Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Cystisk fibros-relaterad diabetes (CFRD)

FÖRFATTARE

Professor, överläkare Åke Sjöholm, Medicinkliniken Gävle sjukhus/Högskolan i Gävle

GRANSKARE

Docent Stig Attvall, Diabetescentrum/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

UPPDATERAD

2021-02-19

SPECIALITET
INFORMATION
INNEHÅLL

BAKGRUND

 

Cystisk fibros (CF) är en livsförkortande autosomalt recessiv genetisk sjukdom som drabbar cirka 0,05 % av levande födda. Den orsakas av mutationer i CF-transmembranet konduktansregulator (CFTR), vilket resulterar i störd kloridjontransport över epitelceller främst i lungor, tarmar och pankreas med ansamling av segt slem och sekretstagnation.

CFTR är avgörande för den exokrina pankreasfunktionen. Cirka 85 % av CF-patienter utvecklar svår exokrin pankreasinsufficiens beroende på stagnation av segt sekret i körtelns utförsgångar, vilket på sikt kan leda till fibros och fettomvandling av pankreas.

 

Se PM - Cystisk fibros

 


Etiologi och patogenes

Oaktat ovanstående dramatiska förändringar i exokrina pankreas, överlever den endokrina delen (de Langerhanska öarna) häpnadsväckande väl med minimal förlust av insulinproducerande β-celler. Trots detta uppträder omfattande rubbningar i glukostoleransen, vilket i slutändan resulterar i att cirka 50 % av vuxna CF-patienter utvecklar manifest diabetes, s k CF-relaterad diabetes (CFRD). CFRD är ovanligt hos barn < 10 år med CF (1-2 %), men uppkommer hos 10–20 % av äldre barn och unga vuxna (10–20 år). CFRD och dess metabola förstadier ökar kraftigt mortaliteten och morbiditeten hos CF-patienter, inte primärt p g a angiopati utan huvudsakligen via återkommande infektioner och respiratorisk svikt, varför det är viktigt att diagnosticera och behandla CFRD.

 

CFRD är en egen subtyp av diabetes, vars exakta patogenes inte är helt klarlagd. En viktig patogenetisk faktor i utvecklingen av CFRD synes dock vara insulinbrist p g a kraftig funktionshämning, men (till skillnad från typ 1-diabetes) ej utbredd destruktion, av β-cellerna.

 

 

 

SYMTOM OCH KLINISKA FYND

 

Symtomfloran domineras förstås av grundsjukdomen och besvär som annars skulle leda tankarna till diabetes kan således lätt missas. Därför är en aktiv diagnostik, i form av screening (se nedan under Utredning), nödvändig.

 

Se PM - Postprandiell hyperglykemi

Se PM - Prediabetes

 

 

 

UTREDNING

 

Mätning av enbart fasteglukos och HbA1c riskerar att missa många fall av CFRD, då tillståndet åtminstone tidigt i förloppet domineras av postprandiell hyperglykemi. Därför rekommenderas i aktuella riktlinjer att oral glukosbelastning (OGTT) görs årligen fr o m 10 års ålder som screening (även om vissa centra börjar screening i yngre åldrar). Härigenom kan inte endast manifest diabetes upptäckas, utan även förstadier såsom nedsatt glukostolerans (IGT) och andra former av prediabetes. Detta är viktigt eftersom man då har möjlighet att förebygga utveckling av overt diabetes då patienter med CFRD vanligtvis har betydande mängd kvarvarande β-celler, även om dessas funktion är störd. Förutom OGTT kan även intermittent kontinuerlig glukosmätning (isCGM) användas för att detektera glykemiska avvikelser.

 


Status  

  • Längd
  • Vikt
  • BMI
  • Midjemått
  • Blodtryck



Labb

  • fP-glukos
  • HbA1c
  • Basal och stimulerad C-peptid (ett surrogatmått på endogen insulinproduktion)
  • OGTT (oral glukosbelastning, se ovan)

 

 

 

BEHANDLING

 

Insulin är det enda rekommenderade läkemedlet mot CFRD och dessa patienter tillrådes ett högt kaloriintag (120–150 % av normalbefolkningen) med täta måltider.

 

Den bästa insulinregimen under dessa omständigheter är basal-bolus (d v s långverkande basinsulin tillsammans med direktverkande måltidsinsulin), m a o samma strategi som vanligen tillämpas vid typ-1 diabetes.

 

Vid CFRD är det imperativt att reglera glukoskontrollen, inte primärt (som vid annan diabetes) för att förhindra angiopatiska diabeteskomplikationer, utan främst för att förebygga infektioner samt motverka katabolism och därmed förhindra ytterligare viktnedgång. Man utnyttjar här att insulin inte endast är en blodsockersänkare utan även besitter anabola och adipogena effekter. Detta har visat sig resultera i klart minskad risk för infektioner och respiratoriska komplikationer. Liksom vid annan insulinbehandlad diabetes kan kontinuerlig glukosmätning (CGM) med fördel användas för att ge bästa förutsättningar för en god och stabil glykemisk kontroll.

 

Se PM - Diabetes typ 1, insulinbehandling

 

 

 

UPPFÖLJNING


Dessa patienter sköts som regel på regionala CF-centra enligt regionala/nationella riktlinjer och vårdprogram. Regelbunden monitorering av:

  • Vikt
  • Midjemått
  • Daglig glykemisk profil
  • HbA1c

 

 

PROGNOS

 

Dålig glykemisk kontroll har övertygande visats medföra klart sämre prognos hos dessa vulnerabla patienter som är mycket känsliga för opportunistiska infektioner och katabola tillstånd. Av detta följer att tidig upptäckt av störd glukosmetabolism är nödvändig för att kunna optimera glukoskontrollen med lämplig insulinregim.

 

 

 

ICD-10


Cystisk fibros, ospecificerad E84.9

Cystisk fibros med andra manifestationer E84.8

Annan specificerad diabetes-Utan komplikationer E13.9

Ospecificerad diabetes-Utan komplikationer E14.9

 

 

Referenser

 

Kayani K, Mohammed R, Mohiaddin H. Cystic fibrosis-related diabetes. Front Endocrinol (Lausanne). 2018 Feb 20;9:20. doi: 10.3389/fendo.2018.00020. PMID: 29515516; PMCID: PMC5826202. Länk

Alves C, Della-Manna T, Albuquerque CTM. Cystic fibrosis-related diabetes: an update on pathophysiology, diagnosis, and treatment. J Pediatr Endocrinol Metab. 2020 Jul 28;33(7):835-843. doi: 10.1515/jpem-2019-0484. PMID: 32651985. Länk

 

Doan LV, Madison LD. Cystic fibrosis related diabetes. 2020 Sep 3. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan–.PMID: 31424776. Länk

 

Kelsey R, Manderson Koivula FN, McClenaghan NH, Kelly C. Cystic fibrosis-related diabetes: pathophysiology and therapeutic challenges. Clin Med Insights Endocrinol Diabetes. 2019 May 28;12:1179551419851770. doi:10.1177/1179551419851770. PMID: 31191067; PMCID: PMC6539575. Länk

 

Norris AW, Ode KL, Merjaneh L, Sanda S, Yi Y, Sun X, Engelhardt JF, Hull RL. Survival in a bad neighborhood: pancreatic islets in cystic fibrosis. J Endocrinol. 2019 Feb 1:JOE-18-0468.R1. doi: 10.1530/JOE-18-0468. Epub ahead of print. PMID: 30759072; PMCID: PMC6675675. Länk

 

Moheet A, Moran A. Pharmacological management of cystic fibrosis related diabetes. Expert Rev Clin Pharmacol. 2018 Feb;11(2):185-191. doi:10.1080/17512433.2018.1421065. Epub 2018 Jan 5. PMID: 29268054. Länk

 

Perano S, Rayner CK, Couper J, Martin J, Horowitz M. Cystic fibrosis related diabetes--a new perspective on the optimal management of postprandial glycemia. J Diabetes Complications. 2014 Nov-Dec;28(6):904-11. doi: 10.1016/j.jdiacomp.2014.06.012. Epub 2014 Jun 21. PMID: 25060530. Länk

 

Barrio R. Management of endocrine disease: Cystic fibrosis-related diabetes: novel pathogenic insights opening new therapeutic avenues. Eur J Endocrinol. 2015 Apr;172(4):R131-41. doi: 10.1530/EJE-14-0644. Epub 2014 Oct 21. PMID: 25336504. Länk

 

O'Shea D, O'Connell J. Cystic fibrosis related diabetes. Curr Diab Rep. 2014 Aug;14(8):511. doi: 10.1007/s11892-014-0511-3. PMID: 24915888. Länk

 

Moran A, Brunzell C, Cohen RC, et al.; CFRD Guidelines Committee. Clinical care guidelines for cystic fibrosis-related diabetes: a position statement of the American Diabetes Association and a clinical practice guideline of the Cystic Fibrosis Foundation, endorsed by the Pediatric Endocrine Society. Diabetes Care 2010;33:2697–2708. Länk

 

Rolon MA, Benali K, Munck A, Navarro J, Clement A, Tubiana-Rufi N, et al. Cystic fibrosis-related diabetes mellitus: clinical impact of prediabetes and effects of insulin therapy. Acta Paediatr (2001) 90(8):860–7. doi:10.1080/08035250152509555. Länk

 

Lanng S, Thorsteinsson B, Nerup J, Koch C. Influence of the development of diabetes mellitus on clinical status in patients with cystic fibrosis. Eur J Pediatr (1992) 15:684–7. Länk

 

Elidottir H, Diemer S, Eklund E, Hansen CR. Abnormal glucose tolerance and lung function in children with cystic fibrosis. Comparing oral glucose tolerance test and continuous glucose monitoring. J Cyst Fibros. 2021 Jan 18:S1569-1993(21)00002-3. doi: 10.1016/j.jcf.2021.01.002. Epub ahead of print. PMID: 33478894. Länk

 

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev