Vätsketerapi hos vuxna

KORTA RÅD

BAKGRUND

Intravenös vätsketerapi är en av de vanligaste åtgärderna hos akut sjuka patienter, något som de flesta läkare inom slutenvården måste ta ställning till vid åtskilliga tillfällen.

Basen i vätsketerapi gällande val av vätska och hur man behandlar är i grunden enkel men ökar i komplexitet vid fördjupad analys. Det råder ingen generell konsensus vid val av vätska och det går därmed inte att beskriva riktlinjer som passar för alla patienter i alla situationer. Dels på grund av variationer i rutiner, åsikter och evidens men även på grund av variationen mellan patienter och den kliniska situationen.

Syftet med denna text är att ge läsaren en överblick kring basal vätsketerapi samt ett verktyg att hantera vardagliga situationer gällande vätskor på inneliggande, vuxna, patienter. Barn berörs ej.

 

Typer av lösningar

• Kristalloider
  - Ringer-Acetat
  - Ringerfundin
  - Plasmalyte
  - Natriumklorid
  
  
• Kolloider
  - Hydroxyetylstärkelse (HES) (inte tillgänglig på marknaden)
  - Gelatin
  - Dextran (inte tillgänglig på marknaden)
  - Albumin
  - Plasma
  
  
• Underhåll och nutrition
  - Glukos (varierande koncentration; buffrat; med/utan elektrolyter)
  - Total parenteral nutrition (TPN)
  
  
• Övrigt
  - Blodprodukter
  - Buffertlösningar (Tribonat/Natriumbikarbonat)
  - Tillsatser
  - Övrigt

Kristalloider

Lösningar med små partiklar (oftast elektrolyter) vars primära syfte är uppvätskning av den extracellulära vätskan (plasmavolym och interstitiell vätska). Dessa används initialt vid all typ av chock och dehydrering. Glukos klassificeras egentligen som en kristalloid men har fått egen rubrik då dess syfte, sammansättning och fysiologiska egenskaper skiljer sig från de ”rena” kristalloiderna såsom Ringer-Acetat och Natriumklorid. Internationellt används Natriumklorid och Ringer-Laktat (Hartman Solution), men även den mer fysiologiska lösningen Plasmalyte.

I Sverige används i nuläget mest Ringer-Acetat i klinisk praxis. Denna lösning går bra att använda i de flesta situationer. Undantaget är vid större blödning då valet bör falla på blodprodukter.

Acetatet i Ringer-Acetat (30 mmol/liter) (samt i buffrade glukoslösningar) kommer att omvandlas till bikarbonat.

Bland nyare kristalloider finns Ringerfundin och Plasmalyte vars innehåll bättre stämmer överens med kroppens extracellulära elektrolytsammansättning än vad t ex Ringer-Acetat gör. Exemplevis har dessa lösningar 140 mmol Na/liter jämfört med Ringer-Acetats 130 mmol Na/liter.

Länk till dessa lösningar finner du här: Ringerfundin, Plasmalyte

Ringer-acetat, Plasmalyte, Ringerfundin och den internationellt använda Ringer-Laktat (Hartman Solution) går under benämningen ”balanserade kristalloider”. Detta syftar till att deras elektrolytsammansättning liknar den extracellulära vätskans sammanställning i högre grad än natriumkloridlösning som därmed inte är en balanserad kristalloid. Den internationella rekommendationen är att i första hand bland kristalloider välja en balanserad lösning.

 

Kolloider

Lösningar med samma elektrolytsammansättning som ”rena” kristalloider med tillsatta molekyler över 30 000 Dalton. Typ av molekyl bestämmer gruppindelning. Tanken med kolloider är att dessa  skall expandera enbart plasmavolymen (blodbanan). I vilken grad kolloider stannar i plasmavolymen är omtvistat och beror på en rad faktorer, se "Kristalloider vs kolloider" nedan.

Alla kolloidlösningar har i någon grad en allergen effekt, vissa absoluta eller relativa kontraindikationer samt en ökad kostnad jämfört med kristalloider. Kolloider används huvudsakligen i IVA-/operationssammanhang och den som ordinerar dessa vätskor bör ha viss erfarenhet.

Syntetiska kolloider (HES, Gelatin, Dextran) är associerade med försämrad koagulationsförmåga.

Den för tillfället enda rekommenderade kolloiden i IVA-sammanhang är albumin medan HES och Dextranlösingar för tillfället är avregistrerade och/eller inte tillgängliga i Sverige.
 

• HES
  Hydroxietylstärkelse. Omtvistad kolloid vars användningsområde har krympt då flera studier påvisat risk för njursvikt och dialysbehov. Exempel på lösningar: Voluven, Volulyte, Venofundin, Teraspan, Hesra. Dessa är tillfälligt avregistrerade i Sverige.
   
• Gelatin
  Bovint gelatin. Finns i Sverige sedan 2004, mer använt internationellt. Mindre kolloid med högre risk för allergi, möjligen även njurpåverkan. Exempel på lösning: Gelofusine, Gelaspan.
   
• Dextran
  Hög allergirisk om inte förbehandlad med Promiten innan administration (20 ml Promiten före administration minskar risken för allergi från 1/2 000 till 1/70 000). Exempel på lösningar: Macrodex, Plasmodex, Rheomacrodex. Dessa är tillfälligt avregistrerade i Sverige.
   
• Albumin
  Humant albumin. Finns i koncentrerad form (20 %) och utspädd form (4-5 %), volymexpandereffekten är större för den koncentrerade formen. Enda kolloiden rekommenderad vid sepsisbehandling på IVA. Exempel på lösningar: Albumin, Flexbumin
   
• Plasma
  Human plasma. Det finns ingen egentlig indikation att använda plasma som volymexpander annat än vid blödning då man önskar ge koagulationsfaktorer.

Underhåll/nutrition

• TPN
  Total parenteral nutrition. Används för full nutrition av en patient genom intravenös administration när full nutrition inte kan tillgodoses på annat sätt, t ex vid total tarmparalys. Storlek på nutritionspåse bestäms efter det totala kilokaloribehovet (se 'Lathund - TPN') Exempel på lösning: SMOF-kabiven
  
  TPN lösningar finns för centralt och perifert bruk. TPN för centralt bruk har större mängd kilokalorier och därmed också högre osmolaritet. Dessa lösningar kräver därmed central infart. Lösningar för perifert bruk har mindre mängd kilokalorier/ml och därmed lägre osmolaritet och kan därmed användas i perifer infart.
   
• Glukoslösningar
  Glukoslösningars huvudsakliga syfte är att ge basalbehov av vatten, socker och elektrolyter till en fastande patient, inte för att behandla chock/hypovolemi. Näringsinnehållet är inte tillräckligt för att tillgodose det totala näringsbehovet, därmed är glukoslösningar inte tänkt att användas under längre tid hos fastande. Om patienten fastar mer än ett par dagar och inte kan tänkas få i sig nutrition annat än intravenöst bör TPN övervägas efter ett par dagars glukosbehandling.
  
  

  Det finns två huvudsakliga komponenter som är av intresse: glukoshalten och elektrolytsammansättningen.. De enda lösningar som tillgodoser basalbehov av elektrolyter är glukoslösningar med sammansättning 40 mmol Natrium och 20 mmol Kalium, alternativ 50 respektive 25 mmol. Glukoslösningar som kallas ”buffrade” har en sammansättning med högre halt natrium samt inget kalium.  Dock innehåller de flesta glukoslösningar med någon form av elektrolyter även acetat som fungerar med viss buffrande effekt, vilket kan skapa begreppsförvirring. Det vill säga, både ”buffrade” glukoslösningar och ”icke” buffrade glukoslösningar innehåller acetat, vilket är en buffert.  Undantaget är Brauns glukoslösning där sammansättningen är 40 mmol Natrium, 20 mmol Kalium samt 60 mmol klorider.

