Trauma – epidemiologi och organisation

BAKGRUND
 

Traumatologin har historiskt tagit avstamp i krig, där trauma är vanligt förekommande.

Årligen utlöses över 1400 traumalarm på Sveriges största traumasjukhus, Akademiska sjukhuset i Uppsala, och liknande siffror återfinns på övriga traumasjukhus runtom i landet.


 

EPIDEMIOLOGI
 

Internationella siffror

Enligt WHO är trauma världens sjunde vanligaste dödsorsak, med ungefär 5 miljoner dödsfall per år, som främst drabbar unga. 11 % av alla DALY (disability adjusted life years) globalt förloras till trauma, motsvarande 300 miljoner friska levnadsår varje år.

I den industrialiserade världen utmärker sig det forna Sovjetunionen. I samlad statistik från dessa gamla stater är den dödliga traumaincidensen 131,5 / 100 000 invånare. Motsvarande i Afrika är 118,8 / 100 000 och i USA 53,8 / 100 000.


Svenska siffror från Brottsförebyggande rådet, Socialstyrelsen samt Transportstyrelsen
 

• 2012 anmäldes strax under 90 000 misshandelsbrott i Sverige. Det är något färre än 2011 men misshandelsbrotten ökar ändå nästan år för år i landet.
   
• Ungefär 12 000 av de anmälda misshandelsfallen rörde barn under 15 år varav två tredjedelar var på pojkar.
   
• 2012 kunde man konstatera 68 fall av dödligt våld i Sverige. Dessa siffror varierar för mycket mellan åren för att kunna ge säkra statistiska trender.
   
• Av de som vårdas på sjukhus varje år på grund av skada av yttre orsak eller förgiftning är den övervägande majoriteten, 45 %, fallolyckor. Detta gäller alla åldersgrupper.
   
• Den sammanlagda mängden trafikolyckor med dödlig eller svår skadeutgång har i 30 år legat runt 16 000 personer/år. Däremot minskar andelen dödliga olyckor och olyckor med svår personskada medan de med endast lindrig personskada ökar.
   
• Strax under 300 personer avled i trafiken 2012, i dessa siffror har man försökt exkludera suicid. Drygt 2 300 drabbades av svår personskada och strax över 13 000 av lindrig personskada.

TRAUMASYSTEM
 

Moderna traumasystem

Under de senaste 30-40 åren har det moderna traumasystemet växt fram. Begreppet traumasystem är en generell benämning på ett organiserat omhändertagande av en skadad patient, utförd inom ett begränsat geografiskt område. Det har fört med sig vissa principiella strukturer:
 

• Det ökar jämlikheten för traumapatienter i glesbygd och stadsmiljö.
   
• Det minskar mortalitet och morbiditet.
   
• Det skapar en formaliserad vårdkedja från skadeplats till rehabilitering.
   
• Det underlättar datainsamling och -analys.
  
  

Trimodal mortalitet

Man har under många år ansett att dödligheten inom trauma följer en trimodal kurva. Denna har förklarats som följer:
 

• En första omedelbar död ses hos patienter med massiv skallskada, hjärnstamsskada eller traumatisk aortaruptur eller enstaka andra svåra kardiovaskulära skador. Ungefär hälften av all mortalitet inom trauma tillhör den här gruppen och dessa patienter får anses omöjliga att rädda. Här faller dock insatser inom prevention in.
   
• Den tidiga mortaliteten är den som sker inom ett par timmar. I denna grupp ses skallskador och större skador på torson.
   
• Den sena mortaliteten uppstår av MOS, multiorgansvikt, inom intensivvården. Denna grupp står för cirka 20 % av all traumamortalitet.

Detta är dock omdebatterat.


Vad är egentligen ett traumalarm?

De flesta länder har en liknande struktur för traumalarm: Ambulans eller annan prehospital enhet kommer till skadeplats och gör en bedömning. Vid misstanke om att tillståndet skulle kunna utlösa ett traumalarm på det lokala sjukhuset tas kontakt med akutmottagningen. Här finns uppsatt lokala riktlinjer för vad som utgör ett traumalarm och den aktuella patienten jämförs med dessa riktlinjer.

De flesta sjukhus har graderade traumalarm. Det innebär att antalet personer och specialiteter som larmas är olika beroende på allvarlighetsgrad hos patienten. Traumasystem har kriterier som snarare larmar en gång för mycket, övertriage, än för lite, undertriage och i så gott som hela Sverige används RETTS.

Graderingen av traumalarm skiljer sig mellan sjukhus. Det kan vara fysiologiska data som särskiljer de mest allvarliga larmen, men det kan också vara specifika skador såsom skallskador som utgör grunden för de högst prioriterade larmen.

Kriterierna för traumalarm faller inom tre grupper:
 

• Fysiologiska kriterier - I denna grupp faller till exempel ett lågt blodtryck, ett lågt GCS (Glasgow Coma Scale) eller en hög andningsfrekvens in.
   
• Mekanism - Exempel på mekanismer som utlöser traumalarm är trafikolyckor där man blivit utkastad från bil eller fall från ett visst antal meter. Mekanism är den kriteriegrupp som i upprepade studier visat sig sämst på att prediktera mortalitet och morbiditet.
   
• Specifika skador - Typexemplet är penetrerande skador centralt i thorax men även till exempel misstanke om svåra bäckenskador brukar utgöra kriterium för traumalarm av den högsta prioriteringsgraden.

En kirurgjour är oftast ansvarig läkare. En mer senior kirurg fungerar som traumaledare och står en bit från patienten för att få en bättre överblick av hela scenariot och omhändertagandet. Anestesi, ortopedi och röntgen representeras av läkare, sköterskor och undersköterskor och slutligen är akutpersonal även närvarande. En sekreterarroll kan tas av en dedikerad läkarsekreterare alternativt från personal på akutmottagningen.


 

UTRUSTNING OCH ORGANISATION
 

Traumasalens organisation

De sjukhus som har ett stort antal traumapatienter bör ha en dedikerad sal med utrustning lämplig för omhändertagande av traumapatienter på akuten. Detta löses oftast genom ett eller två rum designade för alla former av akut livshotande tillstånd. Traumadelen av dessa rum bör ha följande egenskaper:
 

• Möjlighet till enklare praktiska moment och urakuta operativa ingrepp:
  
  - Intubation
  - Nödkoniotomi
  - Inläggning av central venkateter
  - Thorakotomi
  - Urinkateter
  - Diagnostisk peritoneallavage
  - Ultraljud
  - Gipsning av frakturer
  - Anläggande av bäckengördel
  - Rengöring av sår
   
• Möjlighet att hålla rummet låst för obehöriga
   
• Närhet till radiologi, operation och intensivvård
   
• Tillräckligt stort för att rymma alla personer inblandade i omhändertagandet, minst 5-10 personer, och all nödvändig utrustning
   
• Mycket god belysning som inte hindrar access till patienten
   
• Möjlighet att förebygga hypotermi, både genom att ständigt hållas varm och genom tillgång till vätske-/blodvärmare samt varma filtar och andra sätt att aktivt värma patienten
   
• Stort nog för omhändertagande av fler än en traumapatient samtidigt
  
  

Skyddsutrustning

Alla kroppsvätskor från traumapatienten måste anses potentiella smittkällor och därför måste alla i traumateamet ha skyddsutrustning.

Icke-sterila engångshandskar, skyddsglasögon, skyddande rock, munskydd och eventuellt skoskydd måste finnas tillgängligt.

Tillgängligheten bör vara enkel, till exempel precis vid ingången till traumasalen.

Eftersom patienter ibland kommer utan förvarning bör det finnas riktlinjer för hur de första teammedlemmarna som kanske inte hunnit sätta på sig skyddsutrustning snabbt ska kunna lösas av.


Utrustning på traumasalen
 

• Vagnar eller dylikt med utrustning ska bara innehålla det absolut mest nödvändiga för varje enskilt moment. De ska vara tydligt märkta och lättillgängliga.
   
• Utrustning till de mest akuta tillstånden bör förvaras nära britsen och så nära som möjligt den teammedlem som förväntas använda den.
   
• Övrig utrustning kan exempelvis förvaras längs väggarna, gärna på ett öppet sätt för lätt identifiering och åtkomst.
  
  - Transportrespirator
  - Droppvärmare/blodvärmare
  - Utrustning för både venös och arteriell access samt intraosseösa nålar
  - Portabel övervakningsutrustning
  - Suturset
  - Splint m m för frakturhantering
  - Utrustning för drag av frakturer
   
• Viss utrustning måste kunna följa med patienten när denna transporteras:
  
  - Intubationsutrustning
  - Sug
  - Pulsoximeter och annan övervakningsutrustning
  - Sprutor och kanyler
  - Läkemedel
  
  

Kommunikation på traumasalen

Som tidigare nämnts kallas åtminstone 5-10 personer till traumasalen vid de högst prioriterade larmen. På de större undervisningssjukhusen är det dock inte ovanligt att så många som drygt 20 personer befinner sig i rummet och detta kräver en hög grad av disciplin vad gäller kommunikation.

Följande hjälpmedel underlättar situationen:
 

• En whiteboard eller liknande används för att notera all information från den prehospitala rapporten. På så sätt har alla på traumasalen tillgång till samma information. Denna tavla kan sedan uppdateras löpande med information.
   
• Ett podium någonstans på salen där en dedikerad medarbetare journalför all information. Många sjukhus använder sig av till akutmottagningen knutna läkarsekreterare.
   
• Någon form av namnskyltssystem utanpå skyddsbeklädnaden som åtminstone innefattar yrkesroll.

Referenser

Brottsförebyggande rådet

Socialstyrelsen

Transportstyrelsen

Prehospital triage enligt METTS-T ger mer effektiv traumasjukvård; Widgren et al. Läkartidningen 11 (106) 2009 Länk


Rekommenderad litteratur

Trauma; Mattox et al.; Seventh Edition. McGraw-Hill 2012

The Trauma Manual: Trauma and Acute Care Surgery; Fourth edition. Peitzman et al.; Lippincott Williams & Wilkins 2012