Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Diabetes, kortikosteroidorsakad

FÖRFATTARE

Professor, överläkare Åke Sjöholm, Medicinkliniken Gävle sjukhus/Högskolan i Gävle

GRANSKARE

Docent Stig Attvall, Diabetescentrum/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

UPPDATERAD

2021-02-02

SPECIALITET
INFORMATION
INNEHÅLL

BAKGRUND

 

Glukokortikoider ("steroider") utgör, bl a på basen av deras starkt antiinflammatoriska egenskaper, sedan mycket lång tid en hörnsten i behandlingen av flera kroniska sjukdomar, t ex astma, reumatiska tillstånd, inom onkologin, vissa hematologiska åkommor samt vid transplantation.

 

I den s k RECOVERY-studien fann man att den syntetiska glukokortikoiden dexametason kunde minska korttidsmortaliteten hos vissa Covid-19-patienter, något som lett till en omfattande användning av dexametason vid Covid-19.

 

Se PM - Covid-19 och diabetes

 


Etiologi och patogenes

Glukokortikoider är diabetogena hormoner som på flera olika sätt (bl a nedsatt insulinkänslighet, ökad hepatisk glukoneogenes och försämrad β-cellsfunktion) kan försämra glukostoleransen. Kronisk per oral behandling med glukokortikoider kan resultera i s k "steroid-diabetes" som kan vara övergående eller bli permanent.

 

Hos patienter med känd diabetes (typ-1 eller typ-2) medför systemisk behandling med glukokortikoider så gott som alltid en markant försämring i glukoskontrollen, vilket kräver intensifierad terapi och inte sällan tilläggsbehandling med insulin i olika former (se nedan).

 

Det stod snabbt klart efter att dexametasonbehandling mot Covid-19 implementerats brett att många patienter, både med och utan känd diabetes, snabbt och markant drabbades av försämrad glukostolerans vid behandling med dexametason.

 

Tidsförloppet och magnituden av försämringen i den glykemiska kontrollen är individuell, men påverkas av faktorer som prediabetes, β-cellsfunktion samt dos och duration av glukokortikoidbehandlingen. I brittiska material är durationen i flertalet fall kortare än en vecka, men i 20–25 % av fallen > 6 månader och i 4–5 % > 5 år.

 

Prevalensen av "steroid-diabetes" är högst oklar. Riskfaktorer för utveckling av tillståndet inkluderar hereditet för:

 

 

 

 

SYMTOM OCH KLINISKA FYND

 

Patienter med eller utan känd diabetes och som får systemisk behandling med glukokortikoider bör följas aktivt med avseende på P-glukos och HbA1c.

 

Utvecklingen av glukosintolerans hos patienter utan känd diabetes och som får behandling med glukokortikoider sker oftast relativt långsamt. Tilltagande trötthet, polyuri, polydipsi, svampinfektioner m m är typiska symtom. Viktnedgången som vanligen följer av glukosurin med kaloriförluster vid hyperglykemi överstigande den s k njurtröskeln (vanligen runt 11–12 mmol/l i P-glukos) kan delvis maskeras av de adipogena egenskaperna hos glukokortikoider.

 

Om patienten har en etablerad diabetes (typ-1 eller typ-2) medför behandling med glukokortikoider regelmässigt en snabb och markant försämring av den glykemiska kontrollen.

 

Hur försämringen i glukostoleransen ter sig mer precist beror delvis på hur behandlingen med glukokortikoider utförs. Det vanligaste är peroralt prednisolon på morgonen och effekten av detta hos individer som utvecklar försämrad glukostolerans blir då mest märkbar på förmiddagen (4–8 timmar efter tillförsel) och kan pågå fram till kvällen. Under natten sker oftast en normalisering, vilket medför att fastenivåerna av P-glukos på morgonen vanligen är normala. Detta medför att behandlingen bör inriktas på att behandla hyperglykemin dagtid och att undvika hypoglykemi på natten och morgonen.

 

Vid användning av mer potenta och långverkande syntetiska glukokortikoider (t ex dexametason eller betametason) kan effekten på glukostoleransen hålla i sig större delen av dygnet.

 

 

 

UTREDNING

 

  • Återkommande kontroller av P-glukos och HbA1c (se ovan).

  • Vid påbörjande av behandlingen med glukokortikoider, dagliga kontroller av P-glukos (kapillär provtagning tillfyllest (vid morgondosering, förslagsvis kontroll innan lunch)).

  • Om P-glukos aldrig överstiger 10 mmol/l och dosen glukokortikoider ej ökas, kan monitoreringen glesas ut till veckovisa kontroller.

  • Vid P-glukos > 12 mmol/l rekommenderas kontroll av P-glukos minst 4 gånger per dygn (före måltider och till natten).

  • Hos patienter med känd diabetes, kontroll av P-glukos minst 4 gånger per dygn (före måltider och till natten).

 


Status

  • Blodtryck
  • Längd
  • Vikt
  • BMI
  • Midjemått/bukomfång

 


Labb

  • P-glukos
  • HbA1c

 

 

 

BEHANDLING

 

Hos patienter i öppenvård som står på låg underhållsdos av glukokortikoider kan ofta metformin vara tillräckligt för att behandla försämrad glukostolerans och lindrig diabetes.

 

Det saknas etablerade svenska riktlinjer för behandling av steroid-diabetes hos sjukhusvårdade patienter. Den brittiska diabetesorganisationen Diabetes UK har emellertid tagit fram riktlinjer för detta (notera att dessa inte är tillämpliga vid dexametasonbehandling mot Covid-19):

 

Vid återkommande P-glukos > 12 mmol/l hos patienter utan känd diabetes som får peroralt prednisolon på morgonen rekommenderas nedanstående behandlingsalgoritm:

  • Påbörja behandling med medellångverkande (NPH) insulin (Humulin NPH, Insulatard, Insuman Basal) på morgonen.

  • Börja med 10 E och titrera upp dosen med 10–20 % dagligen tills målnivå uppnåtts (ibland kan 40 % ökning krävas).

  • Vid användning av mer potenta och långverkande syntetiska glukokortikoider (t ex dexametason eller betametason), eller vid dosering flera gånger dagligen, kan effekten på glukostoleransen hålla i sig större delen av dygnet och i dessa fall kan långverkande insulinanalog (Toujeo, Lantus, Abasaglar) vara av nytta. I vissa fall kan krävas 4-dos insulin (basal-bolus).

  • Målnivå P-glukos 6–10 mmol/l.

 

 

 

UPPFÖLJNING

 

  • Om patienten kvarstår på steroidbehandling vid utskrivning, krävs fortsatta kontroller.

  • Om steroidbehandlingen avslutats och glukoskontrollen normaliserats vid utskrivning, behövs ingen ytterligare provtagning.

  • Om steroidbehandlingen avslutats men glukoskontrollen inte normaliserats vid utskrivning, krävs fortsatta kontroller tills normoglykemi (normalt fasteglukos och HbA1c).

  • Flertalet patienter som utvecklat diabetes p g a steroidbehandling återgår till normal glukostolerans efter avslutad behandling.

  • En tredjedel har dock kvarstående störningar i glukostoleransen och bör följas upp i primärvård med kontroller av faste-P-glukos och HbA1c.

 

 

 

ICD-10

 

Diabetes mellitus typ 1 utan (uppgift om) komplikationer E10.9


Diabetes mellitus typ 2 utan (uppgift om) komplikationer E11.9


Annan specificerad diabetes-Utan komplikationer E13.9


Insulinresistens E16.8F


Hyperglykemi, ospecificerad R73.9


Onormalt glukostoleranstest R73.0


Glukostolerans, nedsatt (IGT) R73.0A


Diabetes, latent (prediabetes) R73.0B

 

 

Referenser

Roberts A, James J, Dhatariya K; Joint British Diabetes Societies (JBDS) for Inpatient Care. Management of hyperglycaemia and steroid (glucocorticoid) therapy: a guideline from the Joint British Diabetes Societies (JBDS) for Inpatient Care group. Diabet Med. 2018 Aug;35(8):1011-1017. Länk

 

RECOVERY Collaborative Group, Horby P, Lim WS, Emberson JR, Mafham M, Bell JL, Linsell L, Staplin N, Brightling C, Ustianowski A, Elmahi E, Prudon B, Green C, Felton T, Chadwick D, Rege K, Fegan C, Chappell LC, Faust SN, Jaki T, Jeffery K, Montgomery A, Rowan K, Juszczak E, Baillie JK, Haynes R, Landray MJ. Dexamethasone in hospitalized patients with Covid-19 - preliminary report. N Engl J Med. 2020 Jul 17:NEJMoa2021436. doi: 10.1056/NEJMoa2021436. Epub ahead of print. PMID: 32678530; PMCID: PMC7383595. Länk

 

Kwon S, Hermayer KL, Hermayer K. Glucocorticoid-induced hyperglycemia. Am J Med Sci 2013;345: 274–277. Länk

 

Brady V, Thosani S, Zhou S, Bassett R, Busaidy NL, Lavis V. Safe and effective dosing of basal bolus insulin in patients receiving high-dose steroids for hyper-cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and dexamethasone chemotherapy. Diabetes Technol Ther 2014;16:874–879. Länk

 

Hwang JL, Weiss RE. Steroid-induced diabetes: a clinical and molecular approach to understanding and treatment. Diabetes Metab Res Rev. 2014 Feb;30(2):96-102. doi: 10.1002/dmrr.2486. PMID: 24123849; PMCID: PMC4112077. Länk

 

Perez A, Jansen-Chaparro S, Saigi I, Bernal-Lopez MR, Miñambres I, Gomez- Huelgas R. Glucocorticoid-induced hyperglycemia. J Diabetes. 2014 Jan;6(1):9-20. doi: 10.1111/1753-0407.12090. Epub 2013 Oct 29. PMID: 24103089. Länk

 

Wallace MD, Metzger NL. Optimizing the treatment of steroid-induced hyperglycemia. Ann Pharmacother. 2018 Jan;52(1):86-90. doi: 10.1177/1060028017728297. Epub 2017 Aug 24. PMID: 28836444. Länk

 

Radhakutty A, Burt MG. MANAGEMENT OF ENDOCRINE DISEASE: Critical review of the evidence underlying management of glucocorticoid-induced hyperglycaemia. Eur J Endocrinol. 2018 Oct 1;179(4):R207-R218. doi: 10.1530/EJE-18-0315. PMID: 30299889. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev