Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Medvetslöshet, differentialdiagnostik

FÖRFATTARE

Med dr, överläkare Ulf Martin Schilling, /Linköpings Universitetssjukhus

GRANSKARE

Docent Stig Attvall, Diabetescentrum/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

UPPDATERAD

2021-05-28

SPECIALITET
INNEHÅLL

BAKGRUND

 

Definition av medvetande

Det finns olika definitioner av medvetande. I medicinsk praxis och i synnerhet i akuta situationer jämställs medvetande ofta med vakenhet.

Vid den kliniska bedömningen av medvetande används stimulus-respons-principen. En person med fullt medvetande iakttar, bedömer och interagerar med sin omgivning genom perception av stimuli och medveten eller omedveten bearbetning av dessa. Därefter sker ett medvetet, omedvetet eller reflexmässigt svar som med sjunkande medvetandegrad övergår till alltmer stereotypa svar.

Smärtstimulering som används vid bedömning av medvetslöshet måste ta hänsyn till att perifera smärtor inte alltid iakttas. Det gäller även i vaket tillstånd. Centrala stimuli rekommenderas därför. Panna, käkvinkel och bröstbenet är i författarens erfarenhet särskilt lämpade stimuleringslokaler. Vid utebliven respons på central smärtstimulering ska centrala reflexer och reflexmönster (t ex kornealreflex, Doll’s eye) bedömas för att avgöra komans allvarlighetsgrad.

 

Bedömning av medvetandegrad

Vid bedömning av medvetandet används i kliniskt bruk olika skalor. De mest användbara utgår från principen stimulus-respons under premissen att patientens bästa respons på ett stimulus (verbalt, smärta e t c) motsvarar vakenhets- och medvetandegraden.


AVPU

AVPU-skalan används för grov bedömning av medvetandegrad under första undersökningen av patienten enligt ABCDE-konceptet. Medvetangegraden bedöms efter patientens respons enligt följande skala:

A Alert och vaken, motsvarar RLS 1
V Svarar på verbala stimuli, motsvarar RLS 2
P Svarar på smärtor (pain), motsvarar RLS 3-7
U Svarar inte alls (unresponsive), motsvarar RLS 8



RLS 85 och GCS

RLS (reaction level scale, egentligen RLS 85) används i Sverige och delar av Skandinavien för bedömning av medvetandegrad. Glasgow Coma Scale (GCS) används i stora delar av övriga världen. Graderade skalor underlättar kommunikationen med andra vårdgivare och ska därför användas i kliniskt bruk. Då skalorna inte direkt motsvarar varandra kan det vara fördelaktigt att kunna båda skalorna, även om man endast använder en av dem i sin praktik.

 

  RLS 85 (reaction level scale)
1 Vaken. Orienterad, ingen svarslatens.
2 Slö/oklar. Kontaktbar vid lätt stimulering (tilltal, beröring).
3 Mycket slö/oklar. Kontaktbar vid kraftig stimulering.
4 Medvetslös. Lokaliserar smärta utan att avvärja.
5 Medvetslös. Undandragande rörelser vid smärtstimuli.
6 Medvetslös. Stereotypa böjrörelser vid smärtstimuli.
7 Medvetslös. Stereotypa sträckrörelser vid smärtstimuli.
8 Medvetslös. Ingen smärtreaktion.


Då risken finns att patienten inte kan skydda sin luftväg vid t ex kräkning ska intubation övervägas senast vid RLS 4.

 

GCS (Modified Glasgow Coma Scale)

GCS är den internationellt mest använd skalan. GCS baseras på summering av poäng för motorisk, verbal och ögon-respons; 3-15 poäng utdelas. Skalan motsvarar inte direkt RLS men kan grovt översättas enligt följande nivåer:

 

GCS 15 = RLS 1  
GCS 8 = RLS 4 INTUBATIONSGRÄNS!
GCS 3 = RLS 8  


Då den verbala responsen är beroende av patientens verbala kapacitet används modifikationer för barn i olika ålder. För barn som inte har lärt sig prata används en grimasskala istället. Dessa olika varianter av GCS följer nedan:


GCS-skala (vuxna)

 

