Multiorgansvikt

BAKGRUND
 

Definition
 

Med multiorgansvikt, eller multipel organsvikt (multiorgan failure), menas en störning i ≥ 2 organ uppkommet sekundärt till en bakomliggande diagnos eller tillstånd.

 

Patofysiologi
 

Patofysiologin vid multipel organsvikt är multifaktoriell; flera riskfaktorer, ibland samverkande, kan bidraga till utvecklingen av tillståndet.

Tänkbara patofysiologiska faktorer är:
 

• Endotelskada.
   
• Aktivering av koagulationen (hyperkoagulation, disseminerad intravasal koagulation och hämmad fibrinolys).
   
• Aktivering av det inflammatoriska systemet med bland annat frisättning av cytokiner.
   
• Ischemi, reperfusionsfenomen och lÃ¥ngvarig hypoxi.
   
• Mitokondriedysfunktion
  
  

Etiologi
 

Multipel organsvikt förekommer hos ca 15 % (2-25 %) av alla intensivvårdspatienter. Vanligaste bakomliggande diagnoser till utveckling av multipel organsvikt är:
 

1. Sepsis (se länk nedan. Är den vanligaste orsaken till multipel organsvikt)
2. Allvarligt multipeltrauma
3. Chock - oavsett genes
4. ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome)
5. Pankreatit
6. Global ischemi - som vid hjärtstopp och drunkning

Andra oberoende riskfaktorer är:
 

• Grav acidos
• SjukdomssvÃ¥righetsgrad
• Multipla transfusioner
• Hög Ã¥lder

Länk till översikt "sepsis och septisk chock"

KLINISK BILD
 

Den kliniska bilden kännetecknas vanligen av hypermetabolism, hyperdynamisk cirkulation och en immunologisk påverkan. De vanligaste organen som drabbas är njure och lunga, men alla organ kan påverkas och leda till specifika rubbningar som:
 

• Lunga – ARDS
   
• Njure – Akut njursvikt
   
• Lever – Kolestas, ikterus, stegrade leverenzymer
   
• GI-kanal – Paralys, intolerans för enteral nutrition
• Hjärta / Kärl – Cirkulatorisk svikt, myokarddepression, vasoplegi
   
• Koagulation – Disseminerad intravasal koagulation (DIC), trombocytopeni, leukopeni, anemi
   
• CNS – Encefalopati
   
• Binjure – Relativ binjurebarkssvikt
   
• Rörelseapparaten – Critical illness polyneuropati/myopati, rhabdomyolys
  
  
  

DIAGNOS
 

Vanligaste scoringsystem för multipel organsvikt är SOFA (Sequential Organ Failure Assessment). För diagnosen multipel organsvikt i SOFA fodras ≥ 3 poäng i ≥ 2 organsystem. I mindre utsträckning används också Denver, Marshall score eller LOD (Logistic Organ Dysfunction).

Dessa scoring-system används för att ställa diagnosen och spegla graden av multipel organsvikt. De uppvisar en god korrelation med mortaliteten och kan därmed vara av prognostiskt värde. SOFA är det bäst validerade och mest använda scoringsystemet.

 

SOFA-score

SOFA-scorepoängen är relaterad till mortalitetsrisken; ju högre
SOFA-score, desto högre mortalitet.

	1	2	3	4
Respiration - PaO2/FiO2 (kPa)	< 53	40	27	13
Koagulation - trombocyter	< 150	< 100	< 50	< 20
Lever - bilirubin (µmol/l)	20-32	33-101	102-204	>204
Kardiovaskulär hypotension (mmHg) doser uttryckta i µg/kg/min	MAP < 70	dopamin < 5 eller dobutamin	dopamin > 5 eller noradrenalin < 0,1 eller adrenalin < 0,1	dopamin > 15 eller noradrenalin >0,1 eller adrenalin >0,1
CNS - Glasgow Coma Scale	13-14	10-12	6-9	< 6
Njure - kreatinin µmol/l	110-170	171-299	300-440	> 440
- dygnsdiures			eller < 500 ml	eller < 200 ml

BEHANDLING
 

Det finns ingen kausal behandling för multipel organsvikt. Behandlingen inriktas istället på:
 

• Behandling av bakomliggande diagnos eller tillstÃ¥nd (ex sepsis).
   
• Optimering av vitala funktioner för att undvika utveckling till eller försämring av organdysfunktion.
   
• Symtomatisk behandling av redan utvecklad organdysfunktion (ex repiratorbehandling och dialys vid ARDS respektive njursvikt).

En snabb och effektiv behandling vid sepsis och vid multitrauma (tidig fixering av större rörbensfrakturer, laparatomi vid intraabdominell katatstrof) torde minska risken för uppkomst av allvarlig multipel organsvikt.

Inget säkert vetenskapligt stöd finns för att specifika läkemedel som behandling för, eller som profylax till patienter med risk att utveckla multipel organsvikt, påverkar överlevnaden vid multipel organsvikt. Med strikt blodsockerkontroll finns möjligen stöd för minskad mortalitet för vissa grupper av patienter med säkerställt septiskt fokus. Okontrollerade studier kan möjligen tala för att plasmaferes vid sepsis kan minska graden av multiorgansvikt.

I övrigt gäller sedvanlig övervakning och intensivvårdsbehandling av befintliga organstörningar.


 

PROGNOS
 

• Multiorgansvikt kan svara för upp till 80 % av mortaliteten pÃ¥ intensivvÃ¥rdsavdelningar.
  
  
• Mortaliteten ökar med ökat antal organdysfunktioner.
  
  
• Störningar i vissa organsystem (hjärta/kärl, njure, CNS) är prognostiskt mer ogynnsamma än andra.
  
  
• Mortaliteten vid störning i tvÃ¥ organsystem är 25-60 % och vid störning i > 3 organsystem > 60 %.
  
  
• Av stor betydelse är den bakomliggande grundorsaken till multipel organsvikt. Exempelvis är vid samma antal organdysfunktioner mortaliteten betydligt högre vid sepsis än vid multipeltrauma.
  
  
• Under förutsättning att bakomliggande sjukdom, eller multipel organsvikt, ej leder till döden är prognosen oftast gynnsam avseende restitution av rubbningarna i de olika organsystemen, dock med varierande utläkningstid beroende av organ och svÃ¥righetsgrad.
  
  

Kreatininclearance-kalkylator



ICD-10

Akut pankreatit, ospecificerad K85.9
Hjärtstillestånd, ospecificerat I46.9
Akut respiratorisk insufficiens J96.0
Sepsis, ospecificerad A41.9
Chock, ospecificerad R57.9

 

Referenser
 

1. Varon J, marik PE. Multiple organ dysfunction syndrome, pp 2044-48 In Intensive Care Medicine,ed Irwin Rippe. Vopl II, fourth ed, Lippincot-Raven 1996

2. Hinds CJ, Watson D. Intensive care- a concise textbook. –Kap 5. Shock, sepsis and multiple organ failure, sid 123-128

3. Vincent Jl et al. The SOFA score top describe organ dysfunction/failure. Int. care Med 1996:22:707-710