Medvetslöshet, differentialdiagnostik

BAKGRUND
 

Definition av medvetande

Det finns olika definitioner av medvetande. I medicinsk praxis och i synnerhet i akuta situationer jämställs medvetande ofta med vakenhet.

Vid den kliniska bedömningen av medvetande används stimulus-respons-principen. En person med fullt medvetande iakttar, bedömer och interagerar med sin omgivning genom perception av stimuli och medveten eller omedveten bearbetning av dessa. Därefter sker ett medvetet, omedvetet eller reflexmässigt svar som med sjunkande medvetandegrad övergår till alltmer stereotypa svar.

Smärtstimulering som används vid bedömning av medvetslöshet måste ta hänsyn till att perifera smärtor inte alltid iakttas. Det gäller även i vaket tillstånd. Centrala stimuli rekommenderas därför. Panna, käkvinkel och bröstbenet är i författarens erfarenhet särskilt lämpade stimuleringslokaler. Vid utebliven respons på central smärtstimulering ska centrala reflexer och reflexmönster (t ex kornealreflex, Doll’s eye) bedömas för att avgöra komans allvarlighetsgrad.

 

Bedömning av medvetandegrad

Vid bedömning av medvetandet används i kliniskt bruk olika skalor. De mest användbara utgår från principen stimulus-respons under premissen att patientens bästa respons på ett stimulus (verbalt, smärta e t c) motsvarar vakenhets- och medvetandegraden.


AVPU

AVPU-skalan används för grov bedömning av medvetandegrad under första undersökningen av patienten enligt ABCDE-konceptet. Medvetangegraden bedöms efter patientens respons enligt följande skala:

RLS 85 och GCS

RLS (reaction level scale, egentligen RLS 85) används i Sverige och delar av Skandinavien för bedömning av medvetandegrad. Glasgow Coma Scale (GCS) används i stora delar av övriga världen. Graderade skalor underlättar kommunikationen med andra vårdgivare och ska därför användas i kliniskt bruk. Då skalorna inte direkt motsvarar varandra kan det vara fördelaktigt att kunna båda skalorna, även om man endast använder en av dem i sin praktik.

Då risken finns att patienten inte kan skydda sin luftväg vid t ex kräkning ska intubation övervägas senast vid RLS 4.

 

GCS (Modified Glasgow Coma Scale)

GCS är den internationellt mest använd skalan. GCS baseras på summering av poäng för motorisk, verbal och ögon-respons; 3-15 poäng utdelas. Skalan motsvarar inte direkt RLS men kan grovt översättas enligt följande nivåer:

Då den verbala responsen är beroende av patientens verbala kapacitet används modifikationer för barn i olika ålder. För barn som inte har lärt sig prata används en grimasskala istället. Dessa olika varianter av GCS följer nedan:


GCS-skala (vuxna)

GCS (barn 4-15)

GCS (barn < 4)

Hos intuberade barn eller barn som inte kan prata än ersätts den verbala responsen med en grimasskala:

Under senare åren har användning av endast motoriska delen av GCS (GCSm) vid trauma undersökts, och GCSm bedömdes då vara likvärdig GCS ur prognostisk aspekt. Validering i annat samband än trauma saknas för detta.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Medvetslöshet kan vara övergående (se separat behandlingsöversikt: Synkope och övergående medvetandeförlust) eller kvarstående (persisterande). Vid bedömning av den medvetslösa eller medvetandesänkta patienten måste det beaktas att medvetslöshet i sig brukar vara ett symtom och ingen sjukdom, med undantag för narkolepsi. Samtidigt som den underliggande grundsjukdomen kan vara livsfarlig och kan kräva omedelbar behandling kan felbehandling hos den medvetslösa patienten vara fatal.

Att ställa rätt diagnos på den medvetslösa patienten kan vara ytterst svårt, framförallt vid avsaknad av anamnestiska uppgifter. Då den underliggande orsaken inte kan identifieras snabbt med begränsad diagnostik hos medvetslösa patienter rekommenderas konsultation av högsta möjliga kompetens som finns tillgänglig. För att snabbt identifiera akut livshotande underliggande sjukdomar som kan resultera i medvetslöshet används i akutsjukvården ofta ett strukturerat tillvägagångssätt enligt ABCDE.

Om man använder ABCDE i differentialdiagnostiskt syfte för medvetslösa patienter kan man tänka enligt följande principer:
 

• Airway. För att fungera behöver hjärnan syre. Därför måste luftvägen vara fri och andningscentrum intakt (halsrygg).
  
  
• Breathing. Syret måste tas upp i kroppen. Lungor, bröstkorg, andningsmuskulatur och tillhörande nerver måste samspela.
  
  
• Circulation. Syre och substrat måste transporteras till hjärnan. Blod och metaboliter måste transporteras från hjärnan. Cirkulationen måste vara intakt, blodvolymen måste vara tillräcklig och ha adekvat osmolaritet och substrat. Det måste finnas fungerande syretransporter.
  
  
• Disability. Hjärnan måste vara strukturellt och funktionellt intakt och måste kunna använda substrat. Elektrisk aktivitet måste vara kontrollerad och membranpotentialen inom acceptabla gränser. Kommunikationen med perifera nerver måste vara intakt.
  
  
• Exposition. Kroppstemperaturen måste vara inom funktionella gränser.
  
  

Airway - Luftväg och halsrygg

Breathing - Andning

Circulation - Cirkulation

Disability

Exposure

Man kan använda sig av minnesregeln HUSKMIDAS i differentialdiagnostiskt syfte hos den medvetslösa patienten utan tillgänglig anamnes.

HUSKMIDAS är en sammandragning av en mängd viktiga diagnoser som kan orsaka medvetslöshet:
 

• (Herpes)encefalit
• Uremi (och endogen förgiftning)
• Status epilepticus
• Korsakoffs syndrom (+ Wernicke-encefalopati)
• Meningit/Sepsis
• Intoxikation
• Diabetes (hypo- och hyperglykemi)
• Andningsinsufficiens
• Strukturell skada/slaganfall/subaraknoidalblödning

Av dessa ska misstänkt meningit, encefalit och Korsakoffs syndrom behandlas redan vid misstanke, även då provsvar eller röntgensvar ej föreligger, då fördröjd behandling av dessa sjukdomar försämrar prognosen.

Vid avsaknad av anamnestiska uppgifter och klar klinisk bild kan HUSKMIDAS-diagnoserna ställas genom följande undersökningar:

Diagnos i tabellen kan påvisas med undersökningar markerade med X. Med inskränkningar kan diagnos påvisas genom undersökningar med (x).

Större delen av de olika differentialdiagnoserna vid medvetslöshet är antingen metabola eller funktionella (symtomatiska) p g a sjukdom i annat organ än nervsystemet. Ca 70 % av medvetslöshetsfallen har metabola eller funktionella orsaker. Endast 30 % har strukturell (radiologiskt påvisbar) orsak.

Även om den kliniska bilden inte är patognomon talar följande fynd för strukturell orsak till medvetslöshet:
 

• Fokalitet
• Komplett funktionsnedsättning i anatomisk definierbart område
• (Initialt) asymmetrisk bild
• Påverkan på kranialnerverna (ofta)
• Gradvis försämring (detta följer stegen enligt RLS och GCS motorisk reaktion)
• Patologiskt andningsmönster (Cheyne-Stokes, Biot, agonal andning)
• Blodgasbild ej förenlig med metabol acidos (om inte status epilepticus)
  
  

Metabol och funktionell medvetslöshet leder ofta till:
 

• Förändrat andningsmönster med hyper/hypoventilation
• Påverkad arteriell blodgas
• Multifokal eller diffus neurologisk bild med symmetriska fynd
• Perifera neuromuskulära symtom, såsom myoklonier eller tremor
• Variabla fynd, svängande förlopp
• Icke-fokal nystagmus, senare oriktade ögonrörelser
  
  
  

UTREDNING
 

Utredning vid medvetslöshet

Vid medvetslöshet, såsom vid andra symtom, är anamnesen den viktigaste källan till framgångsrik utredning och behandling. Om det är möjligt att få en anamnes genom ambulanspersonal, närstående, journalhandlingar, utskrivna recept eller dosrecept kan följande uppgifter vara relevanta:
 

• När sågs patienten vaken senast? Detta kan ge en viss uppfattning om tiden som patienten varit medvetslös.
  
  
• Var patienten annorlunda än vanligt – personlighetsförändrad? Personlighetsförändringar uppkommer både vid strukturella skador (encefalit – dagar eller ibland veckor, blödning - akut) och vid metabola orsaker till medvetslöshet (förgiftning, hypoxi).
  
  
• Klagade patienten över huvudvärk? Detta kan tala för strukturell skada (blödning, tumör, hydrocefalus) men även för infektion eller förgiftning och hypoxi (t ex kolmonoxidförgiftning). Dessutom är huvudvärk ett vanligt symtom vid sinusventromboser.
  
  
• Tar patienten läkemedel eller droger?
  
  
• Tar patienten blodförtunnande mediciner? Finns markering (Waranbricka)?
  
  
• Har patienten någon sjukdom, främst krampsjukdom (epilepsiarmband) eller metabol sjukdom (diabetes, leversjukdom)?
  
  
• Har patienten Parkinsons sjukdom eller intracerebrala sonder (infektionsrisk), hydrocefalus (infektionsrisk, shuntdysfunktion)?
  
  
• Har patienten pacemaker och/eller hjärtpump?
  
  
• Var patienten utomlands nyligen (infektioner, framför allt malaria och rabies)?
  
  
• Hade patienten besvär förenliga med infektion före medvetslösheten (feber, muskelvärk, halsont)?
  
  
• Klagade patienten över bröstsmärtor, andnöd eller bensvullnad (kardiell orsak, lungemboli, KOL med koldioxidretention, aortadissektion)? Be om en noggrann skildring av i vilken följd symtom eller bortfall uppkom om ögonblicket när personen blev medvetslöshet bevittnades. Debut med fokala bortfall och progress kan tala för antingen strukturell skada, hypoglykemi eller epilepsi, även om det också kan förekomma vid t ex hyperventilation (som orsakar övergående medvetslöshet), medan metabol påverkan oftare ger mer generell påverkan.
  
  
• Vaknade patienten under ambulansfärden?
  
  
• Blev patienten förbättrad eller försämrad under transporten? Detta är viktigt för att kunna avgöra hur brådskande den vidare handläggningen måste ske och framförallt hur brådskande eventuella radiologiska undersökningar måste genomföras.
  
  
• Noterades kramper? Vilken behandling fick patienten för dessa?
  
  
• Kräktes patienten? Frågan syftar framför allt till aspirationsrisken, då kräkning under ambulansfärden är ett ospecifikt tecken. Återkommande kräkningar på morgonen i avsaknad av graviditet räknas klassisk som tecken till ökat hjärntryck oavsett genes (hydrocefalus eller tumör framför allt).
  
  
• Höll patienten fri luftväg? Om inte – hur åtgärdades det?
  
  
• Vad visade initiala EKG? EKG är en viktig undersökning hos medvetslösa patienter. Förutom eventuell kardiell eller perikardiell genes till medvetslöshet påverkas EKG av förgiftningar (membranstabiliserande substanser) och elektrolytrubbningar, men även vid hjärnblödning och slaganfall samt hypoxi oavsett genes. Ett viktigt observandum är att EKG-förändringar med ST-höjningar kan förekomma vid aortadissektioner som involverar koronarartärer.
  
  
• Hur såg det ut vid hämtningsplatsen? Sprutor, läkemedel, alkohol, tecken till våld och trauma??
  
  

Provtagning

På akutrummet kan ofta analys av grundläggande labprover ske inom några minuter medan patienten undersöks. I labanalyserna bör ingå:

Grundläggande provtagning
 

• Glukos
• CRP
• Arteriell blodgas inklusive laktat
• Elektrolytstatus (Kreatinin, natrium, kalium, joniserat kalcium, urea)
• EKG
• Bladderscan

Om dessa prover inte påvisar en klar orsak till patientens medvetslöshet rekommenderas övervägande av följande utökade provtagning beroende på klinisk misstanke:


Utökad provtagning
 

• Blodstatus
• Koagulationsstatus
• Leukocyter inkl differentialräkning
• Leverstatus (ALP, ALAT, ASAT, bilirubin)
• Överväg prokalcitonin
• Blododling, urinodling
• TSH, T3, T4
• Överväg malariasnabbtest
• ”Intoxprover”

Medan dessa prover analyseras kan behovet av andra undersökningar värderas:


Andra undersökningar:
 

• CT med och utan kontrast
• (MRT)
• EEG

EEG i syfte att konstatera status epilepticus finns numera tillgängligt på de flesta akutsjukhus och deras intensivvårdsavdelningar. Även om ett formellt EEG med multipla avledningar inte kan genomföras på alla ställen så kan en enda avledning vara tillräckligt för att kunna påvisa så kallat ”dold status” då inga muskelkramper kan ses perifert (ofta efter långdraget förlopp).

Antidotbehandling i diagnostiskt syfte är omdiskuterat i samband med medvetslöshet av oklar anledning. Vid misstanke om förgiftning kan naloxon (Naloxon) och flumazenil (Lanexat) prövas, efter beaktande av eventuella kontraindikationer, i syfte att behandla eventuell opioid- respektive bensodiazepinintoxikation. Doseringar enligt respektive behandlingsöversikt.
 

Behandling på misstanke

Följande tillstånd som kan leda till medvetslöshet ska behandlas vid misstanke innan diagnosen är styrkt:
 

• Meningit
• Encefalit (herpesencefalit)
• Addisonkris
• Wernicke-Korsakoffsyndrom

Följande tillstånd kan behandlas på misstanke om diagnosen inte kan styrkas inom rimlig tid:
 

• Hypoxi
• Hypoglykemi
• Misstänkt opiatförgiftning
  
  
  

Referenser

Kupas et al, Annals of Emergency medicine (6) 2016, 744-750.