Poäng Motorik Verbal Ögon
6 Följer enkla uppmaningar    
5 Avvärjer vid smärtstimuli Alert och orienterad  
4 Reagerar oriktat på smärtor Konfusorisk, desorienterad Öppnar spontant
3 Böjrörelse vid smärtstimuli (dekortikation) Talar osammanhängande Öppnar på uppmaning
2 Sträckrörelse vid smärtstimuli (decerebration) Obegripligt mumlande Öppnar vid smärtstimuli
1 Ingen respons Inget ljud Öppnar inte



GCS (barn 4-15)

 

Poäng Motorik Verbal Ögon
6 Följer enkla uppmaningar    
5 Lokaliserar smärtstimuli Orienterad och kommunicerar  
4 Drar undan från smärtstimulus Konfusorisk, desorienterad Öppnar spontant
3 Abnormal böjrörelse vid smärtstimuli (dekortikation) Talar osammanhängande eller använder felaktiga ord Öppnar på uppmaning
2 Abnormal sträckrörelse vid smärtstimuli (decerebration) Obegripligt mumlande Öppnar vid smärtstimuli
1 Ingen respons Inget ljud Öppnar inte



GCS (barn < 4)

 

Poäng Motorik Verbal Ögon
6 Följer enkla uppmaningar eller rör sig spontant    
5 Lokaliserar smärtstimuli eller drar undan vid beröring Alert, pratar på för barnet vanlig nivå, babblar, kuttrar  
4 Drar undan från smärtstimulus Pratar sämre än vanligt, skriker, spontant irriterad Öppnar spontant
3 Abnormal böjrörelse vid smärtstimuli (dekortikation) Inadekvat skrik eller gråt Öppnar på uppmaning
2 Abnormal sträckrörelse vid smärtstimuli (decerebration) Jämrande eller stönande Öppnar vid smärtstimuli
1 Ingen respons Inget ljud Öppnar inte


Hos intuberade barn eller barn som inte kan prata än ersätts den verbala responsen med en grimasskala:

 

Poäng Grimas
5 Normal ansikts-/munmotorik
4 Lätt nedsatt spontan ansiktsmotorik/svar vid lätt beröring
3 Kraftig grimas vid smärta
2 Lätt grimas vid smärta
1 Ingen respons



Under senare åren har användning av endast motoriska delen av GCS (GCSm) vid trauma undersökts, och GCSm bedömdes då vara likvärdig GCS ur prognostisk aspekt. Validering i annat samband än trauma saknas för detta.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER

 

Medvetslöshet kan vara övergående (se separat behandlingsöversikt: Synkope och övergående medvetandeförlust) eller kvarstående (persisterande). Vid bedömning av den medvetslösa eller medvetandesänkta patienten måste det beaktas att medvetslöshet i sig brukar vara ett symtom och ingen sjukdom, med undantag för narkolepsi. Samtidigt som den underliggande grundsjukdomen kan vara livsfarlig och kan kräva omedelbar behandling kan felbehandling hos den medvetslösa patienten vara fatal.

Att ställa rätt diagnos på den medvetslösa patienten kan vara ytterst svårt, framförallt vid avsaknad av anamnestiska uppgifter. Då den underliggande orsaken inte kan identifieras snabbt med begränsad diagnostik hos medvetslösa patienter rekommenderas konsultation av högsta möjliga kompetens som finns tillgänglig. För att snabbt identifiera akut livshotande underliggande sjukdomar som kan resultera i medvetslöshet används i akutsjukvården ofta ett strukturerat tillvägagångssätt enligt ABCDE.

Om man använder ABCDE i differentialdiagnostiskt syfte för medvetslösa patienter kan man tänka enligt följande principer:

  • Airway. För att fungera behöver hjärnan syre. Därför måste luftvägen vara fri och andningscentrum intakt (halsrygg).

  • Breathing. Syret måste tas upp i kroppen. Lungor, bröstkorg, andningsmuskulatur och tillhörande nerver måste samspela.

  • Circulation. Syre och substrat måste transporteras till hjärnan. Blod och metaboliter måste transporteras från hjärnan. Cirkulationen måste vara intakt, blodvolymen måste vara tillräcklig och ha adekvat osmolaritet och substrat. Det måste finnas fungerande syretransporter.

