Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.
Vissa delar av vår nya webbplats är fortfarande under färdigställande och beräknas vara klart inom kort, vi ber om ert tålamod med eventuella störningar.
Vill du komma i kontakt med oss kan du maila till hej@internetmedicin.se.

Insulinpump och CGM, sjukhusvistelse och procedurer

FÖRFATTARE

Professor Johan Jendle, Medicinklinken/Universitetssjukhuset Örebro

GRANSKARE

Docent Stig Attvall, Diabetescentrum/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

UPPDATERAD

2020-02-05

SPECIALITET
INNEHÅLL




BAKGRUND
 

Diabetesvården använder alltmer teknik i form av kontinuerliga glukosmätare (CGM) antingen s k intermittent scanning CGM (is-CGM) eller realtids CGM (rt-CGM) som idag får anses vara standard of care samt insulinpumpar och används av både barn och vuxna samt vid både typ 1 och typ 2-diabetes. Dessa hjälpmedel har förbättrat diabetesvården och för många patienter lett till:
 

  • Sänkning av HbA1c
  • Minskade glukossvängningar
  • Minskade antal hypoglykemier
  • Förbättrad livskvalitet

Insulinpump

Cirka 30 % av vuxna med typ 1-diabetes och cirka 70 % av barn med typ 1-diabetes använder idag insulinpump, men stora variationer i användningen finns mellan olika regioner.


 

CGM
 

Systemen mäter vävnadsglukos med en sensor, som sitter i underhudsfettet. Det finns en viss tidsfördröjning mellan plasmaglukos och vävnadsglukos, som är mest uttalad i samband med snabba blodglukossvängningar. CGM ger inte bara information om aktuellt glukosläge utan visar även med en trendpil om glukosnivån är stabil, i stigande eller sjunkande.

CGM-system är främst avsedda och utformade för egenvård, men kan i vissa fall användas även i slutenvård. Systemen har en god precision för att utgöra beslutsunderlag i egenvård vid diabetes. Instrumenten är avsedda att användas av vaken beslutskapabel person.

Det finns två principiellt olika typer av CGM:
 

  • Real Tids CGM (rt-CGM) har larm och det finns möjlighet att sätta larmgränser vid både låga och höga glukosnivåer. En sändare vid sensorn sänder kontinuerligt information om glukosnivån till en mottagare, som antingen är fristående, integrerad i en insulinpump eller finns som en app i en mobiltelefon. Om en mobiltelefon används, kan värden sändas vidare till en annan persons mobiltelefon (”följare”), som kan vara en närstående person, tex en familjemedlem.
     
  • Intermittent scannad CGM (is-CGM) är en vävnadsglukosmätare som kontinuerligt lagrar glukosvärden under dygnet förutsatt att en skanning sker minst var åttonde timme. Användaren måste aktivt skanna sensorn för att få information om sitt glukosvärde. Systemet saknar larmfunktion. Vid varje avläsning ges ett aktuellt glukosvärde, glukosdata för de senaste åtta timmarna och en trendpil som visar åt vilket håll glukosvärdet är på väg.

Cirka 75 % av vuxna med typ 1-diabetes och cirka 95 % av barn med typ 1-diabetes använder idag CGM, men stora variationer i användningen finns mellan olika regioner. Indikation finns även vid insulinbehandlad typ 2-diabetes med HbA1c över 70 mmol/mol eller problem med hypoglykemier, men andelen patienter med typ 2-diabetes som använder CGM är fortfarande relativt få (cirka 5 %).

 

Rekommendationer för CGM (Socialstyrelsen)

Hälso- och sjukvården bör:
 

  • Erbjuda kontinuerlig subkutan glukosmätning med intermittent avläsning (isCGM) till personer med typ 1-diabetes och problem med återkommande hyper- eller hypoglykemi (prioritet 2).
     
  • Erbjuda nyinsättning av kontinuerlig subkutan glukosmätning (isCGM eller rtCGM) till gravida med typ 1-diabetes (prioritet 2).
     
  • Erbjuda kontinuerlig subkutan glukosmätning med direktavläsning (rtCGM) till personer med typ 1-diabetes och problem med återkommande hyper- eller hypoglykemi (prioritet 3).

Hälso- och sjukvården kan:
 

  • Erbjuda kontinuerlig subkutan glukosmätning med intermittent avläsning (isCGM) till personer med typ 2-diabetes som behandlas med måltids- och basinsulin samt har problem med återkommande hyper- eller hypoglykemi (prioritet 6).
     
  • Erbjuda kontinuerlig subkutan glukosmätning med intermittent avläsning (isCGM) till personer med typ 1-diabetes utan problem med återkommande hyper- eller hypoglykemi (prioritet 6).

Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall:
 

  • Erbjuda kontinuerlig subkutan glukosmätning med direktavläsning (rtCGM) till personer med typ 2-diabetes som behandlas med måltids- och basinsulin samt har problem med återkommande hyper- eller hypoglykemi (prioritet 8).
     
  • Erbjuda kontinuerlig subkutan glukosmätning med direktavläsning (rtCGM) till personer med typ 1-diabetes utan problem med återkommande hyper- eller hypoglykemi (prioritet 8).

Rekommendationer för insulinpump (Socialstyrelsen)

Hälso- och sjukvården kan:
 

  • Erbjuda insulinpump med integrerad kontinuerlig subkutan glukosmätning (SAP) till personer med typ 1-diabetes och återkommande hyper- eller hypoglykemi (prioritet 4).
     
  • Erbjuda insulinpump till personer med typ 1-diabetes och återkommande hyper- eller hypoglykemi (prioritet 5).

Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall:
 

  • Erbjuda insulinpump med integrerad kontinuerlig subkutan glukosmätning (SAP) till personer med typ 1-diabetes utan återkommande hyper- eller hypoglykemi (prioritet 9).
     
  • Erbjuda insulinpump till personer med typ 1-diabetes utan återkommande hyper- eller hypoglykemi (prioritet 10).

Hälso- och sjukvården bör endast inom ramen för forskning och utveckling:
 

  • Erbjuda nyinsättning av insulinpump med integrerad kontinuerlig subkutan glukosmätning (SAP) till gravida med typ 1-diabetes.

Kontinuerlig glukosmätning med isCGM (Flash Libre) används idag hos ca 60 % av personer med typ 1-diabetes och rtCGM (Dexcom G4, Dexcom G5, Dexcom D6, Enlite enhanced, Eversense) hos 10–15 % i samma grupp. Förekomsten är högre vid typ 1-diabetes och samtidig insulinpumpbehandling eller vid behandling av barn/ungdomar. Med ökat användande är det sannolikt att sjukhuspersonal som arbetar på andra kliniker än inom diabetesvården kommer i kontakt med både insulinpumpar och kontinuerligare glukosmätare.


 

HANDLÄGGNING CGM
 

På vårdavdelning

Patientbundna mätare för P-glukos och/eller B-ketoner
 

  • Patientens egen mätare för P-glukosmätning och B-ketoner kan användas, då det finns en diagnos och det normalt är dessa värden som patienten använder för att styra sin behandling.
     
  • Vid annan svår sjukdom, där patienten själv inte kan hantera sina mätare ska patientnära analys (PNA) mätare användas.
     
  • När man dokumenterar glukosvärden. bör en notering göras att det är patienten, som själv sköter sina kontroller och insulindoseringar.
     
  • Diabetesdiagnos får aldrig ställas med en personbunden mätare utan detta ska ske med ett venöst prov eller PNA utrustning på mottagning/Labb.
     
  • Vid misstanke om ketoacidos ska prover tas via laboratorieanalys eller PNA utrustning med syra-basstatus.
     
  • Vid sjukdom med långvarig inneliggande vård bör en individualiserad plan tas fram tillsammans med diabetesteamet och patienten. Typpatienten kan vara ett barn med känd diabetes som får tex malign sjukdom. Då rekommenderas att fortsätta med CGM, men med en individualiserad plan.
     
  • Det är viktigt, att en förklarande dialog finns mellan vårdnadshavare och inneliggande patient med diabetes, då plasma-glukos tas och används istället för CGM. Ofta har personen nyttjat sin CGM dygnet runt under flera år och har ett stort förtroende för utrustningen.

CGM-tekniken har vissa begränsningar och följande måste iakttas:
 

  • Vid annan svår sjukdom/organsvikt, ska man ej använda CGM, då resultatet inte blir tillförlitligt.
     
  • CGM får ej användas på sövd patient.
     
  • CGM får ej användas för att styra intravenös insulintillförsel i klinisk sjukvård.
     
  • Paracetamol kan medföra felaktiga värden. Överväg annan behandling (t ex ibuprofen) eller gå över till P-glukos-mätning. Effekten av övriga läkemedel är mindre känd.
     
  • CGM-system ska ej användas för att ställa diabetesdiagnos.

Glukos-värden från CGM mätmetod ska dokumenteras, så att det tydligt framgår att de inte är labb/PNA som används.

 

Arbetsbeskrivning

Om inneliggande patient använder sig av CGM (rt-CGM eller is-CGM), skall P-Glukos kontrolleras åtminstone två gånger/dygn med upphandlad PNA-utrustning av sjukvårdspersonal. Dessa värden används vid behov för kalibrering av CGM-system. Patienten ansvarar själv för sin CGM-kalibrering. Vissa CGM-system saknar behov av kalibrering.
 

  • Om glukos-värden skiljer sig åt mellan P-Glukos och CGM-glukos-värden, så är det P-Glukos som är det rätta.
     
  • Vid kraftigt avvikande värden: följ P-Glukos och kontakta ansvarig diabetessjuksköterska.
     
  • Lätt avvikande värden är förväntat, t ex ett P-Glukos på 10 mmol/l kan överensstämma med ett CGM-värde på 8,5 mmol/l - om det efter värdet finns en pil som visar uppåt. Mätaren är då på väg mot 10 mmol/l. Trendpilen är viktig att notera.

Om värden från CGM journalförs, t ex på lablistor eller övervakningslistor, skall det noteras att värdet är vävnadsglukosvärden från CGM.

Vid svår sjukdom som medför nedsatt perifer cirkulation, t ex cirkulatorisk chock, exempelvis sepsis eller kardiogen chock, bör CGM-mätare tas bort och P-Glukos tas venöst för att säkerställa ett tillförlitligt glukosvärde



 

HANDLÄGGNING INSULINPUMP
 

På vårdavdelning

Internationella riktlinjer rekommenderar att patienter med diabetes och hyperglykemi i samband med intensivvårdsbehandling behandlas med insulininfusion via perifer- eller central venkateter. Vid vård på övriga sjukhusavdelningar rekommenderas behandling med antingen multipla insulininjektioner givet som måltids- och basinsulin eller insulintillförsel via patientens egen insulinpump. Intensiv insulinbehandling, d v s multipla dagliga insulininjektioner (MDI) eller insulinpumpbehandling, leder till förbättrad metabol kontroll men kan även öka risken för hypoglykemier. Vid insulinbrist, exempelvis på grund av uteblivna insulindoser, ökar risken snabbt för utveckling av diabetesketoacidos (DKA). God kunskap och vårdprogram behövs därför på vårdavdelningar som behandlar dessa patientgrupper.

När en patient med diabetes som står på insulinpumpbehandling blir inlagd på sjukhus behöver man ta ställning till om patienten skall fortsätta pumpbehandling eller övergå till flerdos injektionsbehandling. Det finns inga randomiserade studier som undersökt effektivitet och säkerhet vid behandling med insulinpump på sjukhus. Däremot finns flera retrospektiva studier.

I de flesta fall med en påverkad patient som vårdas inneliggande på en vårdavdelning görs uppehåll i behandling med insulinpumpbehandlingen. För att insulinpumpbehandling skall kunna ske säkert på en vårdavdelning (som inte är förtrogen med sådan) krävs att patienten själv är kapabel att hantera och ta ansvar för sin insulinpump. Patientansvarig läkare behöver även anteckna i journalhandling:
 

  • Typ av insulin
  • Pumpinställningar; inkluderande basaldoser
  • Kolhydratkvoter (om sådan nyttjas av patienten)
  • Korrektionsfaktor (insulinkänslighetsfaktor, om sådan nyttjas av patienten)
  • Aktiv insulintid (IOB)

Vidare behöver mål för glukosvärden anges i journalen, vanligen 4,0–8,0 mmol/l men individualiserade mål förekommer där hänsyn tas till patientens diabetesduration, risk för hypoglykemier, risk för kardiovaskulär sjukdom, förväntad livslängd m m. Glukosvärden upp till 11 mmol/mol kan vara motiverade.

Inför kortare kirurgi, vanligen upp till 2 timmar, kan insulinpumpbehandling fortgå under operationen.


 

HANDLÄGGNING INFÖR/UNDER PROCEDURER
 

Insulinpump och CGM skall avlägsnas vid följande fall:
 

  • Kritiskt sjuk patient vårdad på intensivvårdsavdelning
  • Inför bilddiagnostik med MR
  • Elkonvertering

Insulinpump och CGM behöver avskärmas med bly vid följande fall:
 

  • Röntgen
  • DT
  • Hjärtkatetrisering, genomlysning vid t ex pacemaker/ICD

Insulinpump och CGM kan komma att behöva flyttas vid:
 

  • Ultraljudsundersökning

Övriga situationer när insulinpump kan sitta kvar är de tillfällen där insulinpumpen inte riskerar att ta skada av eller är i vägen vid ingreppet/proceduren:
 

  • Esofago- eller koloskopi
  • Laserbehandling
  • Diatermi (bipolär diatermi teknik eller neutralelektrod/platta) i samband med kortare kirurgi


UPPFÖLJNING
 

Efter avslutat vårdtillfälle där insulinpumpen tillfälligt avlägsnas skickas gärna meddelande till behandlande diabetesteam.


 

ICD-10

Diabetes (sockersjuka) E10
Diabetes mellitus typ 1 E10

 

Referenser

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvård. Länk

Kannan S, Satra A, Calogeras E, Lock P, Lansang MC. Insulin pump patient characteristics and glucose control in the hospitalized setting. JDST 2014;6:473-8. Länk

Bailon RM, Partlow BJ, Miller-Cage V et al. Continuous subcutaneous insulin infusion (insulin pump) therapy can be safely used in hospital in select patients. Endocr Pract 2009;15:24-9. Länk

America Diabetes Association. 14 Diabetes care in the hospital: Standards of Medical Care in Diabets-2018. Diabetes Care 2018;41(suppl1):S144-51. Länk

Grunberger G, Abelseth JM, Bailey TS, Bode BW, Handelsman Y, Hellman R, Jovanovič L, Lane WS, Raskin P, Tamborlane WV, Rothermel C. Consensus Statement by the American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology insulin pump management task force. Endocr Pract. 2014 May;20(5):463-89. Länk

Socialstyrelsen Riktlinjer typ 1 Diabetes. 2014. Länk

Vuxna med typ 1-diabetes nationellt vårdprogram för behandling med insulinpump, CGM och FGM. Sveriges Kommuner och Landsting, 2017 ISBN: 978–91–7585–577–6.
 

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev