Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Glukokortikoidresistens, kortisolokänslighet, kortisolresistens

FÖRFATTARE

Professor Sigbritt Werner, Tema Inflammation och Åldrande, Medicink Enhet - Endokrinologi/Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge

GRANSKARE

Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad

UPPDATERAD

2021-04-25

SPECIALITET
INNEHÅLL

BAKGRUND

 

Patogenes, tecken och symtom

Detta ovanliga syndrom beror på kortisolreceptorernas och därmed troligen alla kroppscellers minskade känslighet för kortisol. Patienterna kompenserar defekten via kroniskt ökad insöndring av CRH, ACTH och kortisol varför biverkningar uppstår från överproduktion av mineralkortikoider (hypertoni, hypokalemisk alkalos och binjurehyperplasi) och hos båda könen biverkan av binjurarnas ökade produktion av androgener (hirsutism, manligt håravfall, acne och menstruationsrubbningar). Hos en ung pojke medförde hyperandrogenismen för tidig pubertet. Patienterna saknar cushingstigmata. De kliniska tecknen är binjurehyperplasi, cirka 80 %, hirsutism hos kvinnor 77 %, hypertoni 48 %, övervikt, fetma 42 %.


 

DIAGNOSTIK 

 

Diagnosen ställs genom dexametasonhämningstest; 1 mg dexametason kl. 23 per os förmår inte hämma serumkortisol 8-10 timmar därefter till < 50 mmol/l.

Syndromet beskrevs första gången av AC Vingerhoeds 1976. Det ärvs autosomalt recessivt eller dominant och förekommer också sporadiskt. Fram till 2019 har 35 olika mutationer i kortisolreceptorerna dokumenterats hos patienter med kortisolokänslighet.

 

Differentialdiagnos

Det kan vara svårt att skilja mellan Morbus Cushing (ACTH-producerande hypofysadenom) som ännu inte medfört makroskopiska Cushingstigmata och glukokortikoidresistens (se faktaruta).


Faktaruta 1. Undersökningar för att skilja på Morbus Cushing och generaliserad glukokortikoidresistens

Icke diskriminerande Morbus Cushing Generaliserad glukokortikoidresistens
Midnattkortisol
Högdos dexametason ↓ Sänkt hämbarhet
CRH-test ↑ Förhöjt ACTH-svar
ACTH-test Normal/↑ Normal/↑
Urinkortisol

 

Diskriminerande Morbus Cushing Generaliserad glukokortikoidresistens
Dygnsrytm Finns ej Finns på en förhöjd nivå
Benmineraltäthet Normal/↑
TRH-test Inget TSH svar Normalt TSH svar

 

En nydokumenterad mutation i kortisolreceptorn gav en mycket svår kortisolokänslighet dokumenterad hos ett 3-årigt barn med svår hypertoni, hypoglykemiska kramper och hypertensiv encephalopati enligt MR.



BEHANDLING 

 

Terapin skall riktas mot patientens tecken och symtom. En låg dos långverkande dexametason kring midnatt (1 mg) kan hämma den ACTH-stimulerade ökningen av mineralkortikoider och androgener så att blodtryck och kalium inom kort normaliseras. Detta sker inom veckor och dexametasondosen kan minskas för att behålla normaliseringen (till 0,5 mg-0,25 mg). Hirsutism och acne minskar först efter 4-6 månader.

Hypertonin kan också behandlas med aldosteronantagonister som också är antiandrogena och kaliumsparande. När en individ diagnostiserats med generaliserat kongenital glukokortikoidresistens är det viktigt att utesluta respektive stadfästa syndromet med ett dexametasontest hos familjemedlemmar.

 

Sekundär glukokortikoidresistens vid andra sjukdomar

Sekundär kortisolresistens, då patienten inte längre svarar på höga doser exogena glukokortikoider, har rapporterats vid ektopiskt ACTH-syndrom, Nelsons syndrom, hematologiska maligniteter, depression, astma, reumatoid artrit, autoimmun hepatit, inflammatorisk tarmsjukdom och AIDS.

 

 

GLUKOKORTIKOIDÖVERKÄNSLIGHET, KORTISOLÖVERKÄNSLIGHET, KORTISOLHYPERSENSITIVITET

 

Patienter med detta syndrom kommer till diagnos genom att man funnit låga kortisol i serum/plasma, låga U-kortisol trots att patienten via andra tester visat sig ha helt normal ACTH-kortisolaxel via ACTH-tester och insulininducerad hypoglykemi.

 

Symtomatologin vid syndromet är mångfaldig: viktökning, huvudvärk, bukbesvär, led- och muskelvärk samt depression.

 

Diagnosen fastställes genom att extremt låga doser per os av Dexametason hämmar kortisol till icke detekterbara eller mycket låga nivåer. Man har försökt gradera överkänsligheten för kortisol i mild, måttlig och svår. Vid svår överkänslighet är två mutationer dokumenterade. Ultralåg Dexametasonbelastning används sedan nästan 10 år hos patienter som behövt låga steroiddoser för sina kroniska sjukdomar såsom Morbus Crohn, astma, reumatoid artrit. Dessa patienter kan även utveckla Cushingstigmata på s k normal behandlingsdos av glukokortikoider.

 

ICD-10

Andra specificerade adrenogenitala rubbningar E25.8

 

Referenser

Vitellius G, Lombes M. Glucocorticoid resistance syndrome. Eur J Endocrinol 2020; 182, R15-R27. Länk

Tatsi C, Xekuoki P. et al. A novel mutation in the glucocorticoid receptor gene as a cause of severe glucocorticoid resistance complicated by hypertensive encephalopathy. J Hypertension 2019; 37: no 7, 1475-81. Länk

Santen R, Jewell C, et al. Glucocorticoid receptor mutations and hypersensitivity to endogenous and exogenous glucocorticoids. J Clin Endocrinol Metab, Oct 2018, vol 103: 3630-3639. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

E-posta synpunkter till författaren info@internetmedicin.se

Prenumerera på våra nyhetsbrev