Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.
Vissa delar av vår nya webbplats är fortfarande under färdigställande och beräknas vara klart inom kort, vi ber om ert tålamod med eventuella störningar.
Vill du komma i kontakt med oss kan du maila till hej@internetmedicin.se.

Insulinpump (CSII), vuxna

FÖRFATTARE

Professor Johan Jendle, Medicinklinken/Universitetssjukhuset Örebro

GRANSKARE

Professor Tommy Olsson, Medicincentrum/Norrlands Universitetssjukhus

UPPDATERAD

2020-09-24

SPECIALITET
INFORMATION
INNEHÅLL

BAKGRUND
 

Insulinpumpar tillför snabbverkande insulin dygnet runt. Pumpen har en storlek motsvarande en tändsticksask och tillför insulin via ett infusionsset som består av en tunn plastslang och en liten kanyl som förs in under huden eller, om s k patchpump används, via en liten kanyl. Användaren kan i samråd med diabetesteamet ställa in vilken mängd insulin som ska ges över dygnets olika timmar.

Vid måltider väljer man själv insulindos som ges via insulinpumpen (”bolusdos”). Storleken på bolusdosen väljs antingen med hjälp av uträkningar som bygger på hur mycket kolhydrater patienten äter eller vad man tidigare kommit fram till är en för den måltiden lämplig dos.

Insulinpumpbehandling är säker och leder till förbättrad glukoskontroll, ökad livskvalitet och är associerad till en minskad risk för död i hjärtkärlsjukdomar.

Insulinpumpsbehandling kräver upprepade kapillära glukosmätningar alternativt koppling till kontinuerlig glukosmonitorering i realtid (rtCGM) för att rätt insulindoser skall kunna ges. Koppling insulinpump och rtCGM gör att man ytterligare kan förbättra glukoskontrollen. Vissa pumpar är integrerade med sensorer s k Sensor Augmented Pump (SAP) som möjliggör en semiautomatik med automatisk insulinsuspension vilket minskar risken för hypoglykemier. Mer avancerade integrerade pumpar s k advanced infusion device (AID) eller hybrid closed loop system (HCL) ställer automatiskt in basinsulindosen och ökar/minskar insulintillförseln utifrån vävnadsglukosvärden via en glukossensor. Bolusdoser ges i relation till uppskattad mängd kolhydrater som intas vid varje måltid.


 

FÖRDELAR/NACKDELAR
 

Fördelar
 

  • Förbättrad glukoskontroll med en sänkning av HbA1c med cirka 5 mmol/mol jmf mot pennbehandling samt en förbättrad livskvalitet.
     
  • Kan hjälpa patienten att ta sitt insulin då insulinpumpar är små och bärbara. Det kan vara lättare att leva som vanligt med en insulinpump än att behöva injicera insulin med penna.
     
  • Association till minskad risk för hjärtkärldöd samt för förtidig död? vid behandling med insulinpump jmf med pennbehandling vid typ 1 diabetes.
     
  • Hos mycket små barn kan det vara svårt att kunna ge tillräckligt små doser med pennbehandling varför insulinpumpbehandling är betydligt vanligare hos små barn.
     
  • Vissa pumpar har semiautomatik som reglerar insulintillförseln vid fallande eller låga glukosvärden respektive vid stigande eller höga glukosvärden.

Nackdelar
 

  • Man behöver ha med sig reservinsulin i händelse av pumpfel.
     
  • Man behöver fler tillbehör (infusionsset, reservoarer, batterier, insulinflaskor m m).
     
  • Kraven på tätare glukoskontroller kan även uppfattas som ett hinder för vissa patienter.
     
  • Personliga preferenser, d v s att många upplever en nackdel att vara kopplat till en pump, d v s inskränkning av frihet.

Insulinpump kan med fördel kombineras med realtids CGM (rt-CGM). Detta är ej möjligt med alla insulinpumpar och ej heller alla CGM-system. Det är en fördel både hälsoekonomiskt, säkerhets- och effektmässigt att använda integrerade system, s k Sensor Augmented Pump (SAP). Se avsnitt CGM.

 

INDIKATIONER (VUXNA)
 

Patienten bör ha provat en optimerad behandling med flerdosregim med analoginsulin (både direktverkande och basinsulin), innan pumpbehandling startas. Patienten måste vara villig att genomföra intensifierad glukosmätning flera gånger per dygn (före och efter huvudmåltider, samt på kvällen). Patienten ska vara väl förtrogen med blodketonmätning och bör kunna kolhydraträkning.


Riktlinjer för användning

Enligt Socialstyrelsens uppdatering av medicinsk teknik vid diabetes,181031:
 

  • Bör personer med T1DM och återkommande hyper- och hypoglyklemi erbjudas behandling med insulinpump med integrerad kontinuerlig subkutan glykosmätning (prio 4)
     
  • Personer med T1DM och återkommande hyper- eller hypoglykemi kan erbjudas insulinpump (prio 5)
     
  • Personer med T1DM utan återkommande hyper- eller hypoglykemi bör undantagsvis erbjudas insulinpump med integrerad kontinuerlig subkutan glukosmätning (prio 9).

Användning av insulinpump ska övervägas hos vuxna med typ 1-diabetes om minst ett av nedanstående kriterier är uppfyllt:
 

  • Personen har kvarstående HbA1c ≥ 70 mmol/mol eller inte har uppnått individuellt HbA1c-mål, trots optimerad självkontroll.
     
  • Gryningsfenomen med högt blodsocker på morgonen där problemet ej kan lösas genom justering av insulindosen till kvällen.
     
  • Upprepade episoder av insulinkoma eller hypoglykemisk omedvetenhet (hypoglykemisk unawareness) som kvarstår trots minskade insulindoser (insulinpump i kombination med kontinuerlig glukosmätning).
     
  • Individer med lågt BMI och små insulindoser, där man har svårighet att reglera insulintillförseln utan hypoglykemier eller stora plasmaglukossvängningar
     
  • Uttalad diabetisk gastropares med fördröjd magsäckstömning, där pumpen ger möjlighet att tillföra en måltidsdos av insulin under flera timmar (fördröjd bolus).
     
  • Ökade möjligheter till förbättrad livskvalitet.

Dokumentation av insulinpumpbehandling vid typ 2 diabetes finns men är begränsad, och denna behandling kan därför i enstaka fall övervägas vid typ 2 diabetes.


Val av insulin

Insulin till pumpen skall vara direktverkande måltidsinsulin, Apidra/Humalog/Novorapid/Fiasp. Vissa skillnader i indikation vad gäller graviditet föreligger mellan dessa olika insulinsorter där apidra fn saknar denna indikation.


 

INFORMATION TILL PATIENTEN
 

  • Om patienten blir akut inlagd på sjukhus kan man inte räkna med att det finns personal i tjänst som kan hantera insulinpumpen. Därför behövs skriftlig information i plånbok eller väska om att patienten behandlas med insulinpump.
     
  • Vid insulinkoma eller ketoacidos ska pumpen temporärt tas bort. Patienten måste alltid kunna gå över till injektionsbehandling med måltidsinsulin och basinsulin och skall ha kunskap om rekommenderade doser för detta.
     
  • Patienten skall också känna till att vid en oförklarlig hög plasmaglukosnivå, skall direktverkande insulin ges med penna (d v s inte via insulinpumpen) tills plasmaglukos börjat sjunka igen.
     
  • Patienten skall kunna kontrollera ketoner i blod, förstå att detta bör göras vid oväntat höga plasmaglukos eller vid symtom på insulinbrist och förstå hur resultat av blodketonmätningen ska tolkas.

Rutiner vid fel på pumpen

Vid reklamation från pumpanvändaren eller diabetesmottagning skall felet eller avvikelsen anmälas till insulinpumpföretaget som i sin tur rapporterar till Läkemedelsverket. Vid allvarliga fel på pump eller infusionsset som lett till, eller kunnat leda till, allvarlig skada för patienten ska även mottagningen rapportera till Läkemedelsverket – enheten för medicinteknik och IVO Länk. Tar pumpanvändaren själv kontakt med företaget så ska företaget sedan informera diabetesmottagningen.


 

UTSÄTTNING
 

Om insulinpumpbehandling inte har bidragit till att lösa det problem som var anledningen till att insulinpump initierades ska behandlingen avslutas. Utvärdering och omprövning ska ske minst varje år. Vid tillstånd som kan påverka förmågan att fysiskt eller psykiskt hantera insulinpumpen, såsom vid stroke, kognitiv störning eller vid andra nytillkomna sjukdomar, bör man överväga utsättning av insulinpumpbehandling och övergå till annan insulinbehandling. Vid upprepade episoder med ketoacidos och bristande egenvård ska fortsatt insulinpumpbehandling ifrågasättas. Vid avbrytande av insulinpumpbehandling ska patienten återlämna utrustningen till behandlande klinik.


 

UPPFÖLJNING OCH UTVÄRDERING
 

Diabetesteamet ska tillgodose patientens behov av utbildning och feedback vid start av insulinpump med tät kontakt initialt. Nedladdning av insulinpumpdata rekommenderas vid varje besök liksom regelbunden nedladdning och utvärdering hemma via Glooko/Diasend eller CareLink. Sjukhuset måste ha rutiner för hur insulinpumpbehandling och ersättningsbehandling ska hanteras i samband med akut sjukdom. Diabetesmottagningen ska ha rutiner för att försäkra sig om att patienten har god kännedom om i vilka situationer insulinpumpen ska kopplas bort, när ersättningsbehandling med insulinpenna ska startas, när blodketonmätning ska göras och hur den ska tolkas. Registrering av insulinpumpbehandling ska ske årligen i Nationella diabetesregistret (NDR).


 

KRAV PÅ BEHANDLANDE KLINIK
 

Behandlande klinik skall ha erforderlig kunskap om insulinpumpteknik, nedladdning av insulinpumpdata samt kunna utvärdera och ge feedback till patienterna. Vidare skall personal från deltagande klinik regelbundet delta i fortbildning kring insulinpumpbehandling antingen regionalt eller nationellt. Detta gäller såväl läkare som diabetessköterskor. Flera i diabetesteamet behöver behärska tekniken så att patienterna kan få gott stöd.


Kvalitetsarbete

Uppföljning av insulinpumpbehandling sker via NDR.


Handläggning av insulinpump och CGM på sjukhus
 

Insulinpump och CGM, sjukhusvistelse och procedurer


ICD-10

Diabetes mellitus typ 1 med icke specificerade komplikationer E10.8
Diabetes mellitus typ 1 utan (uppgift om) komplikationer E10.9

 

Referenser
 

Jeitler K, Horvath K, Berghold A, et al. Continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily insulin injections in patients with diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis. Diabetologia 2008;51:941-951. Länk

Misso ML, Egberts KJ, Page M, et al. Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) versus multiple insulin injections for type 1 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2010;1:CD005103. Länk

Bergenstal RM, Tamborlane WV, Ahmann A, et al. Effectiveness of sensor augmented insulin pump therapy in type 1 diabetes. N Engl J Med 2010;363:311-320. Länk

Pickup JC. Insulin-pump therapy for type 1 diabetes mellitus. N Engl J Med 2012;366:1616-1624. Länk

Steineck I, Cederholm J, Eliasson B et al. Insulin pump therapy, multiple daily injections, and cardiovascular mortality in 18 168 people with type 1 diabetes: observational study. BMJ 2015;350:h3234 doi: 10.1136/bmj.h3234 Länk

Typ 1 diabetes. Nationellt vårdprogram för behandling med insulinpum CGM och FGM. Länk

Nya uppdaterade riktlinjer för diabetes medicinteknik från Socialstyrelsen
Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev