Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Covid-19 och diabetes

FÖRFATTARE

Professor, överläkare Åke Sjöholm, Medicinkliniken Gävle sjukhus/Högskolan i Gävle

GRANSKARE

Docent Stig Attvall, Diabetescentrum/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

UPPDATERAD

2021-01-20

SPECIALITET
INNEHÅLL

BAKGRUND
 

Pandemin Covid-19, orsakad av coronaviruset SARS-CoV-2, medför bl a skador på lungparenkymet med åtföljande respiratorisk dysfunktion. Tillståndet karaktäriseras av en mycket kraftig inflammatorisk reaktion, bl a innefattande s k "cytokinstorm". Eftersom glukokortikoider besitter kraftfulla antiinflammatoriska egenskaper, har man studerat huruvida dessa kan användas terapeutiskt för att bromsa det hyperinflammatoriska tillståndet vid Covid-19. I den s k RECOVERY-studien fann man att den syntetiska glukokortikoiden dexametason kunde minska korttidsmortaliteten hos vissa Covid-19-patienter, något som lett till en omfattande användning av dexametason vid Covid-19. Dexametasondosen är vanligen 6 mg dagligen i upp till 10 dagar men kan seponeras tidigare vid snabb förbättring. Detta motsvarar 40 mg prednisolon dagligen.

 

Se PM - COVID-19

 

Enligt Folkhälsomyndigheten utgör diabetes en riskgrupp för allvarlig sjukdomsutveckling vid Covid-19. Rent allmänt ökar risken med stigande ålder, lång diabetesduration och högt HbA1c samt förekomst av vid diabetes vanliga komorbiditeter (t ex obesitas, hypertoni, kardiovaskulär sjukdom).



Etiologi och patogenes

Cytokinstormen och det hyperinflammatoriska tillståndet vid Covid-19 har visats inducera insulinresistens, β-cellsdysfunktion och försämrad glukostolerans hos icke-diabetiska patienter, vilket kan orsaka prediabetes. Durationen och reversibiliteten av detta är ännu okänd. I vissa fall kan även diabetisk ketoacidos (DKA) eller hyperosmolärt syndrom (eller blandformer av dessa) uppkomma. Samma mekanismer kan på goda grunder antas kraftigt försämra den glykemiska kontrollen hos patienter med etablerad diabetes (typ-1 och typ-2), med ökad risk för DKA eller hyperosmolärt syndrom (eller blandformer av dessa). P-glukos > 10 mmol/l har visats korrelera till en ökad mortalitet hos patienter med Covid-19.

 

Glukokortikoider är diabetogena hormoner som på flera olika sätt (bl a nedsatt insulinkänslighet, ökad hepatisk glukoneogenes och försämrad β-cellsfunktion) försämrar glukostoleransen. Kronisk behandling med glukokortikoider kan resultera i s k "steroid-diabetes".

 

Det stod snabbt klart efter att dexametasonbehandling mot Covid-19 implementerats brett att många patienter, både med och utan känd diabetes, snabbt och markant drabbades av försämrad glukostolerans vid behandling med dexametason.

 

 

 

SYMTOM OCH KLINISKA FYND

Patienter med eller utan känd diabetes och som slutenvårdas för Covid-19 bör, oavsett dexametasonbehandling, följas aktivt med avseende på P-glukos.

 

Om patienten har en etablerad diabetes (typ-1 eller typ-2) och i samband med insjuknande i Covid-19, med eller utan dexametasonbehandling, försämras markant i sin glykemiska kontroll måste glukoskontrollen monitoreras noga och behandlas aggressivt med insulin (se nedan).

 

Se PM - Ketoacidos, diabetes

Se PM - Hyperosmolärt non-ketotiskt syndrom (HNKS)

 

 

 

UTREDNING
 

Det saknas etablerade svenska riktlinjer för diagnostik och behandling av diabetes vid Covid-19. Den brittiska diabetesorganisationen Diabetes UK har emellertid en arbetsgrupp, "UK National Diabetes Inpatient COVID Response Group", som tagit fram riktlinjer för slutenvårdskrävande vård av Covid-19 (se referenser nedan i fulltext för detaljer):

 

I korthet föreslås för alla Covid-positiva patienter:

  • Mät P-glukos vid inläggning, oavsett om känd diabetes och oavsett om symptom på hyperglykemi finns eller ej.

  • Mät B-ketoner vid inläggning hos alla med känd diabetes och de med P-glukos > 12 mmol/l vid ankomst.

  • Seponera SGLT-2-hämmare vid inläggning.

  • Seponera Metformin vid inläggning, något som kan omprövas beroende på njurfunktion, B-laktat och saturationsgrad.

  • Tidig kontakt med diabetolog och diabetessköterska hos allmänpåverkade patienter med ketos/hyperglykemi.

 

 

Utöver ovanstående, för stabila Covid-patienter (utan IVA-behov) och som får behandling med dexametason:

  • Beakta att såväl Covid-19 per se som dexametasonbehandlingen var för sig utövar starkt negativa effekter på glukostoleransen (se ovan) och att de tillsammans kan ha additiva eller synergistiska effekter.

  • Säkerställ att DKA eller hyperosmolärt syndrom ej föreligger.

  • Målnivå P-glukos 6–10 mmol/l.

  • För patienter utan känd diabetes: Kontroll av P-glukos minst 4 gånger per dygn. Om alla värden < 10 mmol/l under 48 h, minska till att mäta en gång per dag (kl 17–18). Fortsätt så länge behandling med dexametason pågår.

  • För patienter med känd diabetes: Kontroll av P-glukos minst 4 gånger per dygn, tätare kontroller om P-glukos ligger utanför intervallet 6–10 mmol/l. Fortsätt så länge behandling med dexametason pågår.

 

 

Status

 

  • Allmäntillstånd
  • Vitalparametrar (temp, blodtryck, puls, andningsfrekvens, saturation, NEWS)
  • Auskultation av hjärta och lungor
  • Längd
  • Vikt
  • BMI

 


Labb

 

  • Rutinkemi (CRP, blodstatus, elstatus, leverstatus, U-sticka)
  • P-glukos
  • B-ketoner
  • B-laktat
  • Arteriell blodgas
  • HbA1c

 

 

 

BEHANDLING


I rekommendationer av "UK National Diabetes Inpatient COVID Response Group" (se ovan) föreslås handläggning i korthet för Covid-positiva patienter enligt nedan.

 

 

För stabila patienter (utan DKA eller hyperosmolärt syndrom), oavsett om känd diabetes eller ej, med P-glukos > 12 mmol/l vid inläggning:

  • Ge s.c. snabbinsulin (Novorapid, Humalog, Apidra, Fiasp) med dosering enligt nedanstående tabell (tabell 1).

  • Kontrollera nytt P-glukos efter 4 h och bedöm huruvida ytterligare korrektion med s.c. snabbinsulin behövs.

  • Målnivå P-glukos 6–10 mmol/l.

  • Kontroll av P-glukos minst 4 gånger per dygn.

  • Överväg i.v. infusion av 10–20 % glukos om ketos kvarstår trots gängse behandling.

  • Hos IVA-patienter kan sedvanliga protokoll för i.v. insulininfusion behöva revideras (insulinbehov på 20 E/h har rapporterats).

 

P-glukos (mmol/l)

Vikt < 50 kg

eller dygnsdos insulin < 50 E

Vikt 50–100 kg

eller dygnsdos insulin 50–100 E

Vikt > 100 kg

eller dygnsdos insulin > 100 E

12,0–14,9

1 E 

1  E

2 E

15,0–16,9

2 E

2 E

3 E

17,0–18,9

2 E

3 E

4 E

19,0–20,9

3 E

3 E

5 E

21,0–22,9

3 E

4 E

6 E

23,0–24,9

4 E

5 E

7 E

25,0–27,0

4 E

5 E

8 E

> 27

5 E

6 E

9 E

Tabell 1. Dosering av snabbinsulin (för sorter, se ovan) för stabila patienter (utan DKA eller hyperosmolärt syndrom), oavsett om känd diabetes eller ej, med P-glukos > 12 mmol/l vid inläggning.

 

 

För patienter som redan står på långverkande insulin, dostitrera långverkande insulinet enligt följande:

 

P-glukos (mmol/l) just innan injektion

 

< 4

Minska insulindosen med 20 %

4,1–6,0

Minska insulindosen med 10 %

6,1–12,0

Oförändrad insulindos

12,1–18,0

Öka insulindosen med 10 %

> 18

Öka insulindosen med 20 %

Tabell 2. Dosering av långverkande insulin en gång dagligen för stabila patienter (utan DKA eller hyperosmolärt syndrom), oavsett om känd diabetes eller ej, med P-glukos > 12 mmol/l vid inläggning.

 

 

P-glukos (mmol/l)

Just innan morgondosen

Just innan kvällsdosen

< 4

Minska kvällsdosen med 20 %

Minska morgondosen med 20 %

4,1–6,0

Minska kvällsdosen med 10 %

Minska morgondosen med 10 %

6,1–12,0

Oförändrad insulindos

Oförändrad insulindos

12,1–18,0

Öka kvällsdosen med 10 %

Öka morgondosen med 10 %

> 18

Öka kvällsdosen med 10 %

Öka morgondosen med 20 %

Tabell 3. Dosering av långverkande insulin två gånger dagligen för stabila patienter (utan DKA eller hyperosmolärt syndrom), oavsett om känd diabetes eller ej, med P-glukos > 12 mmol/l vid inläggning.

 

 

  • För patienter som inte redan står på långverkande insulin och har två st P-glukos > 12 mmol/l, initiera långverkande insulin (0,25 E/kg/dygn) antingen en gång dagligen (Lantus, Abasaglar) eller två gånger dagligen (Humulin NPH, Insulatard, Insuman Basal, Levemir).

  • Beakta att steady state kan ta upp till 72 timmar.

  • För äldre (> 70 år), sköra patienter eller vid njurfunktionsnedsättning (P-kreatinin > 175 mmol/l, eGFR < 30 ml/min) rekommenderas reducerad dos (0,15 E/kg/dygn).

  • För att undvika hypoglykemi var beredd att minska dosen vid sjunkande CRP, minskat födointag, minskad steroiddos, vård i livets slutskede.

 

 

För stabila Covid-patienter (utan IVA-behov), oavsett om känd diabetes eller ej, och som får behandling med dexametason:

  • Korrigera hyperglykemi med s.c. snabbinsulin (Novorapid, Humalog, Apidra, Fiasp) enligt nedanstående tabell (tabell 4) (doserna är konservativa).

  • Kontrollera nytt P-glukos efter 4 h och bedöm huruvida ytterligare korrektion med s.c. snabbinsulin behövs.

  • Målnivå P-glukos 6–10 mmol/l.

  • Kontroll av P-glukos minst 4 gånger per dygn.

 

 

P-glukos (mmol/l)

Vikt < 50 kg

eller dygnsdos insulin < 50 E

Vikt 50–100 kg

eller dygnsdos insulin 50–100 E

Vikt > 100 kg

eller dygnsdos insulin > 100 E

12,0–14,9

2 E

2 E

4 E

15,0–16,9

2 E

3 E

5 E

17,0–18,9

3 E

4 E

5 E

19,0–20,9

3 E

5 E

6 E

21,0–22,9

4 E

6 E

7 E

23,0–24,9

4 E

7 E

8 E

25,0–27,0

5 E

8 E

9 E

> 27

6 E

9 E

10 E

Tabell 4. Dosering av snabbinsulin (för sorter, se ovan) för stabila covidpatienter (utan IVA-behov), oavsett om känd diabetes eller ej, och som får behandling med dexametason.

 

  • För patienter som inte redan står på långverkande eller medellångverkande (NPH) insulin och har två st P-glukos > 12 mmol/l, initiera NPH-insulin (0,3 E/kg/dygn) två gånger dagligen (Humulin NPH, Insulatard, Insuman Basal).

  • Ge 2/3 av dygnsdosen på morgonen och resterande 1/3 till kvällen.

  • Beakta att steady state kan ta upp till 72 timmar.

  • För äldre (> 70 år), sköra patienter eller vid njurfunktionsnedsättning (P-kreatinin > 175 mmol/l, eGFR < 30 ml/min) rekommenderas reducerad dos (0,15 E/kg/dygn).

  • Halveringstiden av akut behandling med dexametason på glukosmetabolismen är 36–52 timmar. Det är följaktligen viktigt att beakta risken för hypoglykemi då behandlingen avslutas, vilket kräver tät monitorering av glukosnivåer med åtföljande justering av insulindoser.

  • För patienter som redan står på långverkande eller medellångverkande (NPH) insulin eller basal-bolus-insulin, öka morgondosen med 20 %.

  • Beroende på resultatet kan 40 % ökning krävas. Fortsatt dosjustering enligt nedanstående tabell (tabell 5).

  • För patienter som står på mixinsulin (2 gånger dagligen), t ex NovoMix 30, Humalog Mix 25, Humalog Mix 50: överväg att öka morgondosen med 20–40 % och fortsatt dosjustering enligt nedanstående tabell (tabell 6).

 

P-glukos (mmol/l) just innan injektion

 

< 4

Minska insulindosen med 20 %

4,1-6,0

Minska insulindosen med 10 %

6,1-12,0

Oförändrad insulindos

12,1-18,0

Öka insulindosen med 10 %

> 18

Öka insulindosen med 20 %

Tabell 5. Dosering av långverkande insulin en gång dagligen för stabila Covid-patienter (utan IVA-behov), oavsett om känd diabetes eller ej, och som får behandling med dexametason.

 

 

P-glukos (mmol/l)

Just innan morgondosen

Just innan kvällsdosen

< 4

Minska kvällsdosen med 20 %

Minska morgondosen med 20 %

4,1–6,0

Minska kvällsdosen med 10 %

Minska morgondosen med 10 %

6,1–12,0

Oförändrad insulindos

Oförändrad insulindos

12,1–18,0

Öka kvällsdosen med 10 %

Öka morgondosen med 10 %

> 18

Öka kvällsdosen med 10 %

Öka morgondosen med 20 %

Tabell 6. Dosering av långverkande insulin två gång dagligen för stabila Covid-patienter (utan IVA-behov), oavsett om känd diabetes eller ej, och som får behandling med dexametason.

 

 

För patienter med insulinpump

  • Snabb inkoppling av diabetessköterska.

  • Om patienten är för påverkad för att klara av justeringar av insulinpumpen, övergå till i.v. insulininfusion parallellt med s.c. långverkande insulin.

  • Om patienten klarar av justeringar av insulinpumpen, bör basaldosen ökas med 20 % och vid behov ytterligare ökningar vid dagliga justeringar.

 

 

 

UPPFÖLJNING

 

  • Flertalet patienter som utvecklat diabetes p g a Covid-19 och/eller dexametason återgår till normal glukostolerans efter avslutad behandling med dexametason.

  • En tredjedel har dock kvarstående störningar i glukostoleransen och bör följas upp i primärvård med kontroller av faste-P-glukos och HbA1c.

  • Patienter med tidigare känd diabetes rekommenderas snar uppföljning hos ordinarie vårdgivare efter utskrivning.

 

 

ICD-10

 

Covid-19, virus påvisat U07.1

Covid-19, virus ej påvisat U07.2

Diabetes mellitus typ 1 utan (uppgift om) komplikationer E10.9

Diabetes mellitus typ 2 utan (uppgift om) komplikationer E11.9

Annan specificerad diabetes-Utan komplikationer E13.9

Insulinresistens E16.8F

Hyperglykemi, ospecificerad R73.9

Onormalt glukostoleranstest R73.0

Glukostolerans, nedsatt (IGT) R73.0A

Diabetes, latent (prediabetes) R73.0B

 

 

Referenser

 

RECOVERY Collaborative Group, Horby P, Lim WS, Emberson JR, Mafham M, Bell JL, Linsell L, Staplin N, Brightling C, Ustianowski A, Elmahi E, Prudon B, Green C, Felton T, Chadwick D, Rege K, Fegan C, Chappell LC, Faust SN, Jaki T, Jeffery K, Montgomery A, Rowan K, Juszczak E, Baillie JK, Haynes R, Landray MJ. Dexamethasone in hospitalized patients with Covid-19 - preliminary report. N Engl J Med. 2020 Jul 17:NEJMoa2021436. doi: 10.1056/NEJMoa2021436. Epub ahead of print. PMID: 32678530; PMCID: PMC7383595. Länk

 

Alessi J, de Oliveira GB, Schaan BD, Telo GH. Dexamethasone in the era of COVID-19: friend or foe? An essay on the effects of dexamethasone and the potential risks of its inadvertent use in patients with diabetes. Diabetol Metab Syndr. 2020 Sep 7;12:80. doi: 10.1186/s13098-020-00583-7. PMID: 32922517; PMCID: PMC7476640. Länk

 

Rayman G, Lumb AN, Kennon B, Cottrell C, Nagi D, Page E, Voigt D, Courtney HC, Atkins H, Higgins K, Platts J, Dhatariya K, Patel M, Newland-Jones P, Narendran P, Kar P, Burr O, Thomas S, Stewart R. Dexamethasone therapy in COVID-19 patients: implications and guidance for the management of blood glucose in people with and without diabetes. Diabet Med. 2020 Aug 2:e14378. doi: 10.1111/dme.14378. Epub ahead of print. PMID: 32740972; PMCID: PMC7436853. Länk

 

Rayman G, Lumb A, Kennon B, Cottrell C, Nagi D, Page E, Voigt D, Courtney H, Atkins H, Platts J, Higgins K, Dhatariya K, Patel M, Narendran P, Kar P, Newland-Jones P, Stewart R, Burr O, Thomas S. New guidance on managing inpatient hyperglycaemia during the COVID-19 pandemic. Diabet Med. 2020 Jul;37(7):1210-1213. doi: 10.1111/dme.14327. Epub 2020 Jun 8. PMID: 32418245. Länk

 

Rayman G, Lumb A, Kennon B, Cottrell C, Nagi D, Page E, Voigt D, Courtney H, Atkins H, Platts J, Higgins K, Dhatariya K, Patel M, Narendran P, Kar P, Newland-Jones P, Stewart R, Burr O, Thomas S. Guidance on the management of diabetic ketoacidosis in the exceptional circumstances of the COVID-19 pandemic. Diabet Med. 2020 Jul;37(7):1214-1216. doi: 10.1111/dme.14328. Epub 2020 Jun 8. PMID: 32421882; PMCID: PMC7276743. Länk

 

Rayman G, Lumb A, Kennon B, Cottrell C, Nagi D, Page E, Voigt D, Courtney H, Atkins H, Platts J, Higgins K, Dhatariya K, Patel M, Narendran P, Kar P, Newland-Jones P, Stewart R, Burr O, Thomas S; London Inpatient Diabetes Network COVID-19. Guidelines for the management of diabetes services and patients during the COVID-19 pandemic. Diabet Med. 2020 Jul;37(7):1087-1089. doi: 10.1111/dme.14316. Epub 2020 May 17. PMID: 32365233. Länk

 

Katulanda P, Dissanayake HA, Ranathunga I, Ratnasamy V, Wijewickrama PSA, Yogendranathan N, Gamage KKK, de Silva NL, Sumanatilleke M, Somasundaram NP, Matthews DR. Prevention and management of COVID-19 among patients with diabetes: an appraisal of the literature. Diabetologia. 2020 Aug;63(8):1440-1452. doi:10.1007/s00125-020-05164-x. Epub 2020 May 14. PMID: 32405783; PMCID: PMC7220850. Länk

 

Caballero AE, Ceriello A, Misra A, Aschner P, McDonnell ME, Hassanein M, Ji L, Mbanya JC, Fonseca VA. COVID-19 in people living with diabetes: An international consensus. J Diabetes Complications. 2020 Sep;34(9):107671. doi:10.1016/j.jdiacomp.2020.107671. Epub 2020 Jul 6. PMID: 32651031; PMCID: PMC7336933. Länk

 

Singh AK, Majumdar S, Singh R, Misra A. Role of corticosteroid in the management of COVID-19: A systemic review and a clinician's perspective. Diabetes Metab Syndr. 2020 Sep-Oct;14(5):971-978. doi: 10.1016/j.dsx.2020.06.054. Epub 2020 Jun 27. PMID: 32610262; PMCID: PMC7320713. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev