Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Diabetes typ 1, barn, insulinjustering vid sjukdom

FÖRFATTARE

Docent, överläkare Ragnar Hanås, Barn- och Ungdomskliniken/NU-sjukvården, Uddevalla och NÄL (Trollhättan)

GRANSKARE

Professor Otto Westphal, Barnkliniken/Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus Göteborg

UPPDATERAD

2021-04-26

SPECIALITET
INFORMATION
INNEHÅLL

FEBER OCH INSULINDOSERING

 

Vid sjukdom, speciellt med feber, ökar insulinresistensen i kroppen (p g a utsöndring av glukagon, adrenalin och kortison) och därmed insulinbehovet. En gammal tumregel är att vid 38 °C ökas insulinbehovet med cirka 25 % och vid 39 °C med cirka 50 %. Det är dock stora individuella variationer. Ibland kan ett ökat insulinbehov märkas redan under inkubationstiden ett par dagar innan sjukdomen bryter ut.

Barn med typ 1-diabetes bör mäta blodsockret före varje måltid och justera insulindosen vid behov. Idag använder de flesta någon form av CGM (kontinuerliga glukosmätare). Vid sjukdom bör man även kontrollera blodsockret 2 timmar efter en måltid och vid behov ge extra insulin enligt tabellen nedan. Vid behov ökas även basinsulinet med 20-40 %. Ett barn med typ 1 diabetes och dåligt matintag kan ha ett normalt blodsocker trots glukosbrist i cellerna. Ett blodprov visar förekomst av ketoner som tecken på intracellulär svält. Barnet mår då ofta illa eller kräks p g a ketonerna. Man skall alltså inte grunda bedömningen enbart på blodsockret. Alla barn och ungdomar med diabetes skall ha möjlighet att mäta blodketoner hemma enligt beslut i Svensk Förening för Pediatrisk Endokrinologi och Diabetes. Detta gäller speciellt yngre barn och de som behandlas med insulinpump. Insulindosering under sjukdom blir mycket mer adekvat om man kan mäta blodketoner hemma. Om familjen inte har en blodketonmätare hemma bör man uppmana dem att ta upp det på nästa besök hos diabetesteamet.

Observera att det ofta ges felaktiga råd angående minskning av insulindoser när ett barn med diabetes har svårt att äta. Illamående och kräkningar är vanliga vid infektioner hos barn men kan även vara symtom på insulinbrist och ketoacidos. Man bör därför alltid betrakta illamående och kräkningar hos ett barn med diabetes som symtom på insulinbrist till dess att motsatsen är bevisad. Risken för utveckling av insulinbrist och ketos är större med en insulinpump än med injektionsbehandling eftersom depån av subkutant insulin är mindre när inget långverkande insulin ges. Familjen bör uppmanas att alltid kontakta diabetesteamet eller barnakuten vid sjukdom. De bör inte ringa till sjukvårdsupplysningen.


 

GASTROENTERIT OCH INSULINDOSERING

 

Vanligtvis minskar insulinresistensen vid gastroenterit p g a lågt blodsocker till följd av dåligt intag av kolhydrater. Detta medför att barn med typ 1 diabetes ofta behöver sänka insulindoserna. Men om man minskar insulinet för mycket uppstår ketoner som kan förvärra barnets illamående, med ännu sämre matintag som följd. Lågt blodsocker och förekomst av ketoner talar för svält. Barnet behöver då få i sig mera kolhydrater, och när blodsockret stigit även mer insulin. Med tätt givna portioner av söt dryck brukar man kunna få upp blodsockret tillräckligt för att kunna ge små doser måltidsinsulin.

Man bör vara frikostig med inläggning av små barn i denna situation.

Med intravenöst glukos, och v b även intravenöst insulin, förbättras situationen snabbt; ketonerna försvinner och illamåendet minskar. Barnet brukar då relativt snabbt kunna börja äta igen. Ofta fungerar det bra att behålla barnets basinsulin (med pump eller penna) parallellt med glukosdroppet och vid behov ge lite extra insulin subkutant. 

Efter några dagar, ibland upp till en vecka, med ändrade insulindoser (och därmed ett mer normaliserat blodsocker) brukar insulinkänsligheten i kroppen återgå till normal nivå. Detta gäller både när man ökat doserna p g a sjukdom och ökad insulinresistens, respektive minskat doserna exempelvis vid gastroenterit och minskad insulinresistens. Under remissionsfasen (den s k smekmånadsfasen) är det dock vanligt att barnets totala dagliga insulinbehov blir lite högre efter jämfört med före infektionen som tecken på försämrad betacellsfunktion.
 

Tabell. Dosjustering av insulin vid förändrade keton- och blodglukosnivåer vid sjukdom.

    Blodglukos (BG)
             
Ketoner i
blod (mmol/L)
och
urin(0-mycket)
  < 5,5 mmol/L 5,5- 10 mmol/L 10-14 mmol/L 14-22
mmol/L
> 22 mmol/L
< 0,6 mmol/L
0/spår av
  Extra kolhydrater och vätska behövs Ingen anledning till oro.* Ge extra insulin enligt korrektions-
faktor.¤*
Ge 0,05 E/kg extra eller 5 % extra av TDD* Ge 0,1 E/kg extra eller 10 % extra av TDD. Upprepa vid behov.*
0,6-0,9 mmol/L
Spår av/lite
  Svältketoner. Extra kolhydrater och vätska behövs Svältketoner. Extra kolhydrater och vätska behövs. Ge normal bolusdos till mängden kolhydrater. Extra kolhydrater och vätska behövs. Ge 0,05 E/kg extra eller 5 % av TDD. Sockerfri dryck. Ge 0,05-0,1 E/kg extra eller 5-10 % extra av TDD. Sockerfri dryck. Ge 0,1 E/kg extra eller 10 % av TDD. Upprepa vid behov.
1,0-1,4 mmol/L
Lite/måttligt
  Svältketoner. Extra kolhydrater och vätska behövs. Svältketoner. Extra kolhydrater och vätska behövs. Ge normal bolusdos till mängden kolhydrater. Extra kolhydrater och vätska behövs. Ge 0,05-0,1 E/kg extra eller 5-10 % extra av TDD. Sockerfri dryck. Ge 0,1 E/kg extra eller 10 % av TDD. Sockerfri dryck. Ge 0,1 E/kg extra eller 10 % av TDD. Upprepa vid behov.
1,5-2,9 mmol/L
Måttligt/mycket
  Höga nivåer av svältketoner. Kontrollera BG-mätaren, nytt BG och ketoner. Extra kolhydrater och vätska behövs.** Höga nivåer av svältketoner. Extra kolhydrater och vätska behövs. Ge 0,05 E/kg extra eller 5 % av TDD. Upprepa dosen när BG nivåerna har stigit.** Extra kolhydrater och vätska behövs. Ge 0,1 E/kg extra eller 10 % av TDD.** Ge 0,1 E/kg extra eller 10-20 % extra av TDD. Upprepa dosen efter 2 timmar om keton-
nivåerna inte sjunker.**
Ge 0,1 E/kg extra eller 10-20 % extra av TDD. Upprepa dosen efter 2 timmar om keton-
nivåerna inte sjunker.**
= 3,0 mmol/L
Mycket
  Mycket höga nivåer av svältketoner. Kontrollera BG mätaren, nytt BG och ketoner. Extra kolhydrater och vätska behövs, sedan en liten dos insulin när blodsockret stigit.*** Mycket höga nivåer av svältketoner. Kontrollera BG-mätaren, nytt BG och ketoner. Extra kolhydrater och vätska behövs. Ge 0,05 E/kg extra eller 5 % av TDD. Upprepa dosen när BG nivåerna har stigit.*** Extra kolhydrater och vätska behövs. Ge 0,1 E/kg extra eller 10 % av TDD.*** Ge 0,1 E/kg extra eller 10-20 % extra av TDD. Upprepa dosen efter 2 timmar om keton-
nivåerna inte sjunker.
***
Ge 0,1 E/kg extra eller 10-20 % extra av TDD. Upprepa dosen efter 2 timmar om keton-
nivåerna inte sjunker.
***

 

* Kontrollera BG och blodketoner igen efter två timmar. Ge extra insulin enligt korrektionsfaktorn när blodsockret är > 6-8 mmol/L.

** Om barnet inte kan äta eller dricka kan intravenöst glukos krävas. Risk för ketoacidos! Kontrollera BG och ketoner varje timme.

*** Det föreligger en omedelbar risk för ketoacidos om ketonnivåerna i blodet ≥ 3,0 mmol/L. Kräver akut behandling med insulin! Utvärdera patienten på akutmottagning.

¤ Korrektionsfaktorn räknas ut med hjälp av formeln 100/TDD (se nedan) och ger svar på hur många mmol/L en enhet insulin sänker blodsockret. Sikta på ett blodsocker på 6 mmol/L. Ex: om blodsockret är 15 mmol/L och barnet har 32 E/dygn (TDD = 32). Korrektionsfaktorn blir då 100/32 ≈ 3,1 d v s 1 enhet sänker ca 3 mmol/L. Skillnaden mellan 15 och 6 är 9 mmol/L, d v s 3 enheter sänker blodsockret lagom.
 

  • För att räkna ut den Totala Dagliga Dosen (TDD), summera allt insulin som givits under dagen (d v s summan av direktverkande måltidsinsulin, långverkande insulin) eller ta summan av basaldosen och bolusdoserna i en pump. Räkna även med eventuella extra bolusdoser som ges vid oväntad hyperglykemi, t ex p g a sjukdom. Korrektionsfaktorn kan med fördel räknas om varje dag vid sjukdom som medför en ändring av TDD.
     
  • Höga blodglukosnivåer och förhöjda ketonnivåer tyder på insulinbrist. ”Svältketoner” i blod är vanligen under 3,0 mmol/L men kan ibland vara högre, och blodsockret är då lågt.
     
  • När barnet känner sig illamående eller kräks och BG är under 14 mmol/L (se tabell) måste han/hon dricka små portioner vätska innehållande socker för att hålla uppe blodglukosnivån. När ketonnivåerna är förhöjda prioriterar man att ge insulin, men detta blir svårt om blodglukosnivåerna är låga.
     
  • Extra insulin kan ges i form av en direktverkande insulinanalog eller som ultrasnabbverkande insulinanalog (Fiasp).
     
  • Ketonnivåerna i blodet kan stiga något (ca 10-20 %) inom den första timmen efter det att extra insulin har tillförts, men bör sedan minska påtagligt redan efter 2 timmar om den extra insulindosen haft avsedd effekt.


Länkar

Visa behandlingsöversikt - Insulinpumpsbehandling

Visa behandlingsöversikt - Diabetes typ 1, barn, insjuknande + handläggning av akuta situationer

Visa behandlingsöversikt - Diabetes typ 1, barn, uppföljning


ICD-10

Diabetes mellitus typ 1 E10

 

Nationella riktlinjer
 

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvården


Referenser
 

Laffel L. Ketone bodies: a review of physiology, pathophysiology and application of monitoring to diabetes. Diabetes Metab Res Rev 1999: 15: 412-426. Länk
 

Brink S, Joel D, Laffel L, Lee WW, Olsen B, Phelan H, Hanas R. Sick day management in children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes 2014;15 Suppl 20:193-202. Länk
 

Samuelsson U, Ludvigsson J. When should determination of ketonemia be recommended? Diabetes Technol Ther 2002: 4: 645-650. Länk
 

Laffel LM, Wentzell K, Loughlin C, Tovar A, Moltz K, Brink S. Sick day management using blood 3-hydroxybutyrate (3-OHB) compared with urine ketone monitoring reduces hospital visits in young people with T1DM: a randomized clinical trial. Diabet Med 2006: 23: 278-284. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev