Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.
Vissa delar av vår nya webbplats är fortfarande under färdigställande och beräknas vara klart inom kort, vi ber om ert tålamod med eventuella störningar.
Vill du komma i kontakt med oss kan du maila till hej@internetmedicin.se.

Diabetes mellitus typ 1, time in range/-target (TIR/TIT)

FÖRFATTARE

Docent Stig Attvall, Diabetescentrum/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Professor Johan Jendle, Medicinklinken/Universitetssjukhuset Örebro

GRANSKARE

Professor Tommy Olsson, Medicincentrum/Norrlands Universitetssjukhus

UPPDATERAD

2020-03-10

SPECIALITET
INNEHÅLL

BAKGRUND
 


Kontinuerlig glukosmätning (CGM)

1999 presenterades första utrustningen för retrospektiv kontinuerlig glukosmätning, CGM. Metoden fungerade initialt endast som en ”black box”, d v s inga realtidsvärden gavs utan data för registreringsperioden kunde läsas av efter genomförd registrering. Efter 5 år tillkom display på CGM med realtidsglukosvärden var 5:e minut. CGM ger utöver det aktuella glukosvärdet i interstitialvätska även en visuell information om hur blodglukosvärdena varierat under det senaste dygnet samt en trendpil för prognosticerade kommande värden de närmaste minuterna. Effekt av fysisk ansträngning och olika måltider kan enkelt bedömas. Jämförelser kan göras mellan helg- och arbetsdagar, förändringar under premenstruella dagar och för att kunna bedöma aktuellt insulinbehov och på så sätt lättare anpassa insulindoserna.

Med realtids-CGM (rtCGM) avses system som hela tiden ger information om glukosnivåerna i ett flöde. Med intermittent scannad CGM (isCGM) avses ett system som ger information om den aktuella glukosnivån efter aktiv avläsning av användaren. Denna metod kallades tidigare ”Flash Glucose Monitoring”, FGM. Med de flesta CGM-system kan man idag få larm och notiser vid avvikande eller snabbt förändrade glukosvärden. Vidare finns möjlighet att ha s k följarfunktion, där en eller flera utvalda personer kan se värden i realtid. Dagens insulinpumpar kan kopplas till CGM-system och verka interagerat genom att stänga av alternativt minska eller öka insulintillförseln baserat på sensorvärdet.

Kontinuerlig glukosmätning, CGM, ger 288 (rtCGM) respektive 96 (isCGM) glukosvärden per dygn. För att analysera dessa data har det under de senaste åren skapats pedagogiska kunskapsportaler tillsammans med representanter för diabetesvården och medicintekniska företag. Genom enkla grafer och färger underlättas analys och ges en översikt av den glykemiska kontrollen. Detta utgör underlag för konkreta behandlingsråd. Även personer med blodsockermätare kan ladda ner sina värden via programvara och kan då visualiseras på ett liknande sätt under förutsättning att personen genomför många dagliga blodsockermätningar. Möjligheten att använda CGM får anses vara ett paradigmskifte inom diabetesvården.

Kontinuerlig glukosmonitorering (CGM) anses nu vara ”standard of care” vid typ 1-diabetes. Andelen barn och unga under 18 år som använder CGM är 97 %. För vuxna är motsvarande siffra 75 %. Det behövs en svensk anpassning med tillämpning och en samsyn på vilka mått vi använder i första hand.

Sveriges kommuner och landsting (SKL) har tagit fram indikationer för rtCGM och isCGM liksom insulinpump för vuxna och barn med typ 1-diabetes vilket framgår i "Nationellt vårdprogram för behandling med insulinpump, CGM och FGM".



TIR och TIT

För att CGM skall kunna användas för att förbättra den glykemiska kontrollen använder man begreppen TIR (Time In Range, 3,5–7,8 mmol/l och TIT (Time in Target, 4–8 mmol/l). TIR används hos vuxna för typ 1- och typ 2-diabetes. För personer med typ 2-diabetes som har 4-dos insulinbehandling kan begreppet TIR pedagogiskt användas för att underlätta egenvården genom ökat beslutsstöd.
TIT används för patientgrupper, där man strävar efter normoglykemi, som exempelvis för barn med typ 1-diabetes och kvinnor under graviditet med typ 1-diabetes.

TIR, TIT och HbA1c är mått på glykemisk kontroll, som delvis på olika sätt avspeglar behandlingsutfallet vid diabetes. Måtten är komplementära. TIR och TIT ger möjlighet att mer effektivt utnyttja och utvärdera moderna tekniska hjälpmedel i diabetesegenvården. Endast HbA1c är korrelerat till komplikationsrisken.

HbA1c rekommenderas att analyseras var 3–4:e månad vid typ 1- och typ 2-diabetes och oftast varje månad under graviditet hos en kvinna med diabetes. TIR och TIT beräknas fortlöpande (dagligen) och kan enkelt följas av personer med diabetes som har en glukossensor. De beskriver glukosvariabilitet samt förekomst av höga och låga blodsocker och utgör ett underlag för beslut avseende egenvård och dosering av insulin. TIR kan uttryckas som andelar (procent av uppmätt tid). För att göra detta mer konkret kan även tidsmått som minuter, timmar och dygn användas.

Syftet med begreppet TIR är att tydliggöra mål för de glukosvärden som uppmätts med kontinuerlig glukossensor och därigenom göra dem mer användbara för personer med diabetes och diabetesvården.

Det är viktigt för personer med diabetes att undvika både för höga och för låga blodsocker, d v s att uppnå mesta möjliga tid med normoglykemi. Vanligen används två veckors data som underlag vid bedömning. Medelblodglukos och glukosvariation (uttryckt som SD eller CV) ger viktig information om glukossvängningar. Två personer kan ha samma medelglukos och samma HbA1c men mycket olika glukosvariabilitet. Medelglukos/HbA1c och TIR/TIT korrelerar med varandra, men uttrycker delvis olika aspekter av blodsockerbalansen.

Moderna insulinpumpar som både kan reducera eller öka insulintillförseln på basis av sensorvärden strävar efter ett specifikt målvärde för sensorglukos.

Det är viktigt att individuella mål kopplas till individens förutsättningar och situation. Medicintekniska produkter och pedagogiska kunskapsportaler möjliggör en bättre diabetesvård med successivt mer tid i TIR för personer med typ 1-diabetes. Det tar tid att diskutera dessa målvärden för att nå ett mer normalt HbA1c och också för att utnyttja apparaternas mångsidiga information. Denna extra tid är en förutsättning för god diabetesvård.


Relation HbA1c och TIR/TIT
 

  • Ökning av TIR/TIT med 10 % motsvarar 9 mmol/mol sänkt HbA1c (1)
     
  • Ökning av TIR/TIT med 5 % motsvarar 1 timme mer tid i målområdet (1)
     
  • TIR 70 % och TIT 50 % motsvaras båda av ett HbA1c på cirka 50 mmol/mol (2)
     
  • Varje ökning av TIR med 5 % uppfattas innebära kliniskt signifikanta fördelar för individer med typ 1-diabetes
     
  • En ökning av TIR med 10 % leder till en reduktion av HbA1c med 5–6 mmol/mol (1)



REKOMMENDATIONER
 

TIR, typ 1-diabetes vuxna
 

  • TIR 4–10 mmol/liter
  • > 70 % av blodsockervärden inom 3,9–10 mmol/l
  • < 4 % under 3,9 mmol/l
  • < 1 % under 3,0 mmol/l
  • < 25 % över 10,0 mmol/l
  • < 5 % över 13,9 mmol/l
  • Variations Koefficient (CV) under 36 % eller
  • Standard Deviation (SD) under 4 mmol/l


TIT, typ 1-diabetes under graviditet
 

  • TIT 3,5–7,8 mmol/l
  • Som ovan men:
  • > 70 % av blodsockervärden inom 3,5–7,8 mmol/l
  • < 4 % under 3,5 mmol/l
  • < 1 % under 3,0 mmol/l
  • Mindre än 25 % av värden över 7,8 mmol/l


Typ 1-diabetes hos barn, d v s under 18 års ålder
 

  • > 50 % TIT 3,5–7,8 mmol/l
  • < 5 % under 3,9 mmol/l
  • SD < 4
  • I övrigt som vuxna med typ 1-diabetes



KONSENSUS
 

Under 2019 har ett flertal internationella organisationer antagit en gemensam konsensus kring måttet TIR. Advanced Technology & Treatments for Diabetes (ATTD), American Diabetes Association (ADA) och European Association for Study of Diabetes (EASD), publicerade riktlinjer i Diab Care (1). Foundation of European Nurses in Diabetes (FEND) ställer sig också bakom detta konsensusdokument.


 

FRAMTID
 

Det är högst troligt att fortsatt utveckling av sensorer och algoritmer kommer att underlätta möjlighet av nå normoglykemi med en allt mindre glukosvariabilitet, samt att fler personer med diabetes når ett normalt HbA1c utan ökad risk för hypoglykemi och också en bättre livskvalitet vid typ 1-diabetes. TIR/TIT är ett nytt praktiskt verktyg i diabetesvården.


Referenser
 

  1. Battelino T, Danne, T, Bergenstal RM et al. Clinical targets for continuous glucose monitoring data interpretation: Recommendations from the international consensus on Time in Range. Diabetes Care 2019;42:1593-03. Länk.
     
  2. Petersson J, Åkesson K, Sundberg F, Särnblad S. Translating glycated hemoglobin A1c into time spent in glucose target range: A multicenter study. Pediatr Diabetes 2019;20;339-344. Länk.
     
  3. The diabetes control and complication trial research group. The effect of intensive treatment on the development of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977-86. Länk.
     
  4. Diabetes Technology: Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2020;43:S77-S88. Länk.

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev