Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.
Vissa delar av vår nya webbplats är fortfarande under färdigställande och beräknas vara klart inom kort, vi ber om ert tålamod med eventuella störningar.
Vill du komma i kontakt med oss kan du maila till hej@internetmedicin.se.

Hypertermi

FÖRFATTARE

Med dr, överläkare Ulf Martin Schilling, /Linköpings Universitetssjukhus

GRANSKARE

Docent Bengt R. Widgren, Predicare AB/Göteborg

UPPDATERAD

2020-03-24

SPECIALITET
INFORMATION
INNEHÅLL




BAKGRUND


Definitionen på hypertermi är att kroppstemperaturen stegras över 37,5 grader på grund av sviktande temperaturreglering. Feber på grund av infektion eller inflammation räknas alltså inte in.


Orsaker
 

SYMTOM OCH BEHANDLING
 

Kroppskärntemperaturen regleras av centra i hypotalamus inom ett snävt intervall. Detta sker genom metabol och muskulär produktion av värme och anpassad värmeförlust genom andning, svettning och vasoreglering av perifera kärl.

Hypertermi kan ge upphov till olika sjukdomsbilder:
 

  • Värmekramp
  • Värmesynkope
  • Värmeslag


Värmekramper
 

  • Orsak: Saltförluster genom svettning.
  • Symtom: Kramper i arbetande muskulatur, oftast kortvariga.
  • Fynd: Hyponatrem, hypoklorem dehydrering.
  • Behandling: Om inte självlimiterande, NaCl i.v.


Värmesynkope
 

  • Orsak: Som vasovagal synkope, med värmeutlöst vasodilatation.
  • Symtom: Synkope.
  • Fynd: Självlimiterande, övergående när patienten ligger horisontellt.
  • Behandling: Horisontalläge, vila i kyla, vid behov rehydrering p.o. eller i.v.


Värmeslag

Definition 1: Utmattning p g a förlust av vatten och elektrolyter orsakad av värme utan kraftig stegring av kroppskärntemperaturen (eng. "heat exhaustion").

Definition 2: Akut livshotande tillstånd med centralnervös påverkan och skador på multipla organsystem till följd av en kroppstemperatur över 40,5 ºC (eng. "heat stroke").


1. Värmeutmattning med bevarad kroppskärntemperatur
 

  • Orsak: Vatten- och elektrolytförluster genom svettning och otillräcklig tillförsel.
     
  • Fynd:
    – Otillräckligt drickande -> hypernatrem dehydrering
    – Tillräckligt drickande utan tillförsel av elektrolyter -> hyponatremi och hypokloremi
     
  • Symtom:
    – Allmän trötthet
    – Yrsel
    – svaghet
    – Huvudvärk
    – Allmänna dehydreringstecken
    – Inga allvarliga tecken till hjärnpåverkan
    – Inga generaliserade kramper
    – Ingen koma
    – Kroppskärntemperatur < 40,5 ºC
     
  • Behandling:
    – Vila
    – Extern kyla (se nedan)
    – Peroral rehydrering och salttillförsel vid lätt dehydrering
    – I.v. rehydrering och salttillförsel vid måttlig till grav dehydrering
    – OBS! Vid hypernatremi är det viktigt med varsam intravenös korrigering av serum-osmolaliteten, 2 mOsm/h, annars risk för hjärnödem och epileptiska kramper
     
  • Vårdnivå:
    – Moderat till gravt dehydrerade patienter vårdas inneliggande
    – Lätt dehydrerade patienter utan kardiovaskulära riskfaktorer eller uppenbar risk för förnyad dehydrering (demens, kroppsligt eller psykiskt handikapp) kan behandlas polikliniskt


2. Gravt värmeslag
 

  • Orsak: Otillräcklig värmeavsöndring leder till ökad kroppskärntemperatur med cellskador.
     
  • Fynd:
    – CNS-påverkan: Huvudvärk, illamående, synstörningar, epileptiska kramper, koma, meningism, förvirring, psykoser
    – Kroppstemperatur > 40,5 ºC (varm)
    – Vasodilatation (röd)
    – Dehydrering (torr hud, otillräcklig svettning i 50 %)
    – Takykardi, hypotoni
    – Hjärnödem
     
  • Komplikationer:
    – Leverpåverkan
    – Njursvikt
    – Rabdomyolys
    – DIC (disseminerad intravasal koagulation)
    – ARDS (acute respiratory distress syndrome)
     
  • Behandling:
    – Tillståndet är livshotande! Risk för multiorgansvikt!
    – Tidsaspekten är viktig!
    – IVA-vård
    – Farmakologisk behandling har ingen effekt
    – Fysikalisk nedkylning (se nedan)


Fysikalisk nedkylning vid värmeslag
 

  1. Sprayning med kallt vatten (15 ºC) från alla håll, samtidigt som man blåser med varmluft/fläkt
  2. Immersion i iskallt vatten
  3. Nedkylning av huvud, bål och extremiteter alternativt kyldräkt för terapeutisk hypotermi
  4. Peritoneallavage och pleuralavage
  5. Nedkylning i hjärt-lungmaskin
  6. Intravenös kylningskateter

OBS! Nedkylning med iskalla intravenösa vätskor som vid induktion av terapeutisk hypotermi kan vara farligt vid värmeslag! Det finns risk för lungödem och hjärnödem.

Styr vätskebehandlingen efter det centrala ventrycket (CVP):
 

  • Högt CVP - max 300 ml NaCl per timme
  • Lågt CVP - bolus 250-500 ml
  • Målvärde: BT diastoliskt > 60 mmHg, systoliskt > 90 mmHg


UTREDNING


Provtagning
 

  • Blodgas
  • B-glukos
  • Blodstatus
  • Na, K, Krea, klorid
  • PK, aPTT
  • Leverstatus
  • Myoglobin
  • Urinsticka
  • Urindirektmikroskopi kan övervägas vid misstanke om rabdomyolys och akut tubulär nekros (cylinder?)


DIFFERENTIALDIAGNOSER


Malign hypertermi

Orsakas av excessiv kalciumfrisättning i cellerna och ökad värmeproduktion efter exposition för narkosmedel. Genetiskt betingad. Hög mortalitet om obehandlad.

Symtom:
 

  • Tilltagande hypertermi
  • Muskelstelhet
  • Acidos

Behandlas med Dantrolen (licenspreparat) enligt särskilt schema, dosering 2 mg/kg upprepas 5 ggr med 5 min mellanrum till en dos av 10 mg/kg uppnås. Acidosen kräver behandling med Tribonat. Hyperkalemi akutbehandlas med glukos-insulindropp. IVA-vård.


Malignt neuroleptikasyndrom (MNS)

Se behandlingsöversikt Malignt neuroleptikasyndrom

Sällsynt komplikation till behandling främst med neuroleptika, dopaminergt utlöst. Syndromet kan principiellt uppträda vid behandling vid samtliga "klassiska" men även atypiska neuroleptika. Risken är störst vid kombinationsbehandling med haloperidol (Haldol) och klorpromazin (Hibernal) men även med klozapin (Leponex). Behandling med litium eller dopaminantagonister, som t ex metoklopramid (Primperan), eller snabb dosreduktion av levodopa (Madopark) kan utlösa MNS.

Symtom:
 

  • muskelstelhet
  • sväljningssvårigheter
  • uttalad dyskinesi/akinesi
  • hypertermi
  • takykardi
  • andningssvårigheter
  • rabdomyolys
  • dehydrering


Behandling:
 

  • Sätt ut utlösande medicin.
  • Bensodiazepiner för sedering och muskelrelaxerande effekt. Alternativt propofolnarkos.
  • Bromokriptin (Pravidel), dos 2,5-20 mg x 2-3 p.o. i 3-5 veckor.
  • Fysikalisk nedkylning vid uttalad hypertermi.
  • Dantrolen (licens) kan prövas, men evidensen är tveksam. Dosering 0,5-3 mg/kg i.v. x 2-3 i 2-3 dagar.
  • Amantidinsulfat 200 mg x 2 i 1 dygn.
  • IVA-vård.


Övriga differentialdiagnoser
 

  • Infektion/sepsis
  • Graviditet


PROGNOS
 

Sekundär effekter av hypertermi

Hypertermi kan ge upphov till bestående skador i centrala nervsystemet. Längden på och temperaturen som uppnåddes vid hypertermiepisoden är avgörande för hur stora skador som uppstår. Ofta har kroppskärntemperaturen varit över 40 ºC under en längre period. Kort efter hypertermi kan kognitiv nedsättning med påverkan av korttidsminnet, uppmärksamhet och inlärningsförmåga/problemlösningsförmåga uppstå. Dehydrering verkar vara en stark bidragande riskfaktor till kognitiva skador. Bestående kognitiva deficit är sällsynta.

Bestående neurologiska men efter hypertermiepisoder är ovanliga, men förekommer dock. Vanliga förekommande symtom är lillhjärnsrelaterade, främst i form ataxi, dysartri och påverkan på finmotoriken. Andra neurologiska men är sällsynta.

Vid svåra, intensivvårdskrävande fall av hypertermi kan tarmpåverkan uppträda precis som vid annan svår sjukdom och brännskada. Tarmpåverkan yttrar sig genom motilitetsstörningar och absorbtionsstörning, slemhinnenekros och framförallt kliniskt genom barriärstörning och ökad risk för bakteriemi.

Muskel- och njurskador i samband med hypertermiepisoder förekommer och är då direkt relaterade till initiala skadan och initiala behandlingen.


 

ICD-10

Värmeslag och solsting T67.0
Svimning till följd av värme T67.1
Kramper orsakade av värme T67.2
Värmeutmattning, anhidrotisk T67.3
Värmeutmattning orsakad av saltförlust T67.4
Värmeutmattning, ospecificerad T67.5
Värmetrötthet, övergående T67.6
Malign hypertermi orsakad av anestesi T88.3
Malignt neuroleptikasyndrom G21.0

 

Referenser

Grogan H, Hopkins PM: Heat stroke: implications for critical care and anaesthesia. Br. J. Anaesth. 2002 May;88(5):700-7. Länk

Rosenberg H et al: Malignant hyperthermia. Orphanet J. Rare Dis 2007 Apr 24;2:21. Länk

Adnet P, Lestavel P, Krisovic-Horber R: Neuroleptic malignant syndrome. Br J.Anaesth. 2000; Vol 85(1):129-135. Länk

McDermott BP et al: Acute whole-body cooling for exercise-induced hyperthermia: a systematic review. J Athl Train 2009 Jan-Feb; 44(1):84-93. Länk

Seitz DP, Gill SS: Neurolpetic malignant syndrome complicating antipsychotic treatment of delirium or agitation in medical and surgical patients: case report and a review of the literature. Psychosomatics 50:8-15, Jan-Feb 2009. Länk

Miller RD et al: ”Anestesia” Second edition 1991, Ed. Doyma, Barcelona.

Isselbacher KJ et al: “Harrissons Innere Medizin”, 13th ed. McGraw-Hill Berlin 1994.

Kunze K:”Lehrbuch der Neurologie”, Thieme, New York 1992.

Walter EJ et al: The neurological and cognitive consequences of hyperthermia. Crit Care 20, 199 (2016). Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev