Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Endokrin oftalmopati

FÖRFATTARE

Docent Leif Tallstedt, /St. Eriks Ögonsjukhus

GRANSKARE

Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad

UPPDATERAD

2020-08-27

SPECIALITET
INFORMATION
INNEHÅLL




BAKGRUND
 

Endokrin oftalmopati (eller tyreoideaassocierad oftalmopati, TAO) är ett autoimmunt tillstånd som engagerar orbitas vävnader och är nära associerat med autoimmuna tyreoideasjukdomar, framför allt autoimmun diffus hypertyreos, Graves sjukdom (se översikt Hypertyreos).

Endokrin oftalmopati är den vanligaste extratyreoidala manifestationen vid Graves sjukdom. Man kan finna märkbara ögonbesvär och kliniska tecken som uttryck för inflammation i orbita hos ca 10-25 % av patienterna. Ögonförändringarna debuterar oftast i anslutning till hypertyreosen, men kan ibland ses flera år efter hypertyreosbehandlingen, eller kan mer sällan ses hos patienter utan tidigare känd tyreoidasjukdom.


 

ORSAKER
 

Endokrin oftalmopati ses nästan uteslutande vid Graves sjukdom, mer sällan vid autoimmun tyreoidit.

Orsaken till den orbitala inflammationen är okänd, men man vet idag att det finns TSH-receptorer i orbita. Sannolikt har därför TSH-receptorantikroppar betydelse för uppkomsten av oftalmopatin. Man har också funnit antikroppar mot IGF-receptorn hos patienter med Graves sjukdom och att det finns ett överuttryck av IGF-recptorn på orbitala fibroblaster. Inflammationen leder till en ökad adipogenes och även en ökad produktion av hyaluronan. Ofta ser man både en ökning av ögonmuskelvolymen och en ökning av fettmängden i orbita.

Rökning är en känd riskfaktor för utveckling av oftalmopati. Radiojodbehandling kan också öka risken för att utveckla oftalmopati eller att försämra en redan existerande oftalmopati. Ofta ges profylaktisk peroral steroidbehandling efter radiojodbehandling för att minska den risken.


 

SYMTOM
 

  • Gruskänsla och irritation i ögonen
  • Tryckkänsla bakom ögonen
  • Ökat tårflöde
  • Varierande synskärpa
  • Stelhet vid ögonrörelser
  • Dubbelseende


KLINISKA FYND
 

  • Ögonlocksretraktion
  • Svullna ögonlock
  • Rodnad, fr a lateralt och medialt på bulben
  • Kemos, d v s ödem i konjunktiva
  • Exoftalmus
  • Motilitetspåverkan, fr a elevationsinskränkning

endokrinoftalmo1.jpg

Figur 1: Patient med infiltrativ endokrin oftalmopati med ögonlocksretraktion, ögonlockssvullnad, rodnad och kemos, samt måttlig exoftalmus.

 

endokrinoftalmo2.jpg

Figur 2: Högersidig ögonlocksretraktion. Notera att sklera syns mellan övre ögonlockskanten och kornea.

 

Endokrin oftalmopati är i allmänhet bilateral, men kan vara mer eller mindre ensidig.

Ögonlockssvullnaden och kemosen kan förväxlas med allergisk konjunktivit, men patienter med endokrin oftalmopati brukar sällan ha klåda, vilket är ett kardinalsymtom vid allergisk konjunktivit.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Vid ensidig oftalmopati:


UTREDNING
 

Diagnosen är i allmänhet klinisk.

Om patienten inte har eller har haft tyreoideasjukdom: tyreoideaprover och TSH-receptorantikroppsbestämning.

Vid ensidig oftalmopati eller om patienten inte har eller har haft en känd tyreoideasjukdom: datortomografi av orbita för att utesluta differentialdiagnoser. På DT kan en eller flera förtjockade ögonmuskler ses. Detta fynd är dock ej obligat; vid lindrig oftalmopati kan DT vara normal, och hos vissa patienter ses inflammation i det orbitala fettet med ökning av fettvolymen som följd.


 

BEHANDLING
 

  • Patienten ska vara eutyreoid; vid substitutionsterapi bör TSH ligga i nedre referensområdet
     
  • Lindriga fall av endokrin oftalmopati behöver inte ha specifik oftalmologisk behandling
     
  • Tårsubstitut för att lindra gruskänsla

Vid mer uttalade inflammatoriska förändringar, särskilt uttalade ödem, progredierande exoftalmus, diplopi och synnedsättning ska antiinflammatorisk terapi övervägas. Dessa patienter bör skötas av specialintresserad endokrinolog och oftalmolog. Patienter med synhotande endokrin oftalmopati ska träffa ögonläkare utan fördröjning.
 

  • Intravenösa glukokortikoider ges. Olika schema för intravenös behandling finns. Man kan t ex ge 500 mg metylprednisolon en gång per vecka i sex veckor, sedan 250 mg en gång per vecka i sex veckor.
     
  • Alternativt perorala glukokortikoider. Initialt ges Prednisolon 1 mg/kg och dag under 1-2 veckor, sedan i avtrappande dos under ca sex månader.
     
  • Retrobulbär strålbehandling. 20 Gy fördelat på 10 doser. Långsamt insättande effekt (1-6 månader). Effekten är tveksam, men kan sannolikt vara av värde fr a i kombination med steroidbehandling.
     
  • Steroidsparande terapi, t ex ciklosporin (Sandimmun) 5 mg/kg/dygn eller metotrexat.
     
  • Kirurgisk orbital dekompression vid optikuskompression eller progredierande exoftalmus som ej svarar på medicinsk terapi.

Rituximab har prövats vid svår oftalmopati med viss effekt i mindre fallstudier. Två randomiserade studier har publicerats, där en inte visade någon effekt av rituximab jämfört med placebo, men den andra studien visade att rituximab hade en något bättre effekt jämfört med intravenös steroidbehandling. En viss effekt av Mykofenolatmofetil (CellCept) har påvisats, även i kombination med steroider, och två mindre studier med tocilizumab (RoActemra) har visat viss effekt.

Lovande resultat har visats för teprotumumab som är en human antikropp som hämmar IGF-1 receptorn. Nyligen har en fas 3-studie avslutats med mycket goda resultat och preparatet har godkänts av FDA i mars 2020. Preparatet har getts som infusion vid åtta tillfällen med tre veckors mellanrum.

Selen har i en studie visat sig kunna lindra mild oftalmopati, men ytterligare erfarenhet behövs innan rekommendationer kan utfärdas. Den dos man har använt är 100 mikrogram x 2.

När den inflammatoriska fasen gått över, kan rehabiliterande kirurgi övervägas:
 

  • Orbital dekompression
  • Skelningskirurgi
  • Ögonlockskirurgi


UPPFÖLJNING OCH FORTSATT OMHÄNDERTAGANDE
 

Den orbitala inflammationen vid endokrin oftalmopati läker ut efterhand, men kan pågå under månader upp till flera år.

Risken för att inflammationen ska återkomma är mycket liten, förutsatt att patienten är eutyreoid och tyroxinsubstitutionen är adekvat.

När inflammationen är utläkt behöver patienterna i allmänhet inte någon regelbunden oftalmologisk kontroll.
 

Visa behandlingsöversikt Hypertyreos.



ICD-10

Dystyreoid exoftalmos H06.2
E050 Tyreotoxikos med diffus struma


 

Referenser

Bartalena L et al: Consensus statement of the European group on Graves’ orbitopathy (EUGOGO) on management of Graves’ orbitopathy. Thyroid 2008;18:281-2. Länk

Bahn RS. Graves ophthalmopathy. New Engl J Med 2010;362:726-38. Länk

Tanda ML, Bartalena L. Efficacy and Safety of Orbital Radiotherapy for Graves’ Orbitopathy. J Clin Endocrinol Metab, 2012:97:3857–3865. Länk

Minakaran N, Ezra DG. Rituximab for thyroid-associated ophthalmopathy. Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31;(5):CD009226. Länk

Marcocci et al. Selenium and the course of mild Graves’ ophthalmopathy. N Engl J Med 2011; 364: 1920-1931. Länk

Wang Y, Smith TJ. Current concepts in the molecular pathogenesis of thyroid-associated ophthalmopathy. Inves Ophthalmol Vis Sci 2014;55:1735-1748. Länk

Rajendram R, Bunce C, Lee RWJ, Morley AMS. Orbital radiotherapy for adult thyroid eye disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul 11;(7):CD007114. Länk

Stan MN et al: Randomized controlled trial of rituximab in patients with Graves' orbitopathy. J Clin Endocrinol Metab. 2015 Feb;100(2):432-41. Länk

Salvi et al. Efficacy of B-cell targeted therapy with rituximab in patients with active moderate to severe Graves' orbitopathy: a randomized controlled study. J Clin Endocrinol Metab. 2015 Feb;100(2):422-31. Länk

Ye et al: Efficacy and safety of mycophenolate mofetil in patients with active moderate-tpo-severe Graves orbitopathy. Clin Endocrinol 2017:86:247-255. Länk

Perez-Moreiras JV: Efficacy of tocilizumab in patients with moderate to severe corticosteroid resistant Graves´ orbitopathy: A randomized clinical trial. Am J Ophthalmol. 2018 Aug 3. pii: S0002-9394(18)30431. Länk

Smith et al: Teprotumumab for Thyroid-Associated Ophthalmopathy. N Engl J Med 2017;376: 1748-1761. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev