Anestesi, generell – medicinering och övervakning

BAKGRUND

Anestesi betyder att inte känna. Det finns två huvudvägar att uppnå detta inom medicinen:
 

• Narkos, generell anestesi, innebär att försätta patienten i så djup sömn att vederbörande inte förmår känna någonting av vad som försiggår.
   
• Lokalbedövningsmedel, som blockerar alla smärtimpulser. En väl fungerande bedövning medger att patienten kan, om denne så önskar, vara helt vaken.

Den här översikten behandlar läkemedel och övervakning vid generell anestesi.

Se även översikt om risk-nytta-analys vid anestesi - Anestesi, generell - riskanalys

PREMEDICINERING

Det är få patienter som efter adekvat information anser sig behöva rogivande läkemedel inför ett ingrepp. För de som ändå har ett sådant behov gör man klokt i att ordna så att patienten får sin premedicinering i så god tid att den hinner göra nytta under den oroliga väntan på operation. Tidig administration innebär också att premedicineringens negativa inverkan på återhämtningen blir mindre.

Midazolam (1-10 mg) har ett acceptabelt snabbt anslag. Lösningen för intravenöst bruk kan ges oralt utblandat i stark saft (30 ml). Besk smak kan slå igenom, vilket patienten bör informeras om. Beredning för oralt intag finns registrerat i vissa länder, men inte i Sverige. Däremot finns munhålelösning i olika styrkor. Denna lösning, som resorberas hyggligt snabbt efter att den sprutats in mellan tandköttet och kindens insida, kan vara ett alternativ, men till en påtagligt högre kostnad. Denna beredning har endast krampanfall som godkänd indikation.

För att vara en bensodiazepin har midazolam hyggligt kort effektduration, d v s man behöver inte frukta att medlet i alltför hög grad bidrar till postoperativ trötthet.

Det är på sin plats med en reservation mot att ge midazolam eller annan bensodiazepin till små barn och till äldre patienter:
 

• Små barn kan 'snedtända' och bli än mer oroliga och svårhanterliga än före premedicineringen.
  
  
• Hos äldre kan medlet bidra till förvirring och nedsätta kognitiva funktioner.

Dexmedetomidin och klonidin är α2-agonister som ”off label” allt oftare börjat användas för premedicinering. De ger både sedation och viss analgesi. Dexmedetomedin givet nasalt till barn har potential att ersätta propofol eller andra sömnmedel för sedering vid diagnostiska procedurer, t ex röntgen. Dock måste påpekas att detta användningsområde ännu inte är en godkänd indikation.

Pregabalin och gabapentin är GABA-liknande läkemedel, som för närvarande endast är registrerade som antiepileptika i Sverige, men som i ökande dokumentation visar lovande egenskaper som premedicinering. Medlen har både sederande och analgetiska egenskaper.

Atropin, vilket passerar blod-hjärn-barriären, är tveksamt att använda profylaktiskt som antikolinergikum, dels för att effekten på hjärtats rytm blir onödigt kraftig, dels för att det kan bidra till konfusion. Glykopyrron, som inte passerar blod-hjärn-barriären, synes vara ett alternativ när antikolinerg effekt bedöms angelägen.

I akuta sammanhang finns ofta smärta med i den preoperativa bilden. Självklart ska smärtpåverkade patienter få kraftfull smärtlindring med t ex morfin. Opioider, särskilt morfin, ger också god anxiolys. Således slår man med en morfinordination "två flugor i en smäll". I de skandinaviska länderna finns ketobemidon som ett alternativ till morfin. Ketobemidon kan sägas vara välbeprövat kliniskt, men föga vetenskapligt dokumenterat.

Vid planerad kirurgi är det idag vanligt att ge paracetamol och ett NSAID, inkl coxiber (med respekt för kontraindikationer) preoperativt för att ligga steget före. Långverkande opioid i tablettform, oxykodon, har blivit allt vanligare för smärtlindring och ges liksom paracetamol och NSAID preoperativt. I samma anda kan man också i förebyggande syfte ge ett läkemedel mot illamående, beroende på om en analys av riskfaktorer för detta stödjer åtgärden, och förutsatt att ingreppet är så pass kortvarigt att postoperativ effekt av läkemedlet kan förväntas. Annars får man till en riskpatient ge läkemedlet intravenöst en stund före operationens slut. Flera läkemedelsgrupper kan komma ifråga för att förebygga illamående: 5-HT₃-antagonister, lågdos neuroleptika och kortison. Det senare behövs ges i god tid, eftersom tillslagstiden är relativt lång.

SYNERGI

Generell anestesi, d v s narkos, består av en kombination av ett sömnmedel och ett kraftfullt verkande smärtstillande medel, d v s en opioid eller det mindre potenta medlet lustgas. Man utnyttjar därvidlag den potentiering som sömnmedel och opioider har på varandra. Ett plus ett blir mer än två i eftersträvansvärd effekt – lägre doser krävs och biverkningarna blir färre och lindrigare (ett plus ett blir här mindre än två). Istället för en opioid eller lustgas, eller som komplement till annan smärtstillning, kan en perifer eller central blockad användas.

Det går visserligen att ge narkos med enbart ett sömnmedel utan tillägg av smärtstillande medel, men den kraftiga dosering som då krävs medför flera nackdelar. Dels blir de hemodynamiska bieffekterna mer uttalade, dels förlångsammas återhämtningen.

Omvänt, att bara ge en hög dos opioid utan tillägg av sömnmedel, förekom tidigare, men idag vet man att den tekniken inte säkert ger en god sömn. Risken för "awareness", d v s varseblivning under narkosen, är stor.

Opioidfri anestesi är under utveckling sedan ett par decennier. Olika kombinationer av flera icke-opioida substanser har prövats, t ex de med analgetiska egenskaper som nämnts under rubriken premedicinering ovan. Utöver dessa läkemedel finns också ketamin eller s-ketamin, magnesium och i.v.-tillförsel av lokalbedövningsmedlet lidokain. Även betablockerare och kalciumkanalblockerare kan återfinnas i vissa ”protokoll” liksom kortisonpreparat. Än så länge saknas konsensus om vilket/vilka protokoll, om något, som är rekommendabla.

Sömnmedel och opioid kombineras ofta med ett muskelavslappnande läkemedel, särskilt om tonus i stora muskelgrupper försvårar för operatören.

KORTVERKANDE LÄKEMEDEL

Utvecklingen inom anestesin har gått mot allt mer kortverkande narkosmedel. De kortverkande läkemedlen för generell anestesi medför förutom en kortare återhämtningsfas också ökad styrbarhet, d v s man kan följa med i variationerna i intensiteten i kirurgiskt stimulus.

De mest kortverkande sömnmedlen är:
 

• Propofol
• Desfluran
• Sevofluran

Kliniska studier av nyare kortverkande sömnmedel har börjat komma, men det är ännu en bit kvar till registrering.

Av ekonomiska skäl krävs lågflödessystem för att administrera de sömnmedel som inhaleras (isofluran, desfluran och sevofluran). Tyvärr innebär detta att man tappar i snabbhet och styrbarhet, eftersom färskgasflödets storlek då är begränsande. Ny teknologi, som nu etableras, undanröjer dessa argument.

Ett alternativt administreringssätt för isofluran och sevofluran är den svenska uppfinningen AnaConDa, till vilken läkemedlet infunderas från en sprutpump, varvid det omedelbart förgasas. AnaConDa medger hög grad av styrbarhet.

Vi har också tillgång till en kortverkande opioid, remifentanil, vilket inte utesluter användningen av mer långverkande opioider, särskilt fentanyl eller morfin (i lägre dos än normalt). Man utnyttjar då den långverkande effekten för postoperativ smärtlindring.

 

Antidoter

Kortverkade läkemedel minskar behovet av antidoter. Såväl bensodiazepiner, t ex midazolam, som opioider och även muskelavslappnande läkemedel (av typen icke-depolariserande kurareliknande medel) kan reverseras med en antidot:
 

• Flumazenil mot bensodiazepiner
• Naloxon mot opioider
• Neostigmin mot neuromuskulär blockad av alla icke-depolariserande muskelavslappnande läkemedel

För specifik reversering av de icke-depolariserande medlen rokuronium och vekuronium finns sugammadex att tillgå. Med detta läkemedel kan den neuromuskulära blockaden brytas praktiskt taget momentant och utan risk för rekurarisering (rebound-effekt), till skillnad mot reversering med neostigmin som tar flera minuter i anspråk och vars relativt korta effekt-duration medför risk för rekurarisering. Den sistnämnda risken omöjliggör i praktiken försök att reversera med neostigmin tätt inpå en "intubationsdos", medan detta är fullt möjligt med sugammadex i hög dos.

Sugammadex behöver inte kombineras med något antikolinergt läkemedel, till skillnad från neostigmin, vars affinitet för muskarina acetylkolinreceptorer annars skulle ge biverkningar såväl i luftvägen som i mag-tarmkanalen.

LÄKEMEDLENS KONCENTRATION I PATIENTEN

Inhalationsmedel

Anestesi med inhalationsmedel har länge haft den fördelen att medlens koncentration i artärblodet kunnat uppskattas med relativt god precision. Under förutsättning att patienten är hyggligt lungfrisk korrelerar halten i slutet av utandningsluften (end-tidalt) tämligen väl med koncentrationen i blodet.

Det är dock en allvarlig missuppfattning att tro att en viss blodkoncentration automatiskt medför god anestesi. Härvidlag varierar behoven alltför mycket mellan olika patienter och hos en och samma patient under varierande grader av intensitet i den kirurgiska stimuleringen. Balansen mellan sömnmedlet och den smärtstillande drogen spelar på samma sätt roll för doseringen av vardera komponenten.

 

Intravenöst infunderade läkemedel

Med "Target Controlled Infusion" (TCI) kan man uppskatta koncentrationen i blodet av ett intravenöst infunderat läkemedel. Tekniken innebär att man låter en pump med ett inbyggt farmakokinetiskt dataprogram dosera infusionen med ledning av inlagda uppgifter om patientens ålder och vikt.

Liksom för end-tidal gasmätning gäller att det för en given patient i en given stund inte finns en i förväg bestämd koncentration att sikta mot. Anestesören måste ständigt utvärdera effekten och titrera doseringen efter den enskildes behov. Enkelt uttryckt tar infusionspumpen hand om farmakokinetiken och anestesören får således koncentrera sig på farmakodynamiken, d v s utvärdera läkemedelseffekten. Snabba justeringar kan göras oberoende av ventilationen.

 

Muskelrelaxantia

De i nuläget mest kortverkande muskelrelaxerande medlen är rokuronium och mivakurium. Det är klokt att begränsa användningen till kirurgi där muskelrelaxation är oundgänglig och att då undvika full blockad. Mycket klokt, så klokt att det kan anbefallas, är att alltid mäta graden av muskelblockad, vilket enkelt låter sig göras med lämplig utrustning. Man måste komma ihåg att man genom att slå ut motoriken också slår ut den mest värdefulla indikatorn på varseblivning under anestesin, "awareness".

BEDRIVA ANESTESI

En regelrätt "receptsamling" för att bedriva narkos kan framstå som oundgänglig för den oerfarne. Viktigare än en kokbok är förstås god handledning à la mästare-gesäll-konceptet. Det är t o m så att narkosrecept kan vara farliga, i och med att det för alla anestesimedel finns en betydande spridning i såväl inter- som intraindividuellt dosbehov.

Förutom faktorer såsom ålder, kön, vikt och genetiskt ursprung påverkas doseringen också av vätskestatus och inte minst eventuella komplicerande sjukdomar. Därtill kommer interaktionsfenomen läkemedlen emellan. Doseringen kan innebära en utmaning.

 

MAC-konceptet

Det finns metodik för att kvantifiera anestesieffekter. Anestesigasernas potens uttrycks med hjälp av MAC-konceptet (MAC = minimal alveolar concentration):
 

• Den minsta alveolära koncentration som får hälften av en population (försöksdjur, försökspersoner eller patienter) att inte reagera på definierade stimuli, t ex hudincision.

MAC blir ett mått för att jämföra en och samma anestesigas potens mellan olika populationer eller olika anestesigasers effekt på en viss population.

Motsvarigheten finns för intravenöst administrerade anestesimedel. Man anger då potensen som:
 

• Den dos som får hälften av en population att inte reagera (mediandosen eller ED₅₀) eller motsvarande mediankoncentration (EC₅₀).

Eftersom vi vanligtvis inte bedriver monoterapi, d v s vi förlitar oss inte på ett enda läkemedel, är MAC-studier och deras motsvarighet för intravenösa läkemedel inte tillräckligt informativa. EEG-baserad styrning av anestesin kan vara en hjälp, men det är då framför allt sömnmedelskomponenten i anestesin som reflekteras, medan opioidkomponenten inte säkert avspeglas, se nedan under "Övervakning".

Dessbättre finns idag en del studier som undersökt interaktionen sömnmedel-opioid för olika stimulus som komplement till klinisk erfarenhet. Återigen, på grund av den stora interindividuella variationen i dosbehov innehåller resultaten uttryckta som 95 %-konfidensintervall en viss spännvidd även i en relativt homogen population.

Monitorer som försöker spegla både sömnmedelseffekten och den analgetiska effekten finns nu på marknaden.

 

Ingående punkter i anestesin

Med ovanstående reservation presenteras nedan några "recept" för unga till medelålders väsentligen friska patienter. I samtliga "recept" ingår följande punkter:
 

• Preoxygenering
   
• Överväg att ge antikolinergikum, t ex glykopyrron (Robinul) 4-5 µg/kg.
   
• Överväg att ge muskelrelaxantium som hjälp för att säkerställa luftvägen.
   
• Överväg att ge muskelrelaxantium som hjälp för optimala betingelser för operatören, men uteslut först ytlig anestesi.
   
• Planera för postoperativ smärtlindring. Om inget kontraindicerar påbörja paracetamol och ett NSAID-preparat oralt redan preoperativt, alternativt ge paracetamol och/eller NSAID intravenöst peroperativt. Eventuellt ytterligare preventiva åtgärder enligt ovan.
   
• Utnyttja lokalanestetikum för central eller perifer blockad eller infiltrerat i såret. Långverkande opioid i slutet av operationen om det erfarenhetsmässigt varit frågan om 'tuff' kirurgi eller om det inte varit möjligt att utnyttja blockad.
   
• Barn och ungdomar kräver högre doser/koncentrationer.
   
• Äldre och sjuka kräver (betydligt) lägre doser/koncentrationer.

ANESTESI-"RECEPT"

Nedanstående doser gäller för f ö friska vuxna patienter. För barn, äldre och sjukliga måste doseringarna ofta anpassas, v g se avsnitt "Ålder och dosering" nedan.

 

Remifentanil, sevofluran, induktion med propofol, ytlig kirurgi
 

• Induktion med remifentanil (Ultiva) 0,5 µg/kg/min (TCI 4-6 ng/mL) och propofol (Diprivan) 1-3 mg/kg.
  
  
• Underhåll remifentanil 0,15-0,25 µg/kg/min (TCI 4-6 ng/mL)
  
  
• Underhåll sevofluran (Sevorane) 0,6-0,9 % end-tidalt
  
  
• Titrera ner/stäng sevofluran när huden sys
  
  
• Dra ned remifentanil till ca 0,05 µg/kg/min när huden sys
  
  
• Stäng remifentanil tidigast vid sista stygnet

Remifentanil, sevofluran, induktion med propofol, djup kirurgi
 

• Induktion enligt ovan
  
  
• Underhåll remifentanil 0,20-0,40 µg/kg/min (TCI 5-10 ng/mL)
  
  
• Underhåll sevofluran 0,8-1,2 % end-tidalt
  
  
• Avsluta enligt ovan

Induktion och underhåll remifentanil och propofol, ytlig kirurgi
 

• Induktion med remifentanil 0,5 µg/kg/min (TCI 4-6 ng/mL) och propofol 1-3 mg/kg efterföljt av infusion i nedtrappande 12-9-6 mg/kg/tim (TCI 6-3 µg/mL)
  
  
• Underhåll remifentanil 0,15-0,25 µg/kg/min (TCI 4-6 ng/mL)
  
  
• Underhåll propofol 4-6 mg/kg/tim (TCI (2-) 2,5 (-3) µg/mL)
  
  
• Titrera ner/stäng propofol när huden sys
  
  
• Dra ned remifentanil till ca 0,05 µg/kg/min när huden sys
  
  
• Stäng remifentanil tidigast vid sista stygnet

Induktion och underhåll remifentanil och propofol, djup kirurgi
 

• Induktion enligt ovan
  
  
• Underhåll remifentanil 0,20-0,40 µg/kg/min (TCI 5-10 ng/mL)
  
  
• Underhåll propofol (5-) 6-8 mg/kg/tim (TCI (2,5-) 3-4 µg/mL)
  
  
• Avsluta enligt ovan

Akut induktion ("crash induction", "rapid-sequence-induction") med cricoidtryck
 

• Glykopyrron (Robinul) 4-5 µg/kg
  
  
• Propofol (Diprivan) 2-3 mg/kg
  
  
• Alfentanil (Rapifen) 15-20 µg/kg alternativt remifentanil 1-1,5 µg/kg
  
  
• Suxameton = succinylcholin (Celocurin) 1 mg/kg alternativt rokuronium 1 mg/kg

ÅLDER OCH DOSERING

Ålderns inverkan på dosbehovet kan illustreras med en tabell för 1 MAC sevofluran i olika åldrar (Tabell 1). Ålderns inverkan gäller för samtliga läkemedel.

OBS! Tabellen gäller vid monoterapi, d v s utan tillägg av opioid eller lustgas. Doseringen i de angivna "recepten" behöver således modifieras vid kombinationsterapi.

Doseringen behöver definitivt reduceras för äldre patienter, inte minst för de som har belastande sjuklighet. Dosreduktionen kan vara i storleksordning upp till hälften eller två tredjedelar.

Friska barn behöver å andra sidan högre doser, vilket framgår tydligt av tabellen.

Åldersbetingade förändringar i dosbehovet förklaras till en mindre del av farmakokinetiska faktorer (t ex förändrad distributionsvolym på grund av högre fett/vatten-kvot med stigande ålder) och till en större del av farmakodynamiska förändringar (ökad känslighet med stigande ålder).

Om remifentanil byts ut mot alfentanil och/eller fentanyl behöver underhållsdoserna för sömnmedlen i "recepten" höjas med upp till det dubbla, förutsatt traditionella doser av opioderna. Förklaringen är att man av återhämtningsskäl inte kan dosera de mer långverkande opioiderna lika effektivt som man kan med remifentanil, varvid sömnmedelsdosen måste hållas högre.
 

Tabell 1. Ålderns inverkan på dosering

ÖVERVAKNING

En patient i narkos kräver närvaro "bed-side" av minst en anestesiologiskt skolad person, vars främsta uppgift är att övervaka de vitala funktionerna. Till sin hjälp har vederbörande övervakningsutrustning.

Minsta tekniska nivå av övervakning är enligt Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård (SFAI)*:
 

• Pulsoxymeter
• Koldioxidmätare
• Blodtrycksmätare (vanligen non-invasiv, men invasiv vid större kirurgi och/eller patient med hög perioperativ risk)
• Oxygenmätare
• EKG (ev med ST-analys för patienter med hjärtsjukdom)
• Graden av farmakologiskt inducerad muskelblockad kan tekniskt mätas. Särskilt viktigt är det vid avkylning, i väckningsskedet och om ett långverkande medel använts.

Utöver teknisk övervakning ingår alltid (SFAI:s normer*):
 

• Iakttagande av patienten (inklusive palpation av pulsen och auskultation av hjärt- och lungljuden, särskilt om den tekniska övervakningen är problematisk)
• Medvetandenivå
• Förekomst av rörelser (eller av muskelaktivitet)
• Andningsrörelser, andningsblåsans rörelser
• Hudens färg, utseende och temperatur

Gradering av medvetandenivån är inte helt lätt. Den vanliga kliniska måttstocken som används är graden av påverkan på det autonoma nervsystemet, särskilt hemodynamiska variabler. Påverkan på det kardiovaskulära systemet korrelerar dock inte alltid till 100 % med påverkan på CNS. Särskilt uppenbart är det vid sjukdom och medicinering av det kardiovaskulära systemet.

Som komplement finns neurofysiologisk övervakningsapparatur (AEP, BIS, Entropy, m fl). Det är ännu för tidigt att generellt rekommendera sådan övervakning, dels av prestandaskäl, dels av ekonomiska orsaker.

En hög grad av övervakning krävs också under transporten till enheten för postoperativ övervakning:
 

• Tillförsel av oxygen under transporten är en självklarhet
• Övervakning med pulsoxymeter rekommenderas av SFAI
• Fortsatt övervakning av vitalfunktioner, inklusive diures, sker tills dessa är stabila
• Därtill kommer uppmärksamhet på operationsområdet/förbandet, smärta och eventuell illamående/kräkning

Referenser
 

Eger EI 2nd, Saidman LJ, Brandstater B. Minimum alveolar anesthetic concentration: A standard of anesthetic potency. Anesthesiology 1965;26:756-63. Länk

Russel D, Wilkes MP, Hunter SC, Glen JB, Hutton P, Kenny GN. Manual compared with target controlled infusion of propofol. Br J Anaesth 1995;75:562-566. Länk

SFAI, Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård. Riktlinjer. Länk

*SFAI:s riktlinje för perioperativt anestesiarbete har dragits tillbaka. I avvaktan på en ny nationell riktlinje hänvisas till “Guidelines for safety and quality in anaesthesia practice in the European Union” publicerade av European Union of Medical Specialist section and board of Anaesthesiology Länk. Detta dokument kan nås via SFAI:s hemsida: Riktlinjer/bifogad fil. Där finns också en länk till ”International Standars for a Safe Practice of Anesthesia 2010” från World Federation of Anesthesiologists Länk