  • Disability. Hjärnan måste vara strukturellt och funktionellt intakt och måste kunna använda substrat. Elektrisk aktivitet måste vara kontrollerad och membranpotentialen inom acceptabla gränser. Kommunikationen med perifera nerver måste vara intakt.

  • Exposition. Kroppstemperaturen måste vara inom funktionella gränser.

Airway - Luftväg och halsrygg

 

Struktur Problem Orsaker/diagnoser
Luftväg Hypoxi Främmande kropp
Trauma
Infektion (epiglottit, laryngit)
Tumör
Blödning
Halsrygg Andningsstopp Hög nackskada



Breathing - Andning

 

Struktur Problem Orsaker/diagnoser
Lunga Hypoxi
Hyperkapni
KOL eller astma
Ventil-/pneumotorax
Infektion
Blödning
Förgiftning
Bröstkorg, diafragma
och andningsmuskulatur
Andningsinsufficiens Trauma
- Instabil bröstkorg
- Lungkontusion
- Hemothorax
- Ventil-/pneumotorax
CNS och nervsystem Hypo- och
hyperventilation





Hyperventilation
Andningssvikt p g a
neuromuskulär sjukdom
(myasteni, Guillain-Barré)
Halsryggtrauma
Phrenicusskada
Diafragmaproblem

Ångest
Förgiftning



Circulation - Cirkulation

 

Struktur Problem Orsaker/diagnoser
Hjärtat Hypoperfusion,
”Pumpsvikt”
Hjärtstopp
Hjärtinfarkt
Lungemboli
Arytmi (VF)
Endokardit
Trauma
Toxisk påverkan
Kärlsystem och blodvolym Hypoperfusion,
Chock
Hypovolemi
Blödning
Felfördelning (Sepsis, anafylaxi, neurogen chock)
Intorkning
  Kärlproblem
Tillflödeshinder
Övergående
- TIA
- Arteriell dissektion
- Subklaviastöld
- Kärlkompression (blödning med masseffekt)
- Kärlspasm
    Definitiv
- Emboli
- Arrosion
- Tromb (vaskulit?)
  Avflödeshinder Sinusventrombos
Venkompression (tumör?)
Syretransport Transporterproblem Förgiftning (kolmonoxid, cyanid)
Uttalad anemi
Hemolys
Substrat Substratbrist eller överskott Hypoglykemi
Hyperglykemi
Hyperosmolaritet



Disability

 

Struktur Problem Orsaker/diagnoser
Centrala nervsystemet Substrat/näringsbrist Hypoglykemi
Hyperglykemi
  Toxisk inverkan Förgiftning
Uremi
  Infektion/inflammation Meningit
Sepsis
Encefalit
Lunginflammation (hypoxi – egentligen B-problem)
Abscess
  Störd membranpotential Elektrisk aktivitet/epilepsi
Elektrolytrubbningar – Addison
Hypokalcemi eller hyperkalcemi
Trauma (diffus neuronal skada DNS)
Hjärnödem
Förgiftning/läkemedelsutlöst
Leversvikt
Eklampsi
  Cirkulationsproblem TIA
Slaganfall
Cirkulationsstöld
Arytmi (se C-problem)
  Strukturell skada Trauma
Slaganfall
Blödning
Hjärnödem
Akut demyeliniserande sjukdom
Hydrocefalus
  Endokrin inverkan Myxödem
Addison
Hypofysinsufficiens



Exposure

 

Struktur Problem Orsaker/diagnoser
Temperatur Kroppstemperatur Hypertermi, Feber
Hypotermi
Yttre tecken till sjukdom    



Man kan använda sig av minnesregeln HUSKMIDAS i differentialdiagnostiskt syfte hos den medvetslösa patienten utan tillgänglig anamnes.

HUSKMIDAS är en sammandragning av en mängd viktiga diagnoser som kan orsaka medvetslöshet:
 

  • (Herpes)encefalit
  • Uremi (och endogen förgiftning)
  • Status epilepticus
  • Korsakoffs syndrom (+ Wernicke-encefalopati)
  • Meningit/Sepsis
  • Intoxikation
  • Diabetes (hypo- och hyperglykemi)
  • Andningsinsufficiens
  • Strukturell skada/slaganfall/subaraknoidalblödning

 

Av dessa ska misstänkt meningit, encefalit och Korsakoffs syndrom behandlas redan vid misstanke, även då provsvar eller röntgensvar ej föreligger, då fördröjd behandling av dessa sjukdomar försämrar prognosen.

Vid avsaknad av anamnestiska uppgifter och klar klinisk bild kan HUSKMIDAS-diagnoserna ställas genom följande undersökningar:

 

  Anamnes Behandla vid misstanke Klinisk bild Blodprover/
urinprover
EKG LP DT MRT EEG
H X X       X (x) (x) x
U X   (x) x (x)       (x)
S X   x           x
K X X x (x)         (x)
M X X (x) (x)   x (x) (x)  
I X   x x (x)        
D X   x x          
A X   x x          
S X   x (x)   (x) (x) x (x)


Diagnos i tabellen kan påvisas med undersökningar markerade med X. Med inskränkningar kan diagnos påvisas genom undersökningar med (x).

Större delen av de olika differentialdiagnoserna vid medvetslöshet är antingen metabola eller funktionella (symtomatiska) p g a sjukdom i annat organ än nervsystemet. Ca 70 % av medvetslöshetsfallen har metabola eller funktionella orsaker. Endast 30 % har strukturell (radiologiskt påvisbar) orsak.

Även om den kliniska bilden inte är patognomon talar följande fynd för strukturell orsak till medvetslöshet:

  • Fokalitet
  • Komplett funktionsnedsättning i anatomisk definierbart område
  • (Initialt) asymmetrisk bild
  • Påverkan på kranialnerverna (ofta)
  • Gradvis försämring (detta följer stegen enligt RLS och GCS motorisk reaktion)
  • Patologiskt andningsmönster (Cheyne-Stokes, Biot, agonal andning)
  • Blodgasbild ej förenlig med metabol acidos (om inte status epilepticus)

 

Metabol och funktionell medvetslöshet leder ofta till:

  • Förändrat andningsmönster med hyper/hypoventilation
  • Påverkad arteriell blodgas
  • Multifokal eller diffus neurologisk bild med symmetriska fynd
  • Perifera neuromuskulära symtom, såsom myoklonier eller tremor
  • Variabla fynd, svängande förlopp
  • Icke-fokal nystagmus, senare oriktade ögonrörelser

 

 

 

UTREDNING

 

Utredning vid medvetslöshet

Vid medvetslöshet, såsom vid andra symtom, är anamnesen den viktigaste källan till framgångsrik utredning och behandling. Om det är möjligt att få en anamnes genom ambulanspersonal, närstående, journalhandlingar, utskrivna recept eller dosrecept kan följande uppgifter vara relevanta:

  • När sågs patienten vaken senast? Detta kan ge en viss uppfattning om tiden som patienten varit medvetslös.

  • Var patienten annorlunda än vanligt – personlighetsförändrad? Personlighetsförändringar uppkommer både vid strukturella skador (encefalit – dagar eller ibland veckor, blödning - akut) och vid metabola orsaker till medvetslöshet (förgiftning, hypoxi).

  • Klagade patienten över huvudvärk? Detta kan tala för strukturell skada (blödning, tumör, hydrocefalus) men även för infektion eller förgiftning och hypoxi (t ex kolmonoxidförgiftning). Dessutom är huvudvärk ett vanligt symtom vid sinusventromboser.

  • Tar patienten läkemedel eller droger?

  • Tar patienten blodförtunnande mediciner? Finns markering (Waranbricka)?

  • Har patienten någon sjukdom, främst krampsjukdom (epilepsiarmband) eller metabol sjukdom (diabetes, leversjukdom)?

  • Har patienten Parkinsons sjukdom eller intracerebrala sonder (infektionsrisk), hydrocefalus (infektionsrisk, shuntdysfunktion)?

  • Har patienten pacemaker och/eller hjärtpump?

  • Var patienten utomlands nyligen (infektioner, framför allt malaria och rabies)?

  • Hade patienten besvär förenliga med infektion före medvetslösheten (feber, muskelvärk, halsont)?

  • Klagade patienten över bröstsmärtor, andnöd eller bensvullnad (kardiell orsak, lungemboli, KOL med koldioxidretention, aortadissektion)? Be om en noggrann skildring av i vilken följd symtom eller bortfall uppkom om ögonblicket när personen blev medvetslöshet bevittnades. Debut med fokala bortfall och progress kan tala för antingen strukturell skada, hypoglykemi eller epilepsi, även om det också kan förekomma vid t ex hyperventilation (som orsakar övergående medvetslöshet), medan metabol påverkan oftare ger mer generell påverkan.

  • Vaknade patienten under ambulansfärden?

  • Blev patienten förbättrad eller försämrad under transporten? Detta är viktigt för att kunna avgöra hur brådskande den vidare handläggningen måste ske och framförallt hur brådskande eventuella radiologiska undersökningar måste genomföras.

  • Noterades kramper? Vilken behandling fick patienten för dessa?

  • Kräktes patienten? Frågan syftar framför allt till aspirationsrisken, då kräkning under ambulansfärden är ett ospecifikt tecken. Återkommande kräkningar på morgonen i avsaknad av graviditet räknas klassisk som tecken till ökat hjärntryck oavsett genes (hydrocefalus eller tumör framför allt).

  • Höll patienten fri luftväg? Om inte – hur åtgärdades det?

  • Vad visade initiala EKG? EKG är en viktig undersökning hos medvetslösa patienter. Förutom eventuell kardiell eller perikardiell genes till medvetslöshet påverkas EKG av förgiftningar (membranstabiliserande substanser) och elektrolytrubbningar, men även vid hjärnblödning och slaganfall samt hypoxi oavsett genes. Ett viktigt observandum är att EKG-förändringar med ST-höjningar kan förekomma vid aortadissektioner som involverar koronarartärer.

  • Hur såg det ut vid hämtningsplatsen? Sprutor, läkemedel, alkohol, tecken till våld och trauma?

 

 

Provtagning

På akutrummet kan ofta analys av grundläggande labprover ske inom några minuter medan patienten undersöks. I labanalyserna bör ingå:

Grundläggande provtagning

  • Glukos
  • CRP
  • Arteriell blodgas inklusive laktat
  • Elektrolytstatus (Kreatinin, natrium, kalium, joniserat kalcium, urea)
  • EKG
  • Bladderscan

 

Om dessa prover inte påvisar en klar orsak till patientens medvetslöshet rekommenderas övervägande av följande utökade provtagning beroende på klinisk misstanke:


Utökad provtagning

  • Blodstatus
  • Koagulationsstatus
  • Leukocyter inkl differentialräkning
  • Leverstatus (ALP, ALAT, ASAT, bilirubin)
  • Överväg prokalcitonin
  • Blododling, urinodling
  • TSH, T3, T4
  • Överväg malariasnabbtest
  • ”Intoxprover”

 

Medan dessa prover analyseras kan behovet av andra undersökningar värderas:


Andra undersökningar:

  • CT med och utan kontrast
  • (MRT)
  • EEG

 

EEG i syfte att konstatera status epilepticus finns numera tillgängligt på de flesta akutsjukhus och deras intensivvårdsavdelningar. Även om ett formellt EEG med multipla avledningar inte kan genomföras på alla ställen så kan en enda avledning vara tillräckligt för att kunna påvisa så kallat ”dold status” då inga muskelkramper kan ses perifert (ofta efter långdraget förlopp).

Antidotbehandling i diagnostiskt syfte är omdiskuterat i samband med medvetslöshet av oklar anledning. Vid misstanke om förgiftning kan naloxon (Naloxon) och flumazenil (Lanexat) prövas, efter beaktande av eventuella kontraindikationer, i syfte att behandla eventuell opioid- respektive bensodiazepinintoxikation. Doseringar enligt respektive behandlingsöversikt.

Visa behandlingsöversikt - Intoxikation och missbruk - Bensodiazepiner

Visa behandlingsöversikt - Intoxikation och missbruk - Heroin och andra opioider


Behandling på misstanke

Följande tillstånd som kan leda till medvetslöshet ska behandlas vid misstanke innan diagnosen är styrkt:

  • Meningit
  • Encefalit (herpesencefalit)
  • Addisonkris
  • Wernicke-Korsakoffsyndrom

 

Följande tillstånd kan behandlas på misstanke om diagnosen inte kan styrkas inom rimlig tid:
 

 

 

 

ICD-10

Koma, ospecificerat R40.2

 

Referenser

Kupas et al, Annals of Emergency medicine (6) 2016, 744-750.

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev