Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Diabetesdyslipidemi

FÖRFATTARE

Docent Åke Sjöholm, Medicinkliniken/Gävle sjukhus

GRANSKARE

Docent Stig Attvall, Diabetescentrum/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

UPPDATERAD

2020-04-18

SPECIALITET
INFORMATION
INNEHÅLL




BAKGRUND
 

Ca 400 000 personer i Sverige lider idag av diabetes mellitus typ 2. Majoriteten av dessa kommer att dö i förtid till följd av komplikationer till sin diabetes, huvudsakligen i kardiovaskulära sjukdomar (CVD). I USA, där diabetes är den fjärde vanligaste dödsorsaken, svarar CVD för 75 % av den totala dödligheten hos patienter med typ 2 diabetes.

Personer med typ 2 diabetes har 2-4 gånger ökad risk för CVD jämfört med personer med normal glukostolerans. Vissa studier likställer risken för CVD och hjärtdöd för typ 2 diabetiker med den för icke-diabetiker med genomgången hjärtinfarkt. Fatala CVD-incidenter är upp till 70 gånger vanligare än fatala mikrovaskulära komplikationer hos dessa patienter.

Den relativa risken för död i kardiovaskulära komplikationer av typ 2 diabetes utgör en större risk hos yngre individer och avtar jämfört med icke-diabetiker med åldern. Eftersom kardiovaskulär risk således utgör ett tidigt inslag i typ 2 diabetes, är det möjligt att även individer i början av trettioårsåldern kan ha utvecklat betydande CVD.

 

Definition

Den typiska diabetesdyslipidemin, som är en delkomponent i det dysmetabola syndromet, karakteriseras av lågt HDL-kolesterol och förhöjda triglyceridnivåer samt prolongerad postprandiell (efter måltid) hyperlipidemi. Därtill kommer att LDL-partiklarna är aterogent förändrade, d v s mindre och mer lättoxiderade än annars.

 

Orsaker

Orsakssambanden mellan övervikt/bukfetma och dyslipidemi är ofullständigt kända, men involverar i hög grad insulinresistens vilket medför att nivån fria fettsyror i plasma stiger. Därtill har patienter med typ 2 diabetes och CVD högre total- och VLDL-triglyceridnivåer än de som inte har CVD.


 

SYMTOM OCH KLINISKA FYND
 

Vanligen ses:
 

  • Övervikt, fr a med visceral fettansamling (bukfetma hos män)
  • Hypertoni
  • Insulinresistens

Övriga uppenbara kliniska symtom saknas i regel. Ofta förekommer dock parallellt med dyslipidemin ischemisk hjärtsjukdom och mikroalbuminuri.


 

UTREDNING
 

  • Totalkolesterol
  • HDL-kolesterol
  • Triglycerider
  • LDL-kolesterol

    Om möjligt även:
  • Apolipoprotein A1
  • Apolipoprotein B

Proverna tas helst fastande. Vid förhöjda värden är upprepat prov efter fasta önskvärt.

Apolipoproteinerna behöver dock ej tas fastande. Kvoten mellan Apolipoprotein B och Apolipoprotein A1 ger en bild av LDL-partikelstorlek.

För uteslutande av sekundär hyperlipidemi bör den laborativa minimiutredningen även omfatta:
 

  • S-kreatinin
  • ALAT
  • GT
  • TSH

Labmässigt noteras många gånger även förhöjt S-urat och tecken till hyperkoagulabilitet (t ex förhöjda nivåer PAI-1), samt givetvis hyperglykemi i varierande grad.

 


BEHANDLING
 

Kardiovaskulär sjukdom är den viktigaste orsaken till morbiditet och mortalitet vid typ 2 diabetes. Behandling av hyperglykemin reducerar endast risken i begränsad utsträckning.

Livsstilsförändringar av typen kost och motion är basen i all behandling eftersom detta minskar insulinresistensen, och i vissa fall även kroppsvikten, vilket får sekundärt gynnsamma effekter på lipidprofilen. Emellertid är genetiska faktorer den starkaste determinanten för lipidnivån. Minskat dietärt kolesterolintag får ofta marginella effekter på nivåerna i blod därför att levern kompensatoriskt ökar produktionen av kolesterol.


Farmakologisk behandling

Farmakologisk lipidbehandling bör övervägas hos flertalet patienter med typ 2 diabetes och grundas på en värdering av total kardiovaskulär risk.

Vid värden på totalkolesterol > 4,5 mmol/L samt LDL-kolesterol > 2,5 mmol/L är behandling som regel indicerad. I USA eftersträvas av många aktörer LDL-värden på maximalt 1,8 mmol/L. Indikationen stärks ytterligare av ett lågt HDL-kolesterol ( 4,0) samt förhöjda triglycerider (> 2,0 mmol/L); fynd som är vanligt förekommande som del av den metabola rubbningen vid typ 2 diabetes. Målet är totalkolesterol < 4,5 och LDL-kolesterol < 2,5, men LDL < 1,8 är önskvärt om möjligt. De flesta lokala diabeteshjärtriktlinjer i Sverige vill ha LDL under 1,8 mmol/L vid diabetes med samtidig manifest hjärtkärlkomplikation.

Behandlingsindikationen stärks vid förekomst av ytterligare riskfaktorer; fr a hypertoni, tung hereditet för ischemisk hjärtsjukdom, rökning, mikroalbuminuri samt bukfetma. Känd hjärt-kärlsjukdom hos patienten utgör en ännu mer tvingande indikation för lipidkontroll (sekundärprevention).

I dagsläget är statiner förstahandspreparat vid behandling av hyperlipidemi hos vuxna. Vid otillräcklig effekt, t ex hos patienter med lågt HDL-kolesterol och förhöjda triglycerider, kan en kombinationsbehandling med statin och fibrat övervägas. Ett värdefullt komplement, då målvärdena ej uppnås är ezetimib (Ezetrol) som hämmar kolesterolupptaget i tarmen. Detta finns nu även som kombinationspreparat, simvastatin + ezetimib (Inegy) samt atorvastatin + ezetimib (Atozet).


Dosering

atorvastatin (Lipitor) 10-80 mg dagligen (kan doseras när som helst på dygnet)
Pravastatin (Pravachol) 10-40 mg dagligen
simvastatin (Zocord) 10-80 mg dagligen
Fluvastatin (Canef, Lescol) 20-80 mg dagligen
Rosuvastatin (Crestor) 10-40 mg dagligen

Bezafibrat (Bezalip) 200 mg 3 ggr dagligen; (Bezalip Ret) 400 mg x 1
Fenofibrat (Lipanthyl) 200 mg dagligen
Gemfibrozil (Lopid) 900-1500 mg dagligen

ezetimib (Ezetrol) 10 mg dagligen (i kombinationsterapi)
Inegy, 1 tablett dagligen
Atozet, 1 tablett dagligen


Nyligen har en ny behandlingsmodalitet lanserats: PCSK-9-hämmare. Dessa är antikroppar som binder till PCSK-9 som kontrollerar leverns LDL-receptorer; hämmarna medför en ökat clearance av LDL-kolesterol och är mycket potenta.

Evolocumab (Repatha), dosering se FASS
Alirokumab (Praluent), dosering se FASS

 

Se även översikt: Hyperkolesterolemi

Se även översikt: Hypertriglyceridemi

Se även översikt: Kombinerad hyperlipidemi


Verkningsmekanism och kliniska effekter

Vid hyperkolesterolemi kan statiner sänka plasmakolesterol med upp till 25-45 %. Denna sänkning beror huvudsakligen på en reduktion av LDL-kolesterol, som kan sänkas med upp till 60 %.

Triglyceriderna reduceras beroende på utgångsvärde. Personer med normala triglyceridnivåer får en reduktion med cirka 10-20 % medan personer med förhöjda triglyceridnivåer kan få upp till 40 % reduktion av triglyceridnivåerna. HDL-kolesterol stiger med omkring 5-10 %.

Statiner minskar kardiovaskulär morbiditet och mortalitet hos patienter med genomgången hjärtinfarkt eller angina pectoris och har visat en gynnsam effekt på aterosklerosprocessen hos koronarsjuka patienter i koronarangiografistudier. Vissa statiner har visats reducera koronar morbiditet och mortalitet i primärpreventionsstudier.

Det finns vidare ett visst stöd för att statiner kan reducera risken för fatal och icke-fatal stroke hos patienter med etablerad kranskärlssjukdom.

Relativt nya fynd indikerar att flera statiner ökar risken för att utveckla typ 2 diabetes med ca 10 %. Den massiva kardiovaskulära skyddseffekten av statiner överstiger dock vida riskerna med försämrad glukostolerans och bör förskrivas enligt rådande rekommendationer.

Tillägg av evolocumab till statinbehandling kan sänka LDL-kolesterolnivåerna under rådande målnivåer och minskar risken för kardiovaskulära händelser.

Tillägg av alirokumab minskar signifikant ischemiska händelser, inklusive totalmortalitet och hjärtinfarkt hos patienter med akut koronart syndrom inom de föregående 1-12 månaderna.


Interaktioner

Samtidig behandling med ciklosporin (Sandimmun), erytromycin (Abboticin, Ery-max), cimetidin och svampmedel som innehåller azolderivat kan leda till höga statinkoncentrationer vilket ökar risken för muskelbiverkningar.

Ett fåtal fall av allvarliga muskelbiverkningar (rhabdomyolys) finns också rapporterade vid samtidig behandling med statiner och fibrater eller nikotinsyra. Om kombinationen bedöms indicerad bör ökad observans avseende biverkningar iakttagas.


Biverkningar

Enligt nuvarande erfarenheter tolereras statiner väl. Lättare ökningar av aminotransferaser och kreatinkinas har noterats och är dosberoende. Lätta muskelsmärtor förekommer. Rhabdomyolys kan förekomma.


Riskvärdering

Nationella Diabetesregistrets riskmotor (avser 5-årsrisk) kan vara ett användbart hjälpmedel, se länk.


 

ICD-10

Insulinresistens E16.8F
Blandad hyperlipidemi E78.2
Diabetes mellitus typ 2 utan (uppgift om) komplikationer E11.9
Hyperlipidemi, ospecificerad E78.5

 

Sjukskrivning

Länk till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:

E11 Ej insulinberoende diabetes


Nationella riktlinjer
 

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvård


Referenser

Läkemedelsverket: Behandlingsrekommendation; Behandling av typ 2 diabetes. Länk

Freeman DJ et al. Pravastatin and the development of diabetes mellitus. Circulation 2001; 103: 357-362. Länk

Reaven GM. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988;37:1595-1607. Länk

Reginato MJ. Mechanisms by which thiazolidinediones enhance insulin action. Trends in Endocrinology and Metabolism 1999;10:9-13. Länk

Laakso M. Lehto S, Penttila I, Pyorala K. Lipids and lipoproteins predicting coronary heart disease mortality and morbidity in patients with non-insulin-dependent diabetes. Circulation 1993; 88:1421-30. Länk

Patsch JR, Miesenbock G, Hopferweiser T et al. Relation of triglyceride metabolism and coronary artery disease. Arterosclerosis and Thrombosis 1992;12 (11):1336–45. Länk

Howard BV. Lipoprotein metabolism in diabetes mellitus. J Lipid Res 1987;28:613–28. Länk

Kreisberg RA. Diabetic dyslipidemia. Am J Cardiol 1998;82(12A):67U–73U. Länk

Taskinen MR, Lahdenperä S, Syvänne M. New insights into lipid metabolism in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Ann. Med. 1996; 28: 335-40. Länk

Pyorala K, Pedersen TR, Kjekshus J, Faergeman O, Olsson AG, Thorgeirsson G. Cholesterol lowering with simvastatin improves prognosis of diabetic patients with coronary heart disease. A subgroup analysis of the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Diabetes Care 1997; 20: 614-620. Länk

Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. N Engl J Med 1996; 335: 1001-9. Länk

Heart Protection Study Collaborative Group MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20 536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial Lancet 2002; 360: 7-22. Länk

Croom KF, Plosker GL. Atorvastatin: a review of its use in the primary prevention of cardiovascular events in patients with type 2 diabetes mellitus. Drugs. 2005;65(1):137-52. Länk

Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, Hitman GA, Neil HA, Livingstone SJ, Thomason MJ, Mackness MI, Charlton-Menys V, Fuller JH; CARDS investigators. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2004 Aug 21;364(9435):685-96. Länk

Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, Rader DJ, Rouleau JL, Belder R, Joyal SV, Hill KA, Pfeffer MA, Skene AM; Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis in Myocardial Infarction 22 Investigators. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2004 Apr 8;350(15):1495-504. Länk

Pedersen TR, Faergeman O, Kastelein JJ, Olsson AG, Tikkanen MJ, Holme I,Larsen ML, Bendiksen FS, Lindahl C, Szarek M, Tsai J; Incremental Decrease in End Points Through Aggressive Lipid Lowering (IDEAL) Study Group. High-dose atorvastatin vs usual-dose simvastatin for secondary prevention after myocardial infarction: the IDEAL study: a randomized controlled trial. JAMA. 2005 Nov 16;294(19):2437-45. Länk

Keech A, Simes RJ, Barter P, Best J, Scott R, Taskinen MR, Forder P, PillaiA, Davis T, Glasziou P, Drury P, Kesaniemi YA, Sullivan D, Hunt D, Colman P,d'Emden M, Whiting M, Ehnholm C, Laakso M; FIELD study investigators. Effects of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): randomised controlled trial. Lancet. 2005 Nov 26;366(9500):1849-61. Erratum in: Lancet. 2006 Oct21;368(9545):1415. Lancet. 2006 Oct 21;368(9545):1420. Länk

Walldius G, Jungner I, Holme I, Aastveit AH, Kolar W, Steiner E. High apolipoprotein B, low apolipoprotein A-I, and improvement in the prediction of fatal myocardial infarction (AMORIS study): a prospective study. Lancet. 2001 Dec 15;358(9298):2026-33. Länk

Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Bautista L, Franzosi MG, Commerford P, Lang CC,Rumboldt Z, Onen CL, Lisheng L, Tanomsup S, Wangai P Jr, Razak F, Sharma AM,Anand SS; INTERHEART Study Investigators. Obesity and the risk of myocardial infarction in 27,000 participants from 52countries: a case-control study. Lancet. 2005 Nov 5;366(9497):1640-9. Länk

F Piepoli M. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice : The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts).
Int J Behav Med. 2017 Jun;24(3):321-419. Länk

Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, McCagg A, White JA, Theroux P, Darius H, Lewis BS, Ophuis TO, Jukema JW, De Ferrari GM, Ruzyllo W, De Lucca P, Im K, Bohula EA, Reist C, Wiviott SD, Tershakovec AM, Musliner TA, Braunwald E, Califf RM; IMPROVE-IT Investigators. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 2015 Jun 18;372(25):2387-97. Länk

Betteridge DJ, Carmena R. The diabetogenic action of statins - mechanisms and clinical implications. Nat Rev Endocrinol. 2016 Feb;12(2):99-110. Länk

Rader DJ. New Therapeutic Approaches to the Treatment of Dyslipidemia. Cell Metab. 2016 Feb 3. Länk

Schwartz GG, Bessac L, Berdan LG, Bhatt DL, Bittner V, Diaz R, Goodman SG, Hanotin C, Harrington RA, Jukema JW, Mahaffey KW, Moryusef A, Pordy R, Roe MT, Rorick T, Sasiela WJ, Shirodaria C, Szarek M, Tamby JF, Tricoci P, White H, Zeiher A, Steg PG. Effect of alirocumab, a monoclonal antibody to PCSK9, on long-term cardiovascular outcomes following acute coronary syndromes: rationale and design of the ODYSSEY outcomes trial. Am Heart J. 2014 Nov;168(5):682-9. Länk

Lorenzatti AJ, Eliaschewitz FG, Chen Y, Lu J, Baass A, Monsalvo ML, Wang N, Hamer AW, Ge J. Randomised study of evolocumab in patients with type 2 diabetes and dyslipidaemia on background statin: Primary results of the BERSON clinical trial. Diabetes Obes Metab. 2019 Mar 1. Länk

Rosenson RS, Daviglus ML, Handelsman Y, Pozzilli P, Bays H, Monsalvo ML, Elliott-Davey M, Somaratne R, Reaven P. Efficacy and safety of evolocumab in individuals with type 2 diabetes mellitus: primary results of the randomized controlled BANTING study. Diabetologia. 2019 Apr 5. Länk

Sabatine MS, Leiter LA, Wiviott SD, Giugliano RP, Deedwania P, De Ferrari GM, Murphy SA, Kuder JF, Gouni-Berthold I, Lewis BS, Handelsman Y, Pineda AL, Honarpour N, Keech AC, Sever PS, Pedersen TR. Cardiovascular safety and efficacy of the PCSK9 inhibitor evolocumab in patients with and without diabetes and the effect of evolocumab on glycaemia and risk of new-onset diabetes: a prespecified analysis of the FOURIER randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol.
2017 Dec;5(12):941-950. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev