Hypotermi

BAKGRUND

Med hypotermi menas en kroppskärntemperatur < 35 ºC. Beroende på orsaken delas hypotermi in i:

• Accidentell
• Iatrogen
• Symtomatisk
• Endogen

Vanligaste orsaken är iatrogen följd av accidentell hypotermi. Hypotermi kan också vara ett symtom vid sepsis, istället för feber.


Orsaker

Iatrogen hypotermi

• Långdragen operation (oftast)
• Läkemedel
• Terapeutisk hypotermi

Accidentell hypotermi

• Drunkning/bad
• Idrottsolyckor (vintertid)
• Intoxikation
• Trauma med immobilisering
• Nedsatt köldkänsla med inadekvat isolering, uppvärmning och klädsel (främst äldre personer eller barn)

Symtomatisk hypotermi

• Sepsis
• Endokrina störningar (hypoglykemi, hypotyreos, Mb Addison, Sheehans syndrom)
• Neurodegenerativ sjukdom (t ex myastenia gravis) eller anorexi

Endogen hypotermi

• Primär felregulation utan annan påvisbar orsak

SYMTOM OCH KLINISKA FYND

Hypotermi fastställs genom mätning av kroppskärntemperaturen. De mest pålitliga temperaturvärdena fås genom invasiv mätning med:

• Esofagussond
• Arteriell kateter
• Pulmonaliskateter
• Blåskateter

Rektaltemperatur eller oral mätning är dock oftast tillräckliga för diagnosen.

Fördelen med invasiv temperaturmätning är att den ger möjligheten till kontinuerlig mätning. Nackdelen är att proceduren kräver en infrastruktur som oftast endast finns på intensivvårdsavdelningar.

Beroende på graden kan hypotermi vara allting från asymtomatisk till livshotande. Lätt hypotermi (32-35 ºC) leder genom adrenerg reaktion till ett allmänt sympatikuspåslag med takykardi, vasokonstriktion och takypné. Med sjunkande kärntemperatur avtar kroppsfunktionen, och patienten går över till ett allmänt reducerad tillstånd med bradypné, bradykardi, hypotoni och till och med asystoli.

Påverkat omdöme och allmän kognitiv nedsättning uppstår tidigt i förloppet av hypotermin och graden av cerebral påverkan korrelerar med hypotermins svårighetsgrad.


Gradindelning av hypotermi

För att se behandlingsalternativ för passiv respektive aktiv extern uppvärmning, samt aktiv intern uppvärmning, var god se rubrik "Behandlingsmöjligheter och bevisad effektivitet" nedan.


Generella effekter vid hypotermi

• Ökning i hematokrit, 2 % per minskad grad
• Koagulationsstörning, även DIC (disseminerad intravasal koagulation)
• Trombocytopeni
• Trombocytfunktionsnedsättning
• Nedsatt leukocytfunktion och immunförsvar
• Generellt nedsatt metabolism under 30 ºC

UTREDNING

Blodprover

• Kapillärt B-glukos, Hb, TPK, LPK inkl diff, CRP, elstatus inkl kreatinin, koagulationsstatus, arteriell blodgas.
   
• Vid misstanke om endokrin orsak (hypotyreos, hypoglykemi eller Addison-kris): TSH, T3, T4, kap B-glukos, Na, K, Krea.
   
• Vid misstanke om sepsis: urinsticka, blododling, urinodling, nasofarynxodling, ev. lumbalpunktion. Kristalloider, antibiotika enl STRAMA, överväg kortikosteroider (se översikt: Sepsis och septisk chock).
   
• Vid misstanke om intoxikation: kap B-glukos, blodgas, elektrolytstatus, leverstatus, S-alkoholer, intoxprover, EKG, koagulationsstatus.

BEHANDLING

Prehospitalt

• Säkra andningsvägen! Om måttligt till gravt hypoterm företrädesvis med intubation. Vid misstanke om trauma - stabilisera halsryggen!
   
• Ge (varm) syrgas!
   
• Stoppa vidare värmeförlust genom avlägsnande av blöta kläder i torr miljö (i ambulans eller inomhus), med bra isolering och värmeskydd av patienten.
   
• Sätt gärna två grova nålar. Om ingen venös tillgång hos medvetslös patient inom två minuter - överväg intraosseös nål.
   
• Hantera patienten varligt! Risk för så kallad 'afterdrop': plötslig omfördelning av kallt blod från periferin till hjärtat med svårbehandlade arytmier som följd. Detta kan uppstå vid oförsiktig bärgning av patienten eller genom oförsiktig perifer uppvärmning med öppnande av perifera kärl och snabbt återflöde av kallt blod till hjärtat.
   
• Koppla upp patienten med saturationsmätare (kan vara opålitlig), EKG och blodtryckmonitoring.
   
• Om ventrikelflimmer - defibrillera enligt A-HLR. Vid kroppstemperatur < 28 ºC max 3 defibrilleringar. Om utan effekt, fortsätt A-HLR tills patienten har åtminstone 30 ºC.
   
• Mät patientens temperatur med oral eller rektal termometer eller esofagussond om det finns tillgängligt. Temperaturmätningar med respirator hos intuberade patienter är p g a mätfel opålitliga, eftersom luften påverkas i tuben och sladdsystemet.
   
• Om tillgängligt, påbörja behandling av moderat till gravt nedkylda patienter med värmefilt och varma infusioner. Rådgör i sådana fall med mottagande läkare.
   
• Nyligen förlöst kvinna: överväg sepsis eller Sheehans syndrom (hypofysnekros/-infarcering) och konsultera läkare angående indikation för steroider!

På sjukhus

• Säkra andningsvägen, enligt ovan. Ge (varm) syrgas. Hantera patienten varligt! Risk för 'afterdrop' (se ovan).
   
• Stoppa vidare värmeförlust genom avlägsnande av blöta kläder. Isolera patienten med filtar.
   
• Sätt två grova nålar. Koppla upp till saturationsmätare (kan vara opålitlig), EKG och blodtryckmonitoring.
   
• KAD behövs när måttlig eller grav hypotermi föreliggar.
   
• Patienten är hypovolem och behöver vätskebehandling. Lätt hypoterma patienter kan dricka själva. Ge alltid kalorier till patienten, hos måttligt till gravt hypoterma patienter gärna uppvärmd glukoslösning.
   
• Mät patientens kärntemperatur med oral eller rektaltermometer, blåskateter eller pulmonaliskateter om tillgänglig. Esofagussond kan vara ett alternativ. Temperaturmätningar med respiratorn hos intuberade patienter är p g a mätfel opålitliga, eftersom luften påverkas i tuben och sladdsystemet.
   
• Kontakta bakjouren och intensivvården vid moderat till gravt nedkylda patienter angående lokala uppvärmningsmöjligheter och rutiner.
   
• Om nyligen förlöst kvinna: överväg sepsis eller Sheehans syndrom.

Intensivvård

• Koppla upp patienten med saturationsmätare (kan vara opålitlig), EKG och blodtrycksmonitoring.
   
• Sätt artärkateter.
   
• Sätt KAD med temperatursond.
   
• Överväg pulmonaliskateter med möjlighet till invasiv uppvärmning.
   
• Fortsätt eventuellt pågående HLR.
   
• Påbörja/fortsätt passiv och aktiv uppvärmning enligt lokala förhållanden och möjligheter.
   
• Kontrollera koagulationsstatus.
   
• Om hjärtstopp föreligger initialt eller under behandling är terapeutisk hypotermi i åtminstone 24 timmar indicerad (33-35 ºC).
   
• Rekommenderad uppvärmningshastighet 1-2 ºC/h.
   
• Acidosbehandling: endast på intensivvårdsnivå!
   
• Undvik hypertermi > 37,5 ºC efter hypotermi och behandla i sådana fall aggressivt. Var uppmärksam på infektionstecken. Hypotermi påverkar immunförsvaret, slembildning och ciliemotilitet i luftvägen, vilket ökar infektionsrisken.

Behandlingsmöjligheter och bevisad effektivitet

PROGNOS

Vid lindrig hypotermi beror prognosen på den underliggande orsaken. Accidentell hypotermi har mycket god prognos.

Måttlig hypotermi har i genomsnitt 20-35 % mortalitet beroende på orsak och komorbiditet. Vid accidentell hypotermi är mortaliteten 20 %.

Vid grav hypotermi är mortaliteten 53-80 % vid accidentell hypotermi.


 

UPPFÖLJNING

Neurologisk uppföljning rekommenderas för alla patienter med måttlig till grav hypotermi. I svårare fall kan långdragna neurologiska bortfall ses. Efter intensiv rehabilitering kan dessa förbättras upp till två år efter den initiala händelsen.


 

ICD-10

Hypotermi T68.9
Hypotermi som ej är förenad med låg temperatur i omgivningen R68.0

 

Referenser

Lindblom H. Hypotermi – kylskador, drunkningstillbud i kallt vatten. Scand J Trauma Resusc Emerg med 2004:12:110-113. Länk

Kempainen RR, Brunette DD. The Evaluation and Management of Accidental Hypothermia. Respiratory care Feb 2004 (49) 2:192-205. Länk

Lasater M. Treatment of Severe Hypothermia With Intravascular Temperature Modulation. Crit Care Nurse. 2008;28: 24-29. Länk

Hellemann Olsen D, Gothgen IH. Behandling af accidentel hypotermi” LÄKARTIDNINGEN 97 (44) 2000:4992-4997. Länk

Biem J, Koehncke N, Classen D, Dosman J. Out of the cold: management of hypothermia and frostbite. CMAJ • FEB. 4, 2003; 168 (3). Länk