  Den buffrande effekten skall dock inte förväxlas med de lösningar som är skapade för att korrigera svår metabol acidos såsom Natriumbikarbonat och Tribonat vilka har en helt annat koncentration av buffrande innehåll
  
  OBS! Då flertalet glukoslösningar är hyponatrema i relation till patienten löper de risk att ge behandlingskrävande hyponatremi.
  
  

  Under senare tid har även glukoslösningar tillkommit vars elektrolytinnehåll motsvarar de balanserade kristalloiderna (Plasmalyte Glukos 5%, Benelyte). Tanken med dessa lösningar är framförallt att undvika risken för hyponatremi. Notera dock att de inte ger basalbehovet av tex kalium. Benelyte motsvara Plasmalyte med endast 1% Glukos och används endast inom pediatriken istället för tex Ringer-Acetat. Då denna lösning endast används inom pediatriken redovisas den inte i listan nedan.

Tabell 1. Glukoslösningar

Övrigt

Under denna kategori faller vätskor som inte berörs djupare av denna artikel. I denna grupp ingår bland annat tillsatser såsom magnesium och fosfat, mannitol och hypertona vätskor. Blodprodukter och buffertlösningar berörs endast kortfattat.

Exempel på glukoslösningar (2,5 %): Glukos 25mg/ml buffrad, Rehydrex

Exempel på glukoslösningar (5 %): Glukos 50mg/ml buffrad, Glukos-Na-K 50mg/ml, Glukos 50mg/ml med Na 40 + K 20, Glukos-N-K 50 mg/ml, Plasmalyte Glukos 5 %

Exempel på glukoslösningar (10 %):Glukos 100mg/ml med Na 40 + K 20, Glukos-Na-K 100mg/ml

FYSIOLOGI

Basalbehov

En fastande patient behöver en behandling som tillgodoser dennes basalbehov. Att beakta är vatten, glukos (för de organ som försörjer sig på rent glukos), natrium, kalium och energiinnehåll. Behov styrs bland annat av ålder, komorbiditet och katabol/anabol fas. En akut sjuk patient har lägre kilokaloribehov än en frisk, anabol patient. Kilokaloribehovet kan därmed variera beroende på svårighetsgrad av sjukdom. Se LATHUND. I detta exempel används 25 kcal/kg/dygn. Observera att t ex en nyanländ akut instabil patient med tex SIRS på IVA har ett mycket lägre kaloribehov på ca 5-10 kcal/kg/dygn.


Tabell 2. Basalbehov

Vätskerum

Kroppen är i princip uppdelad i två vätskerum: det intracellulära och det extracellulära. Tillsammans utgör de cirka 60 % av den totala kroppsvikten. Det största rummet är det intracellulära. Avskiljningsväggen är cellmembranet som är genomsläppligt för vatten men inte de laddade natriumpartiklarna. En lösning med låg eller ingen halt natrium kommer därmed fritt fördela sig över vätskerummen (glukoslösningar).

Det extracellulära rummet är grovt uppdelat i det större interstitiella (ISV) rummet samt den mindre plasmavolymen (blodbanan) (PV). Väggen mellan dessa skiljs åt av kärlepitelet som är i varierande grad läckande beroende på bland annat grad av inflammation i kroppen, kärlskada och endotelets egna egenskaper (jämför fenestrerade kapillärväggar med blod-hjärn-barriären). Endotelets egenskaper kan också förändras; t ex kan intrakraniell blödning och meningit påverka blod-hjärn-barriärens permeabilitet.

 

Kristalloider vs kolloider

Det finns en stående kontrovers mellan förespråkare för kristalloider och de som förespråkar kolloider där ingen konsensus har uppnåtts. Kolloider är i teorin tänkta att huvudsakligen hamna i plasmavolymen, rena kristalloider (Ringer-Acetat, Natriumklorid, Plasmalyte, Ringerfundin) kommer fördelas över hela extracellulära volymen och glukoslösningar över samtliga vätskerum.

Bild 1. Teoretisk fördelning av respektive vätska över vätskerummen.

Problemet är att vätskors  fördelning är beroende av, dos och infusionshastighet, under vilka omständigheter och kärlens inflammatoriska status. Kortfattat kan debatten sammanfattas med att kristalloider kanske inte alls vandrar ut i ISV i samma grad som tidigare argumenterats utan i större grad stannar i PV. Samtidigt kan kolloider under andra omständigheter vandra ut i ISV i större grad. Förespråkarna för kristalloider kan hävda att lösningarna är ofarligare, billigare och stannar i blodbanan i större utsträckning än vad man tidigare trott. Kolloidförespråkarna kan hävda att kolloider ändå stannar i blodbanan i större grad än kristalloider och ger mindre, för patienten ogynnsamma, ödem.

Diskussionen kan bero på typ av patientkategori och om/när kristalloid/kolloid skall användas, i vilken mängd och vilken subtyp av kolloid. Indikation för val av kolloid inom IVA behöver inte vara,  samma som på operation.

Val av vätska vid olika situationer kan därmed skilja sig mycket mellan länder, sjukhus, kliniker och personlig övertygelse. Om det verkar förvirrande är det för att det är förvirrande.

Ovanstående bild illustrerar den teoretiska fördelningen av vätskor. Kolloider stannar huvudsakligen i blodbanan (PV), rena kristalloider fördelas över hela den extracellulära volymen, d v s större mängd total volym krävs för att ge samma PV expansion med efterföljande ödem (ansamling av vätska i interstitiella utrymmet) som följd. Det är dock en förenklad variant och den faktiska fördelningen av kristalloider och kolloider är omtvistad.

Teoretiskt bör en kolloid stanna i blodbanan medan en ”ren” kristalloid som Ringer-acetat endast stannar till 25 % i blodbanan, det vill säga att den intravaskulära expansionsration är 1:4 i jämförelse mellan kolloid och kristalloid. Vissa blindade RCT studier pekar dock på att ration kan var så låg som 1:1,4.

Glukosvätskor däremot kommer fördelas över både intracellulära och extracellulära volymen då glukos metaboliseras intracellulärt samt eftersom vätskan som regel har låg natriumhalt. Vatten fördelas jämlikt över vätskerummet. Av 1000 ml glukoslösning kommer därmed endast en mindre del av volymen hamna intravasalt. I teorin skulle därmed hos en normal 5 % 1000 ml glukoslösning endast ca 80 ml stanna i blodbanan.

INDIKATION

Kristalloider

De rena kristalloiderna (Natriumklorid, Ringer-Acetat, Plasmalyte, Ringerfundin) kan användas vid all typ av dehydrering, hypovolemi och chock. Vid blödningschock ges de enbart initialt innan valet av vätska bör gå över till blodprodukter. Exempel är sepsis, pankreatit, ileus, diarré, kräkningar, hög feber.

Ringer-Acetat är i Sverige i nuläget oftast förstahandsval och kan användas i princip i alla lägen då dess sammansättning till stor del stämmer överens med den extracellulära vätskevolymen. Natriumklorid bör inte användas på grund av dess höga kloridinnehåll. Natriumklorid som ges intravenöst är associerat med hyperkloremisk acidos som i sin tur är associerad med sämre njurfunktion, hyperkalemi och lägre pH.

Natriumklorid kan användas som förstahandsval vid rikliga magsaftförluster (t ex ileus) då dessa patienter kan utveckla hypokloremisk alkalos. Natriumklorid kan även användas istället för Ringer-Acetat till patienter med intrakraniell patologi för att undvika relativ hyponatremi (t ex vid meningit och intrakraniell blödning), vilket är ogynnsamt för denna kategori av patienter. Hyponatremi ger vätskeöverträde till intracellulärvolymen och ökar svullnad. Ringer-Acetat har 130 mmol Na/l jämfört med natriumkloridens 154 mmol/liter (0,9 %).

Det är inte sällsynt att natriumklorid används som kristalloid vid diabetisk ketoacidos, troligen på grund av relativ hyponatremi. Natriumklorid som val av vätska vid diabetisk ketoacidos är dock associerat med högre kaliumvärde, mindre urinproduktion och långsammare regress av acidos. En mer fysiologisk lösning såsom Ringer-Acetat förefaller rimligare som val av vätska även i dessa situationer. Plasmalyte har 140 mmol Na per liter och är därmed den mest fysiologiska kristalloiden.

I större jämförande IVA studie jämfördes balanserade lösningar med natriumklorid med ingen skillnad i 90 dagars mortalitet. Däremot verkar det fördelaktigt med natriumklorid vid traumatisk hjärnskada.


Kolloider

Kort sammanfattat finns det inga riktigt säkra indikationer för kolloider och ämnet är fyllt av kontroverser. Används mest inom IVA och operation. Inom IVA är i nuläget albumin första handsval om man väljer att använda kolloider. Val av vätska och indikation varierar mellan länder, sjukhus, klinik och vem som ordinerar.


Glukoslösningar

Används för att tillgodose basalbehov av socker, elektrolyter och vatten till fastande patienter de första dygnen. Företrädesvis glukos med elektrolyter (ej buffrad). Används EJ för chockbehandling/hypovolemi. Efter ett par dagar överväg TPN.


TPN (Total Parenteral Nutrition)

För den som fortsätt är oförmögen att försörja sig peroralt kan hela näringsbehovet ges parenteralt. Storlek på dos beror på antal kilokalorier som önskar uppnås och behöver justeras efter hur många kilokalorier patienten får i sig på annat sätt.

För kort doseringsmall om TPN se "Lathund - TPN".


Blodprodukter

Kortfattat utgörs gruppen av erytrocytkoncentrat, plasma samt trombocyter. Erytrocyter väljs vid större blödning samt hos patienter där lågt Hb behöver korrigeras. Gränsen för när transfusion behövs, så kallad transfusionstrigger, beror på patientens övriga tillstånd och bakgrund och berörs inte närmare i denna text. Gränsen brukar grovt variera mellan Hb 70-100 beroende på patientens tillstånd.

Plasma figurerar främst som val av infusion vid större blödning där syftet är att tillföra koagulationsfaktorer.

Trombocyter ges oftast vid större blödning för att upprätthålla koagulationsförmåga eller vid symtomgivande blödning vid svår trombocytopeni.


Buffertlösningar

Buffertlösningars syfte är att korrigera svår metabol acidos och kan fungera som komplettering till övrig behandling till svårt sjuka patienter. Indikationen kan variera men är som regel vid mycket svår acidos (ca pH 7,0 och lägre). Grundorsaken till acidosen måste alltid identifieras och behandlas.

Det finns huvudsakligen två buffertlösningar: Natriumbikarbonat samt Tribonat. Natriumbikarbonat kommer bilda koldioxid genom att vätejoner reagerar med bikarbonat vilket förutsätter en god ventilationsförmåga.

Tribonat är en kombination av tre beståndsdelar: Trometalol, bikarbonat samt acetat. Bikarbonat omvandlas till koldioxid, acetat till bikarbonat och därefter till koldioxid. Trometalol (THAM) är en organisk buffert som sänker arteriella koldioxidtensionen. Trometalol utsöndras via njurar vilket gör den till ett sämre val av buffert hos de med njursvikt.

UTREDNING

Inför beslut av val av vätska för behandling bör ordinerande läkare beakta syftet med terapin.
 

• Är syftet med vätsketerapin att ersätta förlust på grund av hypovolemi/cirkulatorisk chock?
   
• Är syftet med vätsketerapi att ersätta förlust på grund av dehydrering?
   
• Är syftet med vätsketerapin att ge basalt underhåll?

Hypovolemi/chock

Vid cirkulatorisk påverkan kommer den akuta utredningen baseras på status och anamnes för att definiera typ av chock då behandlingen skiljer sig åt beroende på orsak. Vid kardiogen chock, lungemboli med chockbild samt okontrollerad inre blödning begränsas vätsketerapin vad gäller preparat samt mängd vätska som kan ges.

I utredningen ingår:
 

• Anamnes för insjuknande
• Blodtryck
• Puls
• Bedömning av halsvenstas samt om kliniska tecken till vasokonstriktion finns. En kardiogen, obstruktiv och hypovolem chock kommer ha generell vasokonstriktion med perifer kyla. En distrubitiv chock (såsom sepsis, anafylaxi och neurogen) kan vara varm perifert. En septisk chock kommer senare i förloppet också vara vasokonstriktiv.

OBS! hypovolemi kan vara relativt uttalad (cirka 1 000 ml) utan att patienten nödvändigtvis behöver få puls över 100 eller systoliskt tryck under 100 mmHg.
 

Behandlingsöversikt: Blödning och blödningschock

Behandlingsöversikt: Svår sepsis och septisk chock

Behandlingsöversikt: Kardiogen chock

Behandlingsöversikt: Lungemboli

Behandlingsöversikt: Anafylaxi, vuxna

Behandlingsöversikt: Brännskador, mindre

Behandlingsöversikt: Brännskador, större

Dehydrering

Den dehydrerade patienten har ett totalt vätskedeficit men inte nödvändigtvis hypotension. Gradering av vätskeförlust kan göras i % av total kroppsvikt utifrån symtom. Labb-värden av intresse är Hb, Na, K och kreatinin för att bedöma framförallt prerenal njurpåverkan och risk för hyperkalemi.

Tabell 3. Vätskeförlust med associerade symtom och kliniska fynd.

Basalt underhåll

Om syftet är att ge basalt underhåll väljs glukoslösning, vilket framförallt kan orsaka hyponatremi samt hyperkalemi vid njursvikt. Prover att ta ställning till: Hb, Na, K, kreatinin.

BEHANDLING

Vätska är ett läkemedel och skall användas som ett sådant. Det innebär att användare måste ta ställning till indikation, dos och utvärdera resultaten. Nedanstående redovisningar är förslag och kan variera beroende på patient och eventuella andra sjukdomar såsom hjärtsvikt och njursvikt. Doser berör endast vuxna.

 

Hypovolemi/chock

Val av vätska: av balanserad kristalloid såsom Ringer-Acetat, Ringerfundin eller Plasmalyte (vid blödning - tänk blod)


Strategi

30 ml/kg som startdos för evaluering (i bolus om 200-500 ml åt gången, så snabbt som infarten tillåter, med utvärdering däremellan). Sträva efter MAP 65 eller högre. Behandla grundorsaken till chock. MAP = medelartärtryck = diastoliskt blodtryck + 1/3 av pulstrycket (Syns inom parantes på den automatiska blodtrycksmätningen).

(30 ml/kg har varit framförallt varit den rekommenderade dosen vid septisk chock men kan grovt generaliseras till de flesta chocker, se dock undantag. En kort reservation som kan nämnas är att denna dos är under vetenskaplig diskussion, där somliga förordar mindre vätskedoser till förmån för tidigare vasopressorbehandling vid t ex septisk chock).

Det finns ingen fastslagen erkänd storlek på bolusdos. Förslag på 4ml/kg till 500 ml förekommer.

Undantag
 

• Vid ileus och/eller vid misstanke om intrakraniell tryckstegring kan natriumklorid användas för att undvika relativ hyponatremi.
   
• Vid blödning gäller blodprodukter (se kapitel om blödning). Initialt vid behandling innan blodprodukter har kommit fysiskt på plats eller om blödningen är mindre kan kristalloider användas.
  
  200 ml bolus ges i små volymer för att undvika för hög/snabb tryckstegring och därmed mer aggressiv blödning. Bolusdoser ges endast när pulsationer i radialis försvinner eller patienten blir kognitivt påverkad. Optimal vätska är blod men om detta inte finns ges Ringeracetat eller annan balanserad kristalloid.
   
• Vid inre, ej kontrollerad, blödningskälla gäller permissiv hypotension där ingen volym ges om radialispulsation är palpabel och/eller patienten är vid medvetande (cirka 90 mmHg systoliskt). Vid samtidig intrakraniell skada är måltryck 100 mmHg systoliskt tills dess att blödningskällan är under kontroll. Måldosen 30 ml/kg gäller inte vid inre, ej kontrollerad, blödningskälla.
   
• Vid kardiogen chock kan små bolusdoser av Ringer-Acetat testas vid försök att optimera blodtrycket i syfte att t ex ge behandlingsutrymme för t ex nitrobehandling. Måldosen 30 ml/kg gäller inte vid kardiogen chock. Vid kardiogen chock ges mindre bolusdoser om 200 ml för att försöka undvika att överbelasta cirkulationen. Blir patienten mer påverkad av bolusdos skall inte mer vätska ges. Högerkammarsvikt behöver vätskefyllnad och där kan vätsketerapin vara mer liberal än vid vänsterkammarsvikt. Vid vänsterkammarsvikt kommer 10-20 % av patienter vara i behov av extra volym. Undvik vätska vid fulminant lungödem.
   
• Lungembolier med cirkulatorisk påverkan är även dessa potentiellt känsliga för stor volymsbelastning med ansträngd kammare som arbetar mot högt afterload.
   
• Behandlingsöversikt: Kardiogen chock

Tabell 4. Översikt av vätsketerapi vid hypovolemi/chock

Bolus innebär att vätskan ges fort för att snart kunna evaluera effekten. Den mest avgörande faktorn för infusionshastighet är storleken på infarten (se infarter nedan).

 

Dehydrering

Val av vätska: Ringer-Acetat alt Ringerfundin alt Plasmalyte

(Om rikliga förluster av magsaft, t ex ur ventrikelsond vid ileus, kan natriumklord övervägas som del av behandling; alternativt som enda kristalloid. Ett behandlingsförslag är t ex att de första 2 000 ml är natriumklorid och därefter Ringer-Acetat.)


Strategi

2/3 ges inom 4 timmar. Därefter utifrån kliniskt svar. Önskad diures är 0,5-1 ml/kg/timme.

Variationer förekommer om val av vätska och infusionshastigheter. Rekommendationen skall ses som behandlingsförslag.

Diuretika skall inte ges rutinmässigt. Oliguri/anuri är prerenal svikt tills motsatsen är bevisad. Fortsatt vätsketerapi efter initiala timmar måste bedömas individuellt och efter svar på den initiala terapin.

Tabell 5. Översikt av vätsketerapi vid dehydrering.

Basalt underhåll

Val av vätska: 5 % Glukos med elektrolyter alternativt 10 % Glukos med elektrolyter.

Tabell 6. Basalbehov

Glukoslösningar för basalt behov ges helst parallellt med de vätskor som ges för dehydrering/hypovolemi. Endast glukoslösningar med elektrolyter ger basalbehovet. Buffrade glukoslösningar är inte utformade för att ge basalbehov och bör därför ej användas för detta syfte. (1000 ml 2,5 % Buffrad Glukos ger 70 mmol Na, 0 mmol K, 25 g Glukos och 100 kcal.)

10 % Glukoslösningar ger mer kalorier än 5 % men kan vara mer kärlretande på grund av sitt höga glukosinnehåll. Lösningen är gjord för perifert bruk men kan hos vissa patienter upplevas som obehagligt att få perifert och kan i större grad orsaka irritation i kärlväggen jämfört med 5 %.

[Na] i droppen är 40-50 mmol/l vilket är mycket lägre än kroppens fysiologiska 135-145 mmol/l. Risk föreligger för utveckling för hyponatremi (se hyponatremi). För att förebygga en hyponatremi-utveckling hos fastande patient kan extra natrium tillsättas vid behov (cave hjärtsvikt). Till exempel 100 mmol extra Na per dropp då [Na] därmed stiger till 140 mmol/l i glukosdroppet.

Exempel på patienter där det kan vara lämpligt att tillsätta extra natrium är de som ligger på gränsen att utveckla en behandlingskrävande hyponatremi (Na 130-135 mmol/l) och som kommer vara i behov av fortsatt glukosbehandling under de kommande dygnen. Annars ligger patienten i riskzonen för att utveckla iatrogen hyponatremi. I övrigt se länk om hyponatremi.

Behandlingsöversikt: Hyponatremi


 

UTVÄRDERING

Hypovolemi/chock

Syftet med behandling är att häva den cirkulatoriska chocken/hypovolemin där vätsketerapin endast är en del. Beroende på genes till chocken kommer övrig behandling att skilja sig. Blödningschock kräver som regel kirurgi. Övriga patienter som kvarstannar i chocktillstånd trots vätskebehandling och övrig, för chocktillståndet lämplig, behandling behöver oftast bedömas av narkos/IVA-läkare. Exempel på patienter som behöver bedömas är kvarstående hypotension hos septiska patienter som inte svarar på vätskebehandling, anafylaxi som kvarstår trots adrenalin-injektion och intravenös vätska e t c.

Om chocken hävs med given vätsketerapi behöver behandlande läkare ta ställning till eventuell fortsatt vätsketerapi. Vanliga tillstånd som kräver fortsatt relativt generös vätsketerapi efter initial chockbehandling är sepsis, pankreatit och ileus. Gör bedömning av vätskebehov efter grad av dehydrering.

 

Dehydrering

En dehydrerad patient skall svara på given vätsketerapi i form av förbättrat kliniskt status och tilltagande diures där behandlingsmålet är 0,5-1 ml urin/kg/timme.

Diuretika är inte inducerat om patienten är dehydrerad. Dessa patienter skall behandlas med intravenös vätska. Om patientens status har förbättrats efter intravenös vätskebehandling, t ex med bättre kapillär återfyllnad, bättre blodtryck, mindre törst e t c, och fortfarande inte har fungerande diures kan diuretika testas

OBS! Patienter med 10 % dehydrering kräver som regel högre vårdnivå än ”vanlig” vårdavdelning. Ofta krävs att högre grad av monitorering är möjlig, såsom på IVA- eller intermediärvårdsavdelning.

 

Basalt underhåll

Behandlande läkare behöver ta ställning till eventuell tillsats av natrium beroende på risken för utveckling av hyponatremi. Om patienten fortsätter fasta utan försörjning per os kommer vederbörande doktor efter ett par dagar behöva ta ställning till TPN då fullt nutritionsbehov inte kan tillgodoses med glukosdropp. Har patienten hyperkalemi, väljs lämpligen glukoslösningar utan elektrolyter där förskrivaren kan välja att tillsätta enbart natrium för att tillgodose basbehoven.


 

INFARTER

Lämpliga infarter är nödvändigt för att kunna administrera intravenösa vätskor fort. Flödet är framförallt beroende av diametern på nålen. Flödet i en PVK är som regel större än i en CVK. ”Bättre kort och tjock än lång och smal”. En bra grundregel: när du tror att patienten kan behöva större mängd vätska/kan utveckla chock; välj minst grön nål.

När litteraturen syftar på ”grov nål” hänvisas ofta till 16G nål, d v s grå.

Grön nål är också ofta det som efterfrågas för att kunna ge kontrast i.v. vid DT-undersökningar.

Tabell 7. Översikt av infarter.

ICD-10

Läkemedel som påverkar elektrolyt-, värme- och vattenbalansen T50.3
Hypovolemisk chock R57.1
Andra elektrolyt- och vätskerubbningar som ej klassificeras annorstädes E87.8
Minskad vätskevolym E86.9

 

Referenser

Babiker AG et al Mortality after fluid bolus in African Children with severe infection. N Engl J Med 2011;364:2483-2495 Länk

Bayer, Ole et al, Effects of fluid resuscitation with synthetic colloids or crystalloids alone on shock reversal, fluid balance, and patient outcomes in patients with severe sepsis: A prospective sequential analysis. Critical Care Medicine: Sep 2012, V 40, (9), 2543-2551 Länk

Chua HorngRey et al. Plasma-Lyte 148 vs 0,9% Saline for fluid resuscitation in diabetic ketoacidosis. Journal of Critical Care (2012), 27, 138-145. Länk