Hirsutism

BAKGRUND

Från sitt ursprung i bland annat Afrika spred sig människan över jordklotet. På väg mot solfattigare områden glesnade hudpigmenteringen och den androgenberoende sekundärbehåringen förändrades.

Människor bosatta i främre orienten har i stor utsträckning en mer uttalad sekundärbehåring medan människor söder om Sahara, i bortre Sydostasien liksom människorna som via Behrings sund gick österöver och befolkade Nord- och Sydamerika, har mer sparsam sekundärbehåring.


Mäns reaktion på egen och andras hirsutism

Många friska män fördrar eller t o m gläds åt den androgenberoende sekundärbehåringen i ansiktet, på hals, bröst och kring genitalia. Den tolkas som en positiv komponent i manligheten. Det androgenberoende avfallet av primärbehåringen på huvudet med ökade tinningvinklar, flintskallighet och allmänt tunn primärbehåring uppfattas däremot av många män som något negativt. Många friska kvinnor finner däremot sin androgenberoende sekundärbehåring besvärande - särskilt när den sitter i ansiktet.


Kvinnors reaktion på egen och andras hirsutism

Många kvinnor i Sverige rakar sig t ex i axiller och på ben och finner detta oproblematiskt men anser rakning av ansiktet ”motbjudande manligt” och vill ha hjälp att långsiktigt få bort den ökade behåringen, främst i ansiktet.

Dessa kulturellt betingade olikheter i upplevelsen av sekundärbehåring
medför att ett mycket stort antal friska kvinnor i världen lider av sin
hirsutism (lat. lurvig, luden) även kallad hypertrikos (grek. ökad
behåring).

En del författare använder begreppet hypertrikos enbart i betydelsen överskott av den fina mjuka bleka icke androgenberoende vellusbehåringen. Hypertrikos i den bemärkelsen ses vid anorexia nervosa, maligniteter, svält och vissa läkemedel.

 

Hårcykeln
 

Varje hårfollikel har sin egen cykel oberoende av sina grannar. Hårcykeln har tre faser:
 

• Anagen fas (tillväxtfas) - nytt hår genereras från dermalpapillen i botten av hårfollikeln (d v s under det gamla)
• Katagen fas (involutionsfas) - papillen krymper och hårtillväxten avstannar
• Telogen fas (vilofas) - papillens vilofas då ingen tillväxt sker

Hårcykelns längd varierar kraftigt. Primärbehåringens (huvudhårets) cykel är cirka fyra år (varav ca 90 % utgörs av anagen fas) medan kvinnans lårvellushår har 22 dagars anagen fas.

Hårväxten över kroppen är asynkron men graviditet och droger kan synkronisera hårväxten. Det ibland mycket dramatiska håravfallet efter partus kallas telogent effluvium, troligen orsakat av den dramatiska sänkningen av östradiol vid partus.

 

Androgener och hårtillväxt

Sekundärbehåringen över kroppen stimuleras inte bara av androgenerna 5-alfa-dehydrotestosteron, testosteron, androstendion, DHEA och DHEAS utan också av IGF-I, epidermal growth factor, transforming growth factor samt insulin. IL-1-alfa och TNF-alfa inhiberar hårväxt. En hårfollikel kan få ökad känslighet för androgener bland annat genom ökad 5-alfa-reduktasaktivitet eller ökat antal androgenreceptorer.
 

Androgeners påverkan på olika slags hårväxt kan belysas av hur kroppsbehåringen ser ut vid följande tillstånd:
 

• Vid testikulär feminisering (komplett androgenokänslighet) har en individ med XY-genotyp kvinnlig fenotyp med normal huvudbehåring och normala ögonbryn och ögonfransar. De saknar dock den androgenberoende pubes- och axillarbehåringen.
   
• Män med 5-alfa-reduktasbrist har kvinnlig axillar- och genitaliabehåring, inte skägg och inte flint.

Testosteron i cirkulationen
 

• Cirkulerande testosteron hos kvinnor i fertil ålder härrör från direktsekretion från binjurar (25 %), direktsekretion från äggstockar (25 %) samt från fettväven (50 %) där prekursorer från ovarier och binjurar omvandlas till testosteron. Bilateral ooforektomi halverar testosteronkoncentrationerna i serum hos en kvinna i fertil ålder.
   
• Cirkulerande testosteron (ref. 0,3-3 nmol/L hos kvinnor i fertil ålder) förekommer fritt (1 %), SHBG-bundet (80 %) och albuminbundet (19 %).
   
• Ökat fritt testosteron kan bero på minskad SHBG och/eller minskad albuminkoncentration i serum.
   
• Kvoten testosteron/SHBG är ett finare mått på fritt, biologiskt aktivt testosteron. Den ligger normalt under 0,06 och vid lindrig hyperandrogenism såsom vid PCO från 0,07–0,5.
   
• Serumtestosteron överstigande 2 x 2 SD, ca 6 nmol/l, talar för testosteronproducerande tumör i ovarier eller binjurar.
   
• Har patienten för åldern för högt DHEAS talar detta för att binjureandrogener är orsak till hirsutismen.

Etiologi
 

Den vanligaste formen av hirsutism är en hereditär normalvariant. Hirsutism kan emellertid också orsakas av störd androgenmetabolism med förhöjd produktion av androgener, förhöjd nivå av fria androgener eller ökad känslighet hos hårfollikeln för androgener. En rad bakomliggande tillstånd kan påverka androgenmetabolismen och därmed indirekt orsaka hirsutism (se tabell 1). Oftast kan dock inte orsaken till hirsutism stadfästas, och kallas då idiopatisk hirsutism.

Virilism

Virilism innebär uttalad förmanligande effekt av testosteron hos kvinnor och män. Förutom hirsutism ses även en rad andra kliniska tecken och symtom:
 

• Större tinningvinklar
• Ökad talgproduktion, acne
• Livid cervix uteri
• Klitorishypertrofi
• Utveckling av flintskallighet
• Sänkt röstläge, ex en sångröst försvinner eller förstörs
• Ökad muskulatur
• Bröstatrofi, minskad fettansättning
• Manlig kroppskonstitution
• Menstruationsrubbningar

KLINIK OCH UTREDNING

De allra flesta som söker på grund av besvärande kroppsbehåring visar sig vara genetiskt predisponerade med ursprung i främre orienten, sydeuropa eller med vallonsk härstamning.

Vanligen har patienterna regelbundna menstruationer med ovulation och som hos andra normala har behåringen manifesterat sig under puberteten eller de följande 10–15 åren efter denna. Om testosteronanalys visar normala nivåer eller överkantsvärden (övre ref gräns = + 2 SD = 3 nmol/l) krävs ingen ytterligare utredning.

Tabell 1: Orsaker till och diagnostik av hirsutism

Kongenital adrenal hyperplasi (CAH)/adrenogenitalt syndrom

Samtliga barn födda i Sverige screenas, alltsedan 1986, via 17-OH-progesteronanalys med avseende på den vanligaste formen av AGS/CAH som finns hos båda könen. Hos båda könen kan adrenogenitalsyndromet/CAH förekomma i en sendebuterande vuxen form. Hos kvinnor ses som regel förhöjda nivåer av S-17-OH-progesteron i follikelfas av menstruationscykeln. Ibland behöver ACTH-stimuleringstest utföras för att påvisa 21-hydroxylas-bristen, särskilt om man inte har tillgång till dU-pregnantriol.


Polycystiskt ovariesyndrom (PCOS)

Eftersom polycystiskt ovariesyndrom är den näst efter idiopatisk hirsutism vanligaste orsaken till hirsutism är transvaginalt ultraljud av ovarierna med flödesmätning ett tidigt steg i utredningen av hirsutism.

 

Tabell 1: Orsaker till och diagnostik av hirsutism

* Dexametasonhämningstest: Klockan 23 sväljes 1 mg dexametason. Följande morgon 08-09 analyseras S-kortisol, som normalt skall ha hämmats till en nivå < 50 nmol/l.

 

Gradering av behåring

Behåringen, initialt och under behandling, kan graderas och följas enligt Gallwey & Ferrimans skala (se bild och nyckel nedan).
 

• A. Haka
  1. Enstaka spridda hår
  2. Små spridda ansamlingar av hår
  3. Glest heltäckande
  4. Tätt heltäckande
   
• B. Överläpp
  1. Enstaka hårstrån lateralt
  2. En liten mustasch lateralt
  3. Mustasch halvvägs in mot mittlinjen
  4. Heltäckande mustasch
   
• C. Bröst
  1. Hår runt areolae
  2. Mittlinjehår +1
  3. Fusion av 1+2, täcker upp till 3/4 av bröstet
  4. Täcker hela bröstet
   
• D. Rygg-Övre
  1. Enstaka spridda hår
  2. Små spridda ansamlingar av hår
  3. Glest heltäckande
  4. Tätt heltäckande
   
• E. Rygg-nedre
  1. Sakral hårtest
  2. Lateralspridning +1
  3. 3/4 täckning
  4. Heltäckande
   
• F. Lår-Baksida
  1. Sparsam växt, mindre än 1/4 täckning
  2. Mer än 1/4 täckning
  3. Glest heltäckande
  4. Tätt heltäckande

BEHANDLING av IDIOPATISK HIRSUTISM

Övervikt och fetma stimulerar hårväxt och ska undvikas. Det viktigaste är sålunda att
säkerställa normal vikt hos patienten. Viktnedgång medför minskad hirsutism
bland annat genom att SHBG-koncentrationerna då höjs.

Om patienten har låga SHBG-nivåer eller förhöjd Testosteron/SHBG-kvot och därmed hög koncentration fritt testosteron kan östrogendominerade p-piller prövas för att öka SHBG-nivåerna. Ett numera vanligt förstahandspreparat är Diane som är en kombination av antiandrogenet cyproteron och östrogen.

Patienterna ska informeras om att hirsutismen är tecken på en anabol, proteinuppbyggande situation där individer med hirsutism statistiskt torde löpa mindre risk för katabola, proteinnedbrytande tillstånd såsom skört skelett, eller sköra slemhinnor.

Systemisk endokrin behandling bör om möjligt undvikas med hänsyn till de biverkningar som alltid riskeras vid östrogen-, progestagen- och antiandrogenbehandling av annan typ.

Kosmetisk behandling av idiopatisk hirsutism sker bäst genom rakning med de moderna dubbelrakbladen efter mjukgörande tvättning av huden. Rakning stimulerar inte hårväxten. Notera paradoxen att kvinnor rakar sig med lätthet och ofta i axiller och på ben men drar sig för att raka ansiktet. Huruvida primärbehåringens tillväxt stimuleras av klippning eller rakning är inte vetenskapligt dokumenterat. Epilering är smärtsamt och dyrt och ger endast temporär effekt. Elektrolys och termolys är också smärtsamt och kostsamt men ger mer bestående effekt. Laserbehandling har varit en ny och lovande, dyr och tidsödande metod, som dessvärre inte heller infriat förhoppningarna om långvarig hårborttagning. Unga friska kvinnor med hirsutism borde studera unga friska mäns verkligt mjuka fina hud efter dagliga rakningar utanför hudytor där skägget tillåtits växa långvarigt och ymnigt utan rakning.  

Om patienten inte kan fås att acceptera behåringen kan systemisk behandling med spironolakton provas, särskilt hos äldre kvinnor. All systemisk behandling måste pågå minst 6–10 månader för att eventuell effekt på hirsutismen ska ses.

Patienten skall informeras om att så fort systemisk behandling avslutas återkommer behåringen.


 

ICD-10

Hirsutism L68.0