Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Sekundär diabetes

FÖRFATTARE

Professor, överläkare Åke Sjöholm, Medicinkliniken Gävle sjukhus/Högskolan i Gävle

GRANSKARE

Docent Stig Attvall, Diabetescentrum/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

UPPDATERAD

2021-04-03

SPECIALITET
INNEHÅLL

BAKGRUND

 

Förutom de "vanliga" formerna av diabetes (typ-1 och typ-2), jämte monogen diabetes och graviditetsdiabetes, finns ovanliga sorter som uppkommer sekundärt till bakomliggande orsaker. Dessa är viktiga att upptäcka då de underliggande orsakerna kan ge omfattande organskador (t ex Cushings syndrom med hypertoni och osteoporos, hemokromatos med levercirrhos).

 

 

Etiologi och patogenes

Pankreassjukdomar

Då insulin produceras uteslutande i pankreas, ligger det i sakens natur att skador och ingrepp på pankreas kan orsaka diabetes.

 

Upprepade pankreatiter med exokrin insufficiens kan leda till att även den endokrina delen (de Langerhanska öarna) skadas eller slås ut helt eller delvis. Detta leder inte endast till total eller partiell brist på insulin (som produceras i β-cellerna) utan även på det motreglerande hormonet glukagon (som produceras i α-cellerna). Detta är patofysiologiskt och terapeutiskt betydelsefullt, eftersom bortfallet av glukagon medför att dessa patienter blir mycket insulinkänsliga och lätt får frekventa och uttalade hypoglykemier.

 

Desamma gäller förstås vid partiell eller total pankreatektomi, t ex p g a pankreascancer eller fulminant hemorragisk pankreatit.

 

I ovanstående situationer brukar det vara fördelaktigt att använda ultralångverkande basinsulin (t ex Tresiba) för att få så stabil glykemisk dygnsprofil som möjligt, använda direktverkande måltidsinsulin med försiktighet (inte sällan krävs lägre doser än brukligt) och på liberala grunder utrusta patienten med glukagonpenna eller nässpray som anhörig kan tillgripa vid medvetandesänkning p g a hypoglykemi.

 

Diabetes förekommer i närmare 50 % vid pankreascancer och uppträder inte sällan 1–2 år innan cancerdiagnosen ställs. Mekanismerna för detta är ofullständigt kända. Uppkomst av atypisk diabetes (gradvis och av icke-insulinkrävande natur) hos en icke överviktig patient utan riskfaktorer (hereditet m m) bör väcka misstanke om bakomliggande sjukdom i t ex pankreas.

 

Även vissa systemsjukdomar (t ex cystisk fibros, hereditär hemokromatos) kan orsaka sekundär diabetes genom att påverka de insulinproducerande β-cellerna negativt.

 

Se PM – Cystisk fibros-relaterad diabetes

 

 

Läkemedel

 

Glukokortikoider är diabetogena hormoner som på flera olika sätt (bl a nedsatt insulinkänslighet, ökad hepatisk glukoneogenes och försämrad β-cellsfunktion) kan försämra glukostoleransen. Kronisk per oral behandling med glukokortikoider kan resultera i s k "steroid-diabetes" som kan vara övergående eller bli permanent. Hos patienter med känd diabetes (typ-1 eller typ-2) medför systemisk behandling med glukokortikoider så gott som alltid en markant försämring i glukoskontrollen, vilket kräver intensifierad terapi och inte sällan tilläggsbehandling med insulin i olika former.

 

Se PM - Diabetes, kortikosteroidorsakad

 

Behandling med atypiska antipsykotiska läkemedel (neuroleptika) medför inte sällan en mycket kraftig viktökning med bukfetma som orsakar insulinresistens och därpå följande störningar i glukoshomeostasen. Vissa studier indikerar även att vissa atypiska neuroleptika också kan påverka insulinproduktionen negativt.

 

Vissa antivirala läkemedel, fr a av typen proteashämmare, mot HIV kan orsaka lipodystrofi med utveckling av svår insulinresistens. Detta kan motverkas med fibrater, t ex Lipanthyl.

 

Relativt nya fynd indikerar att flera statiner ökar risken för att utveckla typ 2 diabetes med cirka 10 %. Den massiva kardiovaskulära skyddseffekten av statiner överstiger dock vida riskerna med försämrad glukostolerans och dessa bör förskrivas enligt rådande rekommendationer. Även nikotinsyra har kända diabetogena effekter.

 

Vissa äldre blodtrycksläkemedel, inte minst tiaziddiuretika, har välkända diabetogena risker. Med tanke på att RAS-blockerande läkemedel, varav flertalet nu finns som billiga generika, har motsatta effekter, d v s diabetespreventiva egenskaper, finns idag ingen anledning att använda tiazider som förstahandsmedel eller monoterapi mot hypertoni. En kombination av tiazider i lågdos och RAS-blockerande läkemedel är dock ett metabolt neutralt alternativ med additiva effekter på blodtrycket.

 

Vid behandling av neuroendokrina tumörer används ofta analoger av somatostatin för att bromsa överproduktionen av hormoner. Somatostatin, som produceras i δ-cellerna i de Langerhanska öarna, är en generell hämmare av hormonsekretion, så ock insulinfrisättning, varför störd glukoshomeostas ibland kan ses under sådan behandling.

 

Efter transplantation av olika organ (t ex njurar) används immunosuppressiva läkemedel för att förhindra avstötning av transplantatet. Vissa av dessa läkemedel, t ex calcineurinhämmare och mTOR-hämmare, kan också påverka de insulinproducerande β-cellerna negativt med risk för s k "post-transplant diabetes".

 

 

Endokrina sjukdomar

 

För att skydda kroppen, fr a hjärnan, mot de faror som djup och långvarig hypoglykemi innebär finns ett antal motreglerande hormoner, varav glukagon nämnts ovan. Överproduktion av dessa hormoner kan på olika sätt orsaka hyperglykemi och så småningom manifest diabetes.

 

  • Glukagonom är en utomordentligt sällsynt endokrin tumör, inte sällan malign, som ofta ger upphov till mild diabetes, sannolikt genom ökad hepatisk glukosproduktion.

  • Somatostatinom är en ännu mer sällsynt endokrin tumör som genom hämning av insulinsekretionen också kan ge upphov till sekundär diabetes.

  • Cushings sjukdom och syndrom orsakar regelmässigt inte bara sekundär diabetes utan också hypertoni och osteoporos genom de katabola egenskaperna hos glukokortikoider (se ovan).

  • Feokromocytom är en mycket sällsynt orsak till malign hypertoni men påverkar även glukoshomeostasen negativt genom att dess sekretionsprodukter (adrenalin och noradrenalin) mobiliserar glukos från lever och skelettmuskulatur och även hämmar insulinfrisättningen.

  • Vid akromegali ses inte sällan diabetes p g a att tillväxthormon (GH) är ett av de mest diabetogena hormonerna som bl a stimulerar nedbrytning av glykogen.

  • Även hypertyreos och primär hyperaldosteronism är förknippade med ökad risk för diabetes.

 

 

Genetiska tillstånd

 

Dessa mer eller mindre ovanliga tillstånd är förknippade med en ökad förekomst av diabetes men det exakta orsakerna är i flertalet fall ofullständigt kända:

 

  • Downs syndrom
  • Klinefelters syndrom
  • Turners syndrom
  • Huntingtons sjukdom
  • Friedreichs ataxi
  • Prader-Willis syndrom
  • Wolframs syndrom
  • Dystrofia myotonika (typ 1)
  • Porfyri

 

 

 

SYMTOM OCH KLINISKA FYND

 

Debuten för de klassiska katabola symptomen på diabetes (polyuri, polydipsi m m) kan vara abrupta eller smygande, beroende på takt och grad  med vilken hyperglykemin utvecklar sig. Detta tidsförlopp skiljer sig markant mellan de olika orsakerna till sekundär diabetes. Nedan följer två exempel:

 

Efter total pankreatektomi uppkommer insulinkrävande diabetes omgående. Om pankreatektomin gjorts p g a benign pankreassjukdom (t ex recidiverande smärtsamma pankreatiter) ges idag i allt större utsträckning allogen öcellstransplantation, d v s patientens egna Langerhanska öar isoleras ur den bortopererade bukspottkörteln och infunderas i vena porta. Behovet av exogent insulin efter detta är varierande.

 

Utvecklingen av glukosintolerans hos patienter som får behandling med glukokortikoider sker oftast relativt långsamt. Tilltagande trötthet, polyuri, polydipsi, svampinfektioner m m är typiska symtom. Viktnedgången som vanligen följer av glukosurin med kaloriförluster vid hyperglykemi överstigande den s k njurtröskeln (vanligen runt 11–12 mmol/L i P-glukos) kan delvis maskeras av de adipogena egenskaperna hos glukokortikoider.

 

 

 

UTREDNING

 

  • Identifiering av bakomliggande orsak till diabetes (se ovan)

  • Återkommande kontroller av P-glukos och HbA1c

  • Prediabetiska tillstånd (se PM - Prediabetes) kan identifieras genom ett enkelt oralt glukostoleranstest (OGTT): kapillärt P-glukos mäts fastande och 2 h efter att patienten druckit 75 g glukos löst i 2 dl vatten.

  • Kvantifiering av patientens insulinproduktion genom mätning av C-peptid i plasma (och samtidig mätning av P-glukos). Ofta mäts P-glukos och P-C-peptid fastande och efter stimulering (10 min efter 1 mg glukagon i.v. eller 60 min efter kolhydratrik måltid). Konsensus saknas för hur resultaten skall tolkas.

  • Radiologisk och biokemisk diagnostik av endokrinopatier (se ovan) enligt etablerade vårdprogram.

  • Genetisk diagnostik av misstänkta syndrom (se ovan).

 

 

Status

 

  • Dysendokrina stigmata (t ex Cushingoida drag, tyreotoxiska symtom)
  • Blodtryck
  • Längd
  • Vikt
  • BMI
  • Midjemått/bukomfång

Klinisk undersökning kan utvidgas vid misstanke om specifik bakomliggande orsak enligt ovan.

 

 

Labb

 

  • Se  "Utredning"

 

 

BEHANDLING


Valet av behandling är helt avhängig den bakomliggande orsaken till att diabetes uppkommit. Kirurgisk eller farmakologisk intervention kan användas mot endokrina sjukdomar och diabetesen går då i allmänhet i regress. I flertalet fall ses även full eller partiell remission efter att behandling med diabetogena läkemedel avslutats (dock inte alltid efter långtidsbehandling med perorala glukokortikoider i höga doser).

 

Om utredning enligt ovan påvisar total eller uttalad insulinbrist, behöver patienten behandling med insulin i någon form. En individuell bedömning av bästa insulinregim, med eller utan annan antidiabetisk terapi, är nödvändig.

 

Om utredningen skulle visa att patienten har en god kvarvarande insulinproduktion, rekommenderas i första hand behandling med annan antidiabetisk terapi än insulin.

 

 

 

UPPFÖLJNING

 

Regelbundna kontroller av faste-P-glukos och HbA1c.

 

 

 

ICD-10

 

Annan specificerad diabetes-utan komplikationer E13.9

Cystisk fibros med andra manifestationer E84.8

Hemokromatos E83.1

Kronisk pankreatit K86.1

Malign tumör i pankreas C25.9

Överproduktion av glukagon E16.3

Överproduktion av somatostatin E16.8D

Feokromocytom D35.0

Cushings syndrom E24.9

Akromegali E22.0

Primär hyperaldosteronism E26.0

Hypertyreos E05.9

 

 

Referenser

 

Meier JJ, Giese A. Diabetes associated with pancreatic diseases. Curr Opin Gastroenterol. 2015 Sep;31(5):400-6. Länk

 

Makuc J. Management of pancreatogenic diabetes: challenges and solutions. Diabetes Metab Syndr Obes. 2016 Aug 25;9:311-5. Länk

 

Thomas CC, Philipson LH. Update on diabetes classification. Med Clin North Am. 2015 Jan;99(1):1-16. Länk

 

Resmini E, Minuto F, Colao A, Ferone D. Secondary diabetes associated with principal endocrinopathies: the impact of new treatment modalities. Acta Diabetol. 2009 Jun;46(2):85-95. Länk

 

Wilson JG, Lindquist JH, Grambow SC, Crook ED, Maher JF. Potential role of increased iron stores in diabetes. Am J Med Sci. 2003 Jun;325(6):332-9. Länk

 

Roberts A, James J, Dhatariya K; Joint British Diabetes Societies (JBDS) for Inpatient Care. Management of hyperglycaemia and steroid (glucocorticoid) therapy: a guideline from the Joint British Diabetes Societies (JBDS) for Inpatient Care group. Diabet Med. 2018 Aug;35(8):1011-1017. Länk

 

Kwon S, Hermayer KL, Hermayer K. Glucocorticoid-induced hyperglycemia. Am J Med Sci 2013;345: 274–277. Länk

 

Hwang JL, Weiss RE. Steroid-induced diabetes: a clinical and molecular approach to understanding and treatment. Diabetes Metab Res Rev. 2014 Feb;30(2):96-102. Länk

 

Nyström T, Bratt G, Sjöholm Å. Bezafibrate-induced improvement in glucose uptake and endothelial function in protease inhibitor-associated insulin resistance. J Intern Med. 2002 Dec;252(6):570-4. Länk

 

Betteridge DJ, Carmena R. The diabetogenic action of statins - mechanisms and clinical implications. Nat Rev Endocrinol. 2016 Feb;12(2):99-110. Länk

 

Gomes-Porras M, Cárdenas-Salas J, Álvarez-Escolá C. Somatostatin analogs in clinical practice: a review. Int J Mol Sci. 2020 Feb 29;21(5):1682. Länk

 

Scheen AJ. Type 2 diabetes and thiazide diuretics. Curr Diab Rep. 2018 Feb 5;18(2):6. Länk

 

Vergès B, Cariou B. mTOR inhibitors and diabetes. Diabetes Res Clin Pract. 2015 Nov;110(2):101-8. Länk

 

Chakkera HA, Mandarino LJ. Calcineurin inhibition and new-onset diabetes mellitus after transplantation. Transplantation. 2013 Mar 15;95(5):647-52. Länk

 

Holt RIG. Association between antipsychotic medication use and diabetes. Curr Diab Rep. 2019 Sep 2;19(10):96. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev