifik form av IHH där brist på GnRH-sekretion leder till avsaknad av FSH-/LH-produktion och denna endokrinologiska störning uppträder tillsammans med ett eller flera symtom, såsom:
 

  • Anosmi/hyposmi (avsaknad av/nedsatt luktsinne)
     
  • Hjärtfel
     
  • Läpp- och/eller gomspalt
     
  • Avsaknad av ena eller båda njurarna
     
  • Avsaknad av ett eller ett par tandanlag (hypodonti)
     
  • Hörselnedsättning
     
  • Nystagmus
     
  • Ptos
     
  • Färgblindhet


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Konstitutionell försenad pubertet hos pojkar
    Symtom karakteristiska för Kallmanns syndrom och/eller genetisk diagnostik kan bidra till korrekt diagnos.


UTREDNING
 

De vanligaste anledningarna till att patienter med HH söker vård är:
 

  • Utebliven pubertet
  • Infertilitet
  • Symtom på testosteronbrist

Anamnes

Hos postpubertala män efterfrågas samma anamnes som i samband med utredning för infertilitet och testosteronbrist. Man bör dock specifikt fokusera på användning av opiater och anabola steroider samt på symtom på eller tidigare behandling av tumör i hypofysregionen.

Män med utebliven pubertet, som inte visar tecken på kromosomal rubbning och som inte har behandlats med kranial bestrålning eller kirurgi, bör utfrågas avseende luktsinnet.

 

Status

Undersökningar som i samband med manlig hypogonadism och infertilitet. Speciellt fokus på:
 

  • Synfält (kan påverkas i samband med hypofystumörer som involverar synnerverna, typiskt bitemporal hemianopsi)
     
  • Luktsinne
     
  • Kroppsproportioner (eunukoida kroppsproportioner om HH debuterar innan puberteten)
     
  • Sekundära könskaraktäristiska
     
  • Testikelvolym (< 5-6 ml om HH debuterar innan puberteten. Även hos de som har genomgått normal pubertetsutveckling leder HH till nedsatt testikelvolym – oftast < 15 ml)
     
  • Tecknen på Kallmanns syndrom (se under symtom)

Lab

Standardutredning inkluderar:
 

  • Blodprover
    FSH, LH, testosteron, Inhibin B och SHBG. Bör tas fastande, innan kl. 10.00 på förmiddagen.

    Den klassiska hormonbilden är låga FSH- och LH-koncentrationer trots lågt S-testosteron. Om patienten har påbörjad pubertetsutveckling och det inte finns någonting i anamnesen som indikerar att det är medicinering, bestrålning, kirurgisk behandling eller kronisk sjukdom som är orsak till HH, bör tumör uteslutas. Utredningen bör kompletteras med S-prolaktin (för att utesluta prolaktinom) samt TSH, T4, IGF-1 och kortisol kl 08 (eventuellt Synachtentest), för att utesluta annan hypofysär svikt.
     
  • Spermaprov
    Hos patienter med fertilitetsönskan. Vanligtvis har patienten azoospermi (inga spermier i ejakulatet).

Bilddiagnostik
 

  • DT/MR av hypofys/hypotalamus
    För att utesluta tumör vid oförklarlig HH.

Andra undersökningar
 

  • Synundersökning
    Om misstanke om expansiv process i hypofysregionen.


BEHANDLING
 

Vid förvärvad HH bör man – om möjligt - behandla den eventuella bakomliggande sjukdomen eller seponera medicineringen som förmodas orsaka HH.

Den symtomatiska behandlingen syftar till att:
 

  1. Att inducera eller avsluta pubertetsutvecklingen
     
  2. Kompensera för testosteronbristen hos en postpubertal man
     
  3. Stimulera spermieproduktionen om patienten har fertilitetsönskan

Både 1 och 2 uppnås genom behandling med testosteron. Testosteronbehandling leder till utveckling av alla manliga sekundära könskarakteristika; testikelstorlek påverkas inte.

För att stimulera testikelfunktionen och därmed även spermieproduktionen (hos patienter med fertilitetsönskan) krävs behandling med FSH samt hCG eller LH. Behandlingen ges som subkutana injektioner.


 

UPPFÖLJNING
 

  • Patienter som behandlas med testosteron
    Samma uppföljning som andra patientkategorier som får androgen substitution
     
  • Patienter som behandlas med gonadotropiner
    Spermaprov och testikelstorlek var 3:e månad. Ökningen i testikelstorlek föregår oftast fynd av spermier i ejakulatet. Kliniskt hos patienter med medfödd eller prepubertalt förvärvat HH kan det ta upp till 2 år innan man ser spermier i ejakulatet. Hos patienter som förvärvar HH postpubertalt är behandlingstiden oftast något kortare.


PROGNOS
 

  • Hos 80-90 % av patienter med HH lyckas man med gonadotropinbehandling att få spermier i ejakulatet.
     
  • Succsess rate är störst hos patienter med: testikelvolym > 4 ml; Inhibin B > 60 pg/ml; normalt descenderade testiklar
     
  • Hos de flesta patienter med IHH/Kallmanns syndrom är hormonbehandlingen livslång. Dock har man hos cirka 10 % av dessa män sett spontan normalisering av gonadotropinproduktionen, så sent som i 30-40 års åldern. Gonadotropininjektioner kan ersättas med testosteronbehandling när det inte längre finns fertilitetsönskan.


ICD-10

Hypopituitarism E23.0

 

Referenser

Andrology. Male Reproductive Health and Dysfunction. Nieschlag, Eberhard, Behre, Hermann M., Nieschlag, Susan (Eds.). Springer Verlag 2010.

Andrologi. Arver, Stefan, Damber, Jan-Erik, Giwercman, Aleksander (red). Studentlitteratur 2017.

Bouloux PM1, Nieschlag E, Burger HG, Skakkebaek NE, Wu FC, Handelsman DJ, Baker GH, Ochsenkuehn R, Syska A, McLachlan RI, Giwercman A, Conway AJ, Turner L, van Kuijk JH, Voortman G. Induction of spermatogenesis by recombinant follicle-stimulating hormone (puregon) in hypogonadotropic azoospermic men who failed to respond to human chorionic gonadotropin alone. J Androl. 2003 Jul-Aug;24(4):604-11. Länk

Prior M, Stewart J, McEleny K1, Dwyer AA, Quinton R. Fertility induction in hypogonadotropic hypogonadal men. Clin Endocrinol (Oxf). 2018. Länk

Raivio T1, Falardeau J, Dwyer A, Quinton R, Hayes FJ, Hughes VA, Cole LW, Pearce SH, Lee H, Boepple P, Crowley WF Jr, Pitteloud N. Reversal of idiopathic hypogonadotropic hypogonadism. N Engl J Med. 2007 Aug 30;357(9):863-73. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev