Håravfall (alopeci)

BAKGRUND
 

Hårbotten har omkring 100.000 aktiva hårfolliklar som producerar hår i ett cykliskt tillväxtförlopp. I spädbarnsåldern ersätts lanugohåret med terminalhår och hårcykeln inleds med en tillväxtfas (anagen) som varar i minst 3 år. Hårsäcken går sedan till en kort övergångsfas (katagen) som varar i några veckor och slutligen till en vilofas (telogen) där håret sitter kvar i ca 3 månader för att slutligen falla av. Omkring 85-90 % av huvudhåret är i tillväxtfas och växer ca 1 cm per månad. Det är normalt att dagligen tappa omkring 100 hårstrån. I puberteten förändras hårlinjen på grund av det hormonella påslaget till vuxenutseende med högre hårfäste och tinningvikar.


 

TYPER
 

DIFFUST HÅRAVFALL
 

Orsaker

Telogent håravfall (effluvium)

Betydligt mer än det fysiologiska - man tappar mycket hår i telogen fas på kort tid, kanske 1000 hårstrån dagligen, under någon eller några veckor. Vanligen kommer håravfallet 2-3 månader efter den utlösande orsaken som kan vara:
 

1. Infektionssjukdom med feber
2. Partus
3. Stress, främst psykisk och akut insättande
4. Sjukdomstillstånd, främst vid debuten
   - Tyroidearubbningar (hypotyreos, hypertyreos)
   - Anemi
   - Bristsjukdomar (proteinbrist, zinkbrist, järnbrist även utan anemi)
   
   Även kroniska sjukdomar såsom:
   - Reumatoid artrit
   - Diabetes
   
   
5. Medicinutlösta – många olika farmaka kan komma ifråga – vanligast är antikoagulantia (heparin och warfarinderivat), betablockerare och litium.
   
   

Anagent håravfall (effluvium)

Håravfall i tillväxtfas – orsakas av cytostatika i tumördos, allt hår faller av och ger total alopeci eftersom den snabba cellproliferationen i hårsäcken drabbas.

 

Androgent håravfall

Manligt håravfall, sker på grund av ökad känslighet för testosteron hos hårsäcken som så småningom går i involution (tillbakabildning). Drabbar genetiskt predisponerade män och kan börja efter puberteten redan vid 17-18 års ålder. Vanligen manifest i medelåldern hos mer än hälften av alla män.

Kvinnligt håravfall (androgenetiskt), liksom vid manligt håravfall, föreligger här en genetisk disposition och testosteronkänsliga hårsäckar. Debuterar senare än manligt vid 25-30 års ålder och drabbar ca 10 % av kvinnorna.

 

Åldersbetingat (senilt) håravfall

Som ett led i det allmänna åldrandet får man en reduktion av antalet aktiva hårsäckar, runt 20-30 procent. Drabbar såväl män som kvinnor. Kan även börja tidigt i vuxen ålder (presenilt).


 

SYMTOM OCH BEHANDLING
 

Telogent effluvium

Symtom

Det är vanligt att ungdomar, främst flickor med mycket långt hår, söker för upplevt rikligt håravfall och stark oro för att utveckla alopeci. Hos de yngsta kan det vara första tecknet på utvecklingen av vuxenhårlinjen men oftast är det frågan om vanligt fysiologiskt telogent effluvium. Patienterna uppger ofta:

• Mer hår i borste/kam vid borstning/kamning
• Ökad mängd hår i avloppet efter hårtvätt

Inga patologiska förändringar (t ex fjällning, rodnad, hudförtjockning-plaque) av hår eller hårbotten ses, ej heller någon minskning av hårtätheten. Ett telogent hårstrå karakteriseras av en proximal rundad bulb (club hair).

Ofta ges anamnes på genomgången traumatisk episod 2-4 månader innan diagnos, till exempel:

• Febersjukdom
• Stress
• I tillämpliga fall partus

Behandling

Det är viktigt att informera om det fysiologiska telogena håravfallet och poängtera den goda prognosen. Vissa blir hjälpta av att klippa håret kort – den dagliga hårförlusten märks då betydligt mindre.

Ingen behandling behövs, noggrann information om att hårtätheten återställs då tillväxten återkommer i fas efter 3-6 månader. Håravfallet är alltid diffust och blir aldrig totalt.

Förutom information om det godartade förloppet kan man som stödbehandling ge en stark (grupp-III) steroid i lösning (Betnovat, Diproderm, Elocon) månadsvis och utvärdera resultatet.

Vid håravfall orsakat av sjukdomar och medicinbiverkningar kan förloppet vara mindre dramatiskt och mer utsträckt i tiden. I status ser man minskad hårtäthet utan påtagliga hårbottenförändringar. Eventuell behandling väljs då beroende på utfallet av noggrann anamnes och status med rutinprover:

• CRP
• Hb
• LPK
• Urinsticka
• Tyroideaprover (TSH, T4)
• Eventuellt riktad provtagning, t ex ANA, RF, anti-CCP

Misstänkta mediciner, främst de med tidssamband, får utsättas om möjligt.

 

Anagent håravfall

Symtom

Håravfallet kommer plötsligt i tussar och resulterar snabbt i total och universell alopeci. Det anagena hårstråt är alltid bredast vid basen, skarp avgränsing, ej rundad.


Behandling

I vissa fall kan man med speciell hypotermibehandling minimera hårförlusten.

Utförlig information om förloppet viktigt före insättande av cytostatika och perukutprovning i god tid rekommenderas. Successiv utväxt av håret kommer efter avslutad behandling. Dock kan det ”nya” håret bli av annan kvalitet och med andra karakteristika, ibland förekommer också en viss minskning av hårtätheten.

 

Androgent håravfall

Manligt

Symtom

Tilltagande tinningflikar, vikande hårfäste och tilltagande hårförlust på hjässan resulterande i en occipital flint. Individuell progress där det vanligaste slutresultatet är total hårlöshet på skulten och en omkringliggande hårkrans.


Behandling

Ett stort antal behandlingar och (under)kurer har lanserats men egentligen finns ingen behandling som ger god håråterväxt. Utvärtes minoxidil (Rogaine) ger i kontrollerade studier viss återväxt på en högst handflatestor occipital flint. Behandlingen ges utvärtes 2 ggr dagligen och återväxt kommer efter 4-8 månader. För att behålla håret måste behandlingen fortsätta dagligen. Om behandlingen upphör förloras håret inom 3-4 månader. Bäst kosmetiskt resultat får man av hårtransplantation utförd enligt beprövad vetenskap – det är dock både kostsamt och tidskrävande. Tupé eller peruk kan fungera bra hos de som är motiverade.


Kvinnligt

Symtom

Visar sig som betydligt reducerat antal hårfolliklar på skulten - motsvarande den manliga flinten - hårbotten lyser igenom. Inga hårbottenförändringar ses.


Behandling

Behandlingsresultat lika otillfredsställande som hos männen och kosmetiska lösningar såsom peruk kan vara en bra lösning.

 

Åldersbetingat (senilt) håravfall

Symtom

Minskad hårtäthet och vikande hårfäste. Inga påtagliga hårbottenförändringar men torr mjällning kan förekomma.


Behandling

Lokala grupp III-steroider (Betnovat, Diproderm, Elocon) kan ordineras månadsvis och effekten utvärderas.


 

FLÄCKVIS HÅRAVFALL
 

Alopecia areata

Orsaker

Ofullständigt kända men det mesta talar för en organspecifik autoimmun process som resulterar i follikeldestruktion. Ofta finner man utlösande orsaker - vanligast är känslomässig stress men även vissa sjukdomar såsom infektioner kan förekomma. Inga tillförlitliga incidensdata finns men areata kan förekomma i alla åldrar, vanligast i 20-50 årsåldern. Det verkar inte föreligga någon könsskillnad.


Differentialdiagnoser

Vanliga

• Tinea capitis - oftast barn med djurkontakt eller importfall från endemiska områden. Kan förekomma som miniepidemier involverande flera barn i familjen eller dagis/skola. Till skillnad från alopecia areata föreligger fjällning och rodnad i hårbotten, ibland inflammatoriska infiltrat. Avgränsningen är mer ojämn och avbrutna hårstrån förekommer oregelbundet i den kala fläcken. Diagnosen säkras med svampodling.
  
  
• Trichotillomani - oftast barn och ungdomar som tvångsmässigt plockar hårstrån från hårbotten. De hårlösa partierna är till skillnad från areata oregelbundna och det förekommer hårstrån såväl hela som traumatiserade i centrum av fläcken. Ibland plockas också ögonbryn och ögonfransar.
  
  
• Traktionsalopeci - yttrar sig främst som förlust av hår i hårfästet (eller de områden där spänningen appliceras) främst hos kvinnor med hårt åtdragen frisyr (nackknut, hästsvans, flätor).
  
  
• Sekundärt till nummulära dermatoser - eksem, psoriasis, neurodermit – alltid med mer eller mindre fjällning, rodnad och klåda. Tecken på dermatos finns ofta på andra ställen på hudkostymen.

Sällsynta

• Cicatriciell (ärrbildande) alopeci - dermatologiska tillstånd med kala ärriga fläckar t ex diskoid lupus erythematosus, folliculitis decalvans.
  
  
• Sekundär syfilis - det klassiska malätna utseendet med diffust håravfall och ofullständiga alopecifläckar.

Symtom

Patienten upptäcker oftast slumpmässigt en rundad välavgränsad hårlös fläck med normalt hår omkring. Huden är retningsfri och ibland kan det i periferin förekomma korta avbrutna hårstrån, s k utropsteckenhår. Förloppet varierar men oftast stannar tillståndet vid enstaka kala fläckar inom hårbottenområdet och återväxt inom 2-3 månader. Mer sällan fortsätter det med fler fläckar som sammanväxer till större hårlösa områden. Återväxt kan också här förekomma i många fall men även följas av cykliska recidiv. Ytterst sällan progredierar håravfallet till total alopeci drabbande hela hårbotten eller en universell sådan då all kroppsbehåring drabbas.


Behandling

Effektiv behandling som resulterar i ett fullgott kosmetiskt resultat saknas. Många olika terapiformer har prövats såsom lokal sensibilisering med DNCB (2,4-dinitroklorbensen), lokalirritation (Ditranol), ljusbehandling (PUVA, psoralen i kombination med UV-ljus), peroral behandling (steroider, zink) och mycket annat (t o m laser!) utan framgång.

Vid lättare former med enstaka areatafläckar är självläkning att föredra. Då behandlingsönskemålen kan vara starka är det värt att prova lokalbehandling med stark steroidlösning (Betnovat, Diproderm, Elocon) dagligen på de kala fläckarna under någon/några månader, det kan måhända påskynda den naturliga återväxten. Effekten skall utvärderas.

Vid omfattande och recidiverande alopeci rekommenderas kontakt med dermatolog för verifiering av diagnosen, kompletterande information och eventuellt ytterligare behandlingsförsök. Råd och hjälp med kosmetisk åtgärd t ex postisch eller peruk.


Prognos

God vid enstaka fläckar i hårbotten i vuxen ålder. Prognostiskt ogynnsamma faktorer är

• Tidig debut
• Atopisk disposition
• Multipla stora fläckar
• Recidiverande förlopp

 

ICD-10

Alopecia areata (fläckformigt håravfall) L63
Androgen alopeci (manligt håravfall) L64
Telogent effluvium L65.0
Anagent effluvium L65.1

 

Referenser

Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C. Rook's Textbook of Dermatology 7th edition, Blackwell Scientific Publications; 2004