Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Hypofyssvikt (hypofysär underproduktion, hypopituitarism)

FÖRFATTARE

Docent, överläkare Oskar Ragnarsson, Endokrinologimottagningen/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

GRANSKARE

Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad

UPPDATERAD

2021-12-27

SPECIALITET
INFORMATION
INNEHÅLL

BAKGRUND

 

Hypofysen är en endokrin körtel som sitter mitt i skallbasen i en benskål som kallas sella turcica. Hypofysen består av två delar, en framlob (adenohypofys) och en baklob (neurohypofys).

 

Figur 1. MR-bild av hypofysen.

 

Från framloben insöndras sex hormoner:

 

  • ACTH (adrenokortikotropt hormon)
    Stimulerar binjurarna som i sin tur producerar och insöndrar kortisol.

  • TSH (tyreoideastimulerande hormon, tyreotropin)
    Stimulerar sköldkörteln som i sin tur producerar och insöndrar tyreoideahormoner (tyroxin).

  • FSH (follikelstimulerande hormon) och LH (luteiniserande hormon)
    Stimulerar könshormonproduktion i testiklar och äggstockar, spermaproduktion, äggmognad och ägglossning.

  • Tillväxthormon (growth hormone, GH)
    Stimulerar längdtillväxt hos barn, och påverkar kroppsammansättning samt lipid-, protein- och glukosmetabolism hos vuxna. Effekterna av GH medieras både direkt via bindning till GH-receptorer i målorganen eller via produktion av insulin-like growth factor 1 (IGF-1). 

  • Prolaktin
    Stimulerar mjölkproduktion under och efter graviditet.

 

Från bakloben insöndras två hormoner:

 

  • ADH (antidiuretiskt hormon, vasopressin)
    Styr utsöndring av vatten i njurarna.

  • Oxytocin
    Stimulerar sammandragning av glatta muskelceller i livmodern under förlossning och bröstkörtlar under amning.

 

 

Definition

 

Hypofyssvikt definieras som brist av ett eller flera av hypofysens framlobshormoner.

 

 

Etiologi

 

Den vanligaste orsaken till hypofyssvikt är hypofysadenom. Av dessa är icke-hormonproducerande hypofysadenom vanligast, även om patienter med prolaktinom, akromegali, Cushings sjukdom eller TSH-producerande adenom kan också utveckla hypofyssvikt. Andra relativt vanliga orsaker till hypofyssvikt är hypofysoperationer samt strålbehandling för hypofystumörer.

 

Godartade cystor i hypofysen är vanliga. Dessa är dock oftast små och orsakar sällan hypofyssvikt.

 

Antalet patienter med inflammation i hypofysen (hypofysit) har ökat markant de senaste åren. Anledningen är en ökad användning av ”immune check point inhibitors” där hypofysit är en känd biverkning - framför allt vid användning av ipilimumab (YERVOY).

 

Metastaser i hypofysen är ovanliga, även om de förekommer och då speciellt hos patienter med bröst- eller lungcancer.

 

Hypofyssvikt - Orsaker

Hypofysadenom

Icke-hormonproducerande, prolaktinom, akromegali, Cushings sjukdom, TSH-producerande

Andra neoplastiska sjukdomar i hypofys/hypotalamusområdet

Kraniofaryngiom, meningiom, metastaser, lymfom, germinom m m

Hypofyscystor

Hypofysit

Lymfocytär (autoimmun), checkpoint-inhibitor inducerad

Hypofysblödning/Hypofysinfarkt

Hypofysapoplexi, Sheehans syndrom

Infiltrativa sjukdomar

Sarkoidos, hemokromatos, Langerhanscell histiocytos, granulomatös polyangiit (Wegeners)

Infektionssjukdomar

Abscess, tuberkulos

Övrigt

Hypofysoperation, hypofysstrålning, strålbehandling för andra intrakraniella tumörer eller tumörer i nasofarynx, svårt skalltrauma, empty sella, opiod-utlöst hypofyssvikt

 

 

 

SYMTOM

 

Patienter med hypofyssvikt kan uppvisa många olika symtom som antingen beror på hormonbristerna per se, eller den bakomliggande orsaken till hypofyssvikten. Försämrad syn p g a av en växande hypofystumör som trycker på synnerverna ett vanligt symtom. Även huvudvärk är ett vanligt symtom hos patienter med hypofystumörer.

 

Symtom p g a själva hypofyssvikten kommer oftast smygande. Vilka symtom som är dominerande beror på vilket/vilka hypofyshormoner man har brist på. Trötthet, menstruationsrubbning och nedsatt sexuell lust är vanliga symtom.

Hypofyssvikt - Hormonbristsymtom

ACTH-brist – sekundär binjurebarkssvikt

Trötthet, svaghet, viktnedgång, illamående, nedsatt aptit m m

TSH-brist – Central hypotyreos

Trötthet, svaghet, nedstämdhet, frusenhet, torr hud, förstoppning m m

FSH/LH-brist – Hypogonadotrop hypogonadism

Kvinnor: Oligomenorré eller amenorré

Män: Erektil dysfunktion, minskad muskelmassa, minskad behåring, anemi

Båda kön: Nedsatt sexuell lust, infertilitet, osteoporos, energilöshet

Tillväxthormonbrist

Bukfetma, minskad muskelmassa, energilöshet, nedsatt initiativförmåga m m

 

Akut hypofyssvikt

 

I enstaka fall utvecklas hypofyssvikt akut. Orsakerna är främst hypofysapopexi och Sheehans syndrom, vanliga symtom listas nedan:

 

  • Hypofysapoplexi
    • Akut svår huvudvärk
      Ofta tillsammans med synnervspåverkan, oftalmoplegi och ptos

    • Medvetandepåverkan

    • Illamående, kräkningar, hypotoni och hyponatremi
      P g a akut ACTH-brist

  • Sheehans syndrom
    Akut hypofyssvikt kan uppstå efter svår förlossning där kvinnan har förlorat mycket blod, vilket lett till hypofysinfarkt (Sheehans syndrom). Förutom allmänna symptom utav hypofyssvikt är utebliven amning typiskt för tillståndet.

Vissa patienter med hypofyssvikt söker först vård p g a diabetes insipidus (ADH-brist) som kännetecknas av törst, polydipsi och polyuri. Diabetes insipidus är ytterst sällan orsakad av hypofysadenom. Andra sjukdomstillstånd som kan orsaka diabetes insipidus inkluderar kraniofaryngiom, metastaser, hypofysit och infiltrativa sjukdomar måste därför beaktas.

 

 

 

UTREDNING

 

Det första steget i utredningen av patienter med misstänkt hypofyssvikt är att bekräfta diagnosen biokemiskt. Vilka prover som ska tas beror på den kliniska situationen.

Stabila patienter i öppenvård med symtom som kan bero på hypofyssvikt:

 

  • S-kortisol kl 8, fritt-T4 och TSH
  • Premenopausala kvinnor med oligomenorré eller amenorré: S-östradiol, FSH, LH
  • Män: S-testosteron

Akut sjuka patienter med påverkat allmäntillstånd:

 

  • S-kortisol, fritt T4 och TSH. Här spelar klockslag liten roll eftersom kortisol i en stressad situation borde vara högt. Vid misstänkt akut binjurebarkssvikt ska man inte vänta på provsvaren efter att proverna är tagna, utan behandling med intravenös vätska och hydrokortison ska ges omedelbart.

Patienter med nyupptäckt hypofystumör:

 

  • S-kortisol kl 8, fritt T4 och TSH
  • FSH, LH, S-östradiol (kvinnor) och S-testosteron (män)
  • S-prolaktin för att utesluta/bekräfta prolaktinom
  • IGF-1 för att utesluta/bekräfta akromegali

Patienter som debuterar med diabetes insipidus:

 

  • Anamnesen är viktig! Diabetes insipidus orsakad av tumör i hypofys/hypotalamus utvecklas ofta plötsligt där patienterna kan ange datumet när symtomen började.

  • Patienter med riktigt stora urinmängder (> 5-7 L/dygn, ofta > 15 L/dygn), hypernatremi och utspädd urin (låg urin-osmolalitet) behöver ingen ytterligare utredning, diagnosen är klar.

  • Patienter med lindrigare besvär (urinmängd < 5 L/dygn) behöver ofta utredas med törsttest (se Diabetes insipidus, neurogen/central)

 

Tolkning

Tolkning av provsvar hos patienter med misstänkt hypofyssvikt

S-kortisol

< 100 nmol/L talar starkt för binjurebarkssvikt

> 350 nmol/L talar starkt emot binjurebarkssvikt

För patienter med misstänkt binjurebarkssvikt som ligger mellan 100-350 nmol/L behövs det ett synacthentest där S-kortisol >450 nmol/L utesluter diagnosen

fritt-T4 och TSH

fritt-T4 under referensgränsen, i kombination med lågt eller normalt TSH talar för central hypotyreos

FSH, LH, östradiol och testosteron

Premenopausala kvinnor: Lågt östradiol tillsammans med lågt eller normalt FSH och LH talar för hypogonadotrop hypogonadism

Män: Lågt testosteron tillsammans med lågt eller normalt FSH och LH talar för hypogonadotrop hypogonadism

 

En hel del patienter med hypofyssvikt har brist på tillväxthormon. För att ta reda på detta behövs ett provokationstest, oftast Arginin-GHRH-belastning eller insulinbelastning.

 

 

 

BEHANDLING

 

Patienter med hypofyssvikt behöver hormonell ersättningsbehandling

Hypofyssvikt – Hormonell ersättningsbehandling

ACTH-brist – sekundär binjurebarkssvikt

T <lp title="Hydrokortison">Hydrokortison</lp> 15–20 mg, fördelat på 2–3 doser där den högsta dosen tas vid uppvaknandet

För behandling av akut binjurebarkssvikt, v g se text nedan.

TSH-brist – Central hypotyreos

T <lp title="Levaxin">Levaxin</lp> i en dos där man siktar på ett fritt-T4 som ligger över mitten av referensområdet

FSH/LH-brist – Hypogonadotrop hypogonadism

Premenopausala kvinnor: Östrogen (tabletter eller plåster) och progesteron

Män: <lp title="Testosteron">Testosteron</lp> (gel eller injektioner)

Vid graviditetsönskemål kan hCG (som har LH-aktivitet) och FSH ges som injektioner istället för testosteron/östrogen och progesteron för att inducera spermatogenes eller äggmognad och ägglossning.

Tillväxthormonbrist

Tillväxthormon (subkutana injektioner)

 

Instabila patienter (hypotoni, medvetandepåverkan etc) med misstänkt sekundär binjurebarkssvikt behöver akut behandling med intravenös vätska och hydrokortison (Solu-Cortef). Det är önskvärt att man tar S-kortisol innan kortisonet ges, men provtagningsresultatet behöver inte vara klart innan.

Patienter med känd sekundär binjurebarkssvikt behöver extra kortison vid ökad kroppslig stress.

Kortisonbehandling vid ökat kroppslig stress

Feber

Dubbla eller tredubbla den dagliga hydrokortisondosen

Gastroenterit

50–100 mg hydrokortison i.v. eller i.m, följt av 100–200 mg per dygn som bolusdoser var 6:e timme eller som kontinuerlig infusion, tillsammans med i.v. vätska.

Små ingrepp som t ex tandextraktion

Extra hydrokortison före ingreppet, cirka 20 mg

Invasiva ingrepp

50–100 mg hydrokortison i.v. eller i.m. strax före ingreppet

Operationer i narkos

50–100 mg hydrokortison i.v. eller i.m. strax före ingreppet, följt av 100–200 mg per dygn, tillsammans med i.v. vätska.

Akut binjurebarkssvikt

100 mg hydrokortison i.v. eller i.m, följt av 100–200 mg per dygn som bolusdoser var 6:e timme eller som kontinuerlig infusion, tillsammans med i.v. vätska.

 

 

 

REMISS

 

Om den initiala utredningen ger upphov till misstanke om hypofyssvikt, eller vid bekräftad diagnos, ska remiss skickas till endokrinolog för vidare utredning och behandling. Remissen ska innehålla uppgifter om:

 

  • Övriga sjukdomar
  • Mediciner, inklusive användning av p-piller
  • Allmänsymtom
  • Symtom som tyder på hypofyssvikt, inklusive menstruationsanamnes
  • Tecken som tyder på hypofyssvikt, inklusive vikt, längd, beskrivning av muskelmassa och fettfördelning, samt testikelvolym
  • Den utredning som är gjort, inklusive labbdata och bilddiagnostik

 

 

 

UPPFÖLJNING/PROGNOS

 

Patienter med hypofyssvikt behöver livslång uppföljning. Målet med uppföljningen är att bedöma utifrån klinik och labbdata om ersättningsbehandlingen är adekvat och om dosjuteringar behövs.

 

Patienter med hypofyssvikt har ökad mortalitet, fräst p g a ökad risk för hjärt- och kärlsjukdomar. Vid uppföljningen är det därför även viktigt att utvärdera övriga riskfaktorer, och behandla när det behövs.

 

Vid uppföljning av patienter med sekundär binjurebarkssvikt ska man regelbundet påminna om att extra kortison behövs vid feber, tillfälliga sjukdomar och ingrepp. Dessa patienter ska även utrustas med ”kortisonkort” där det framkommer vilken sjukdom de har och hur akuta situationer skall behandlas (Figur 2).

Figur 2. Kortisonkort. Kan beställas från Svenska Endokrinologförening

 

 

ICD-10

E23.0

 

 

Referenser

Higham, C.E., G. Johannsson, and S.M. Shalet, Hypopituitarism. Lancet, 2016. 388(10058): p. 2403-2415. Länk

Esposito, D., G. Johannsson, and O. Ragnarsson, Chapter 9 - Endocrinological diagnosis and replacement therapy for hypopituitarism, in Pituitary Tumors, J. Honegger, M. Reincke, and S. Petersenn, Editors. 2021, Academic Press. p. 135-146.

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

E-posta synpunkter till författaren info@internetmedicin.se

Prenumerera på våra nyhetsbrev