Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.
Vissa delar av vår nya webbplats är fortfarande under färdigställande och beräknas vara klart inom kort, vi ber om ert tålamod med eventuella störningar.
Vill du komma i kontakt med oss kan du maila till hej@internetmedicin.se.

Diabeteskardiomyopati

FÖRFATTARE

Docent Åke Sjöholm, Medicinkliniken/Gävle sjukhus

Med dr, ST-läkare Isabelle Johansson, Institutionen for medicin K2, enheten för kardiologi/Karolinska Institutet/Vårdcentral

GRANSKARE

Docent Stig Attvall, Diabetescentrum/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

UPPDATERAD

2020-06-05

SPECIALITET
INNEHÅLL




BAKGRUND
 

Diabetes, med dess omfattande vaskulära komplikationer, utgör en enorm och växande börda för folkhälsan och samhällsekonomin globalt. Kardiovaskulära sjukdomar är den ledande dödsorsaken hos patienter med diabetes som har en 2–5 gånger ökad risk att utveckla hjärtsvikt jämfört med patienter utan diabetes i samma ålder. Även personer med prediabetes har visats ha en ökad risk för att utveckla hjärtsvikt.

Hjärtsvikt svarar för en betydande del av morbiditeten och mortaliteten vid typ 2 diabetes. Femårsöverlevnaden hos patienter med typ 2-diabetes som drabbas av hjärtsvikt är < 25 %.

År 1972 publicerades den första beskrivningen av en ny typ av kardiomyopati, diabeteskardiomyopati, hos patienter med diabetes men utan koronar hjärtsjukdom, hypertoni eller klaffel.


Etiologi

Hyperglykemi, hyperinsulinemi och insulinresistens anses orsaka patologisk remodellering av hjärtat. Detta resulterar i koncentrisk vänsterkammarhypertrofi samt interstitiell fibros, steatos och myocytapoptos som leder till diastolisk dysfunktion. De underliggande mekanismerna innefattar ändrad myokardmetabolism (så att hjärtat bränner fettsyror istället för glukos), nedsatt energiproduktion och kalciumhomeostas, inflammation, aktivering av sympatikus- och RAAS-systemet, störd mikrocirkulation och ackumulation av s k avancerade glykemiska ändprodukter. Det anses att diastolisk dysfunktion är en av de tidigaste störningarna vid diabeteskardiomyopati med en prevalens på 15–75 % hos asymtomatiska och normotensiva patienter med typ 2 diabetes. Såväl förekomsten som graden av diastolisk dysfunktion har visats vara direkt proportionell till nivån av HbA1c.


 

SYMTOM OCH KLINISKA FYND
 

  • Symtom som vid hjärtsvikt
     
  • Viss övervikt för kvinnor med diabetes
     
  • Ekokardiografiskt kan noteras koncentrisk vänsterkammarhypertrofi samt nedsatt systolisk och diastolisk funktion



UTREDNING
 

Det saknas specifika riktlinjer för diagnostik eller behandling av diabeteskardiomyopati. Diagnosen baseras i mångt och mycket på uteslutande av andra former av kardiomyopatier och andra orsaker till hjärtsvikt, såsom kranskärlssjukdom, hypertoni och klaffsjukdom.


Status
 

  • Längd
  • Vikt
  • BMI
  • Midjemått
  • Blodtryck
  • Auskultation av hjärta och lungor
  • Förekomst av perifera inkompensationstecken?


Lab
 

  • fP-glukos
  • HbA1c
  • NT-proBNP
  • Lipidprofil
  • U-albumin/kreatinin-kvot


Undersökningar
 

  • Vilo-EKG
  • Ekokardiografi
  • Arbetsprov
  • Koronarangiografi
  • Eventuellt vävnadsdoppler
  • Eventuellt MR



BEHANDLING
 

Symtomgivande hjärtsvikt skall behandlas enligt rådande riktlinjer.
 

Få traditionella antidiabetiska läkemedel har visats besitta skyddande egenskaper mot kardiovaskulär sjuklighet. Två läkemedelsklasser har dock, på senare år och i välkontrollerade studier, visat robusta protektiva effekter:


GLP-1-analoger

GLP-1 (glukagon-lik peptid-1) är ett tarmhormon som frisätts efter måltid och reglerar glukoshomeostasen bl a genom att öka frisättningen av insulin, minska frisättningen av glukagon och utöva aptithämmande effekter. Genom att på olika sätt modifiera GLP-1-molekylen har den gjorts resistent mot nedbrytning och används därför som läkemedel mot typ 2 diabetes. GLP-1-receptorer finns inte endast i pankreas utan också i bl a hjärtat. I överensstämmelse med experimentella data har man i randomiserade kontrollerade studier sett imponerande kardioprotektiva effekter av vissa GLP-1-analoger hos patienter med typ 2 diabetes och hög kardiovaskulär risk.

I LEADER-studien visades att liraglutid, jämfört med placebo, minskade risken för kardiovaskulär död med 22 % och totalmortalitet med 15 % hos patienter med typ 2 diabetes och hög kardiovaskulär risk.

I SUSTAIN6-studien visades att veckoberedningen semaglutid minskade risken för det sammansatta effektmåttet kardiovaskulär död, icke-fatal stroke och icke-fatal hjärtinfarkt med 26 %, jämfört med placebo. Detta resultat drevs fr a av effekten på stroke med 39 % relativ riskreduktion.

PIONEER-6-studien visade att dagligt givet oralt semaglutid (Rybelsus) uppvisade non-inferiority jämfört med placebo beträffande kardiovaskulära utfall hos patienter med typ 2-diabetes.

REWIND-studien visade att veckoberedningen dulaglutid minskade det sammansatta kardiovaskulära effektmåttet hos medelålders/äldre patienter med typ 2-diabetes och konstaterad kardiovaskulär sjukdom eller hög risk.

Intressant nog har den andra modaliteten att utnyttja GLP-1, genom s k DPP4-hämmare, inte visat kardiovaskulära skyddseffekter.

 

SGLT2-hämmare

Natrium-glukos-samtransportör 2 (SGLT2) resorberar normalt en betydande mängd glukos som filtrerats i primärurin. SGLT2-hämmare, den senaste klassen av antidiabetiska läkemedel, minskar hyperglykemin vid diabetes genom att stimulera utsöndringen av glukos (och natrium-joner) i urinen.

I EMPA-REG-studien visades att behandling med SGLT2-hämmaren empagliflozin minskade risken för det sammansatta effektmåttet kardiovaskulär död, icke-fatal stroke och icke-fatal hjärtinfarkt med 14 %, jämfört med placebo. Detta skedde trots ytterst blygsam påverkan på HbA1c och drevs fr a av effekten på kardiovaskulär död med 38 % relativ riskreduktion. Empagliflozin minskade också kraftigt risken för totalmortalitet (32 %) och slutenvårdskrävande hjärtsvikt (35 %).

I CANVAS-programmet visades att patienter som behandlades med kanagliflozin hade en 14 % lägre risk för kardiovaskulär död, icke-fatal stroke och icke-fatal hjärtinfarkt, samt 33 % lägre risk för slutenvårdskrävande hjärtsvikt, än placebo-behandlade patienter.

I CVD-REAL, en retrospektiv s k Real World-studie, visades att behandling med SGLT2-hämmare var associerat med en kraftigt minskad risk för totalmortalitet (41 %) och slutenvårdskrävande hjärtsvikt (38 %). En tydlig, och potentiellt betydelsefull, skillnad mellan den senare studien och de två förra är att en överväldigande majoritet av patienterna inte hade en känd kardiovaskulär sjukdom.

I DECLARE-studien gav behandling med dapagliflozin 17 % mindre kardiovaskulär död eller sjukhuskrävande hjärtsvikt hos typ 2-diabetes-patienter där drygt 60 % enbart hade multipla riskfaktorer, d v s inte enbart etablerad kardiovaskulär sjukdom.

Resultaten från DAPA-HF-studien innebar ett paradigmskifte så tillvida att man för första gången visat att en SGLT2-hämmare, dapagliflozin, inte endast kan förebygga uppkomsten av hjärtsvikt utan även framgångsrikt behandla detta hos patienter med nedsatt ejektionsfraktion, oavsett om dessa har diabetes eller ej.

Eftersom både GLP-1-analoger och SGLT2-hämmare var för sig visat imponerande effekter på kardiovaskulär sjuklighet och död, via helt väsensskilda mekanismer, framstår en kombinationsbehandling som teoretiskt mycket attraktiv men randomiserade kliniska studier saknas ännu.


 

UPPFÖLJNING


Regelbunden monitorering av:
 

  • Ekokardiografi
  • NT-proBNP
  • Kända och behandlingsbara kardiovaskulära riskfaktorer (vikt, midjemått, blodtryck, HbA1c, lipider, mikroalbuminuri)


ICD-10

Diabetes mellitus typ 2 med annan specificerad komplikation E11.6W
Diabetes mellitus typ 1 med annan specificerad komplikation E10.6W
Kardiomyopati, ospecificerad I42.9
Andra specificerade kardiomyopatier I42.8
Kardiomyopati vid andra sjukdomar som klassificeras annorstädes I43.8

 


Referenser

Rubler S, Dlugash J, Yuceoglu YZ, et al. New type of cardiomyopathy associated with diabetic glomerulosclerosis. Am J Cardiol. 1972 Nov 8;30(6):595-602. Länk

Matsushita K, Blecker S, Pazin-Filho A, et al. The association of hemoglobin A1c with incident heart failure among people without diabetes: the atherosclerosis risk in communities study. Diabetes 2010;59(8):2020-6. Länk

Borghetti G, von Lewinski D, Eaton DM, et al. Diabetic cardiomyopathy: Current and future therapies. Beyond glycemic control. Front Physiol. 2018 Oct 30;9:1514. Länk

Jia G, DeMarco VG, Sowers JR. Insulin resistance and hyperinsulinaemia in diabetic cardiomyopathy. Nat Rev Endocrinol. 2016 Mar;12(3):144-53. Länk

Miki T, Yuda S, Kouzu H, Miura T. Diabetic cardiomyopathy: pathophysiology and clinical features. Heart Fail Rev. 2013 Mar;18(2):149-66. Länk

Levelt E, Gulsin G, Neubauer S, et al. Diabetic cardiomyopathy: pathophysiology and potential metabolic interventions state of the art review. Eur J Endocrinol. 2018 Apr;178(4):R127-R139. Länk

Palomer X, Pizarro-Delgado J, Vázquez-Carrera M. Emerging actors in diabetic cardiomyopathy: heartbreaker biomarkers or therapeutic targets? Trends Pharmacol Sci. 2018 May;39(5):452-467. Länk

Jia G, Whaley-Connell A, Sowers JR. Diabetic cardiomyopathy: a hyperglycaemia- and insulin-resistance-induced heart disease. Diabetologia. 2018;61(1):21-28. Länk

Nyström T, Gutniak MK, Zhang Q, et al. Effects of glucagon-like peptide-1 on endothelial function in type 2 diabetes patients with stable coronary artery disease. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2004 Dec;287(6):E1209-15. Länk

Bahtiyar G, Pujals-Kury J, Sacerdote A. Cardiovascular effects of different GLP-1 receptor agonists in patients with type 2 diabetes. Curr Diab Rep. 2018 Aug 31;18(10):92. Länk

Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al; LEADER Steering Committee; LEADER Trial Investigators. Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2016 Jul 28;375(4):311-22. Länk

Marso SP, Bain SC, Consoli A, et al; SUSTAIN-6 Investigators. Semaglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2016 Nov 10;375(19):1834-1844. Länk

Husain M, Birkenfeld AL, Donsmark M, et al; PIONEER 6 Investigators. Oral semaglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2019 Aug 29;381(9):841-851. Länk

Gerstein HC, Colhoun HM, Dagenais GR, et al; REWIND Investigators. Dulaglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes (REWIND): a double-blind, randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2019 Jul 13;394(10193):121-130. Länk


Bowes CD, Lien LF, Butler J. Treatment of diabetes in patients with heart failure. Curr Cardiol Rep. 2018 Aug 27;20(10):97. Länk

Drucker DJ. The ascending GLP-1 road from clinical safety to reduction of cardiovascular complications. Diabetes. 2018 Sep;67(9):1710-1719. Länk

Boyle JG, Livingstone R, Petrie JR. Cardiovascular benefits of GLP-1 agonists in type 2 diabetes: a comparative review. Clin Sci (Lond). 2018 Aug 16;132(15):1699-1709. Länk

Farkouh ME, Verma S. Prevention of heart failure with SGLT-2 inhibition: insights from CVD-REAL. J Am Coll Cardiol. 2018 Jun 5;71(22):2507-2510. Länk

Verma S, McMurray JJV. SGLT2 inhibitors and mechanisms of cardiovascular benefit: a state-of-the-art review. Diabetologia. 2018 Oct;61(10):2108-2117. Länk

Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP, et al. DECLARE–TIMI 58 Investigators. Dapagliflozin and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2019 Jan 24;380(4):347-357. Länk

McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, et al. DAPA-HF Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019 Nov 21;381(21):1995-2008. Länk

DeFronzo RA. Combination therapy with GLP-1 receptor agonist and SGLT2 inhibitor. Diabetes Obes Metab. 2017 Oct;19(10):1353-1362. Länk
 

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev