BAKGRUND
Ett strukturerat omhändertagande av kritiskt sjuka patienter syftar till att upptäcka tillstånd där tidig behandling har avgörande betydelse för morbiditet och mortalitet. Enkelt uttryckt: ABC identifierar vad patienten behöver för säkerställande av vitala funktioner. Resten av omhändertagandet avgör vad det är med patienten, d v s tentativ diagnos och vidare handläggning.
Denna behandlingsöversikt syftar till att ge en beskrivning av en basal nivå för primär handläggning av svårt sjuk patient. Algoritmen är generell, men då särskilda omständigheter gäller för trauma, gravida och barn rekommenderas separata algoritmer för dessa tillstånd.
Sedan början av 1990-talet har det utvecklats ett antal handläggningsmodeller och kurskoncept som bygger på ABCDE omhändertagande. Dessa är ofta anpassade för särskilda situationer (prehospitalt, katastrof, trauma, krig/konflikt) eller patientkategorier (barn, höggravida).
Utvecklingen av en akutspecialitet; akutsjukvård eller emergency medicine, under samma tidsperiod har befäst arbetssättet enligt ABCDE. Det finns variationer i hur algoritmen ser ut, men grundstrukturen är likartad. I verkligheten sker ofta flera processer samtidigt och strukturen är att betrakta som ett ramverk. Det förtjänar också att påpekas att experter på resuscitering i urakuta situationer ofta arbetar annorlunda, mer mönsterbaserat, liksom team som är sammansvetsade och vana att jobba tillsammans. För de flesta situationer är ABC ett verktyg som hjälper team att tillsammans bli effektiva i akuta omhändertagandet av svårt sjuk patient.
GRUNDSTRUKTUR I ETT INITIALT OMHÄNDERTAGANDE
Starta med att överblicka situationen vad gäller säkerhet, situation och behov av support.
Därefter kontrolleras cABCDE för att identifiera och stabilisera akuta livshotande tillstånd. Varje bokstav representerar vitala funktioner och livshotande problem som aktivt eftersöks och behandlas, samt statusfynd och vitala parametrar som mäts och monitoreras. cABCDE kan stundtals vara mycket snabb men kräver ibland avancerade åtgärder som sker under respektive bokstav eller efter ABCDE. Vid försämring startar man från A igen och man utvärderar kontinuerligt effekten av de åtgärder man vidtagit.
Syndrom eller tydliga sjukdomsmönster kan ibland framträda under cABCDE och behandlas under tiden.
Efter en första genomgång cABCDE görs en utvärdering av ABCDE efter åtgärder, och för ställningstagande till avancerade åtgärder.
Anamnes och status/secondary assessment följer när det är möjligt och patienten är rimligt stabil, och syftar till diagnos.
- Strukturerad anamnes
- Riktat status för identifikation, behandling och monitorering av potentiellt livshotande tillstånd
Preliminär bedömning, åtgärd och planering
- Vårdnivå
- Transport
- Monitorering
- Behandling
- Åtgärder
- Vidare vård
cABCDE-modellen är tydligt strukturerad i ordning, medan verklighetens handläggning ofta är mer samtidig då fler personer finns i teamet runt patienten. Tydlig kommunikation är av stor vikt.
ÖVERBLICK
SÄKERHET
Platsens säkerhet, din egen och patientens. Använd adekvat skyddsutrustning. Avvakta räddningsledares godkännande på skadeplats. Bedöm eventuell risksituation och behov av annan medföljande personal vid undersökning m m. Behöver patienter flyttas?
SITUATION och SUPPORT
Särskilda omständigheter i yttre miljö påverkar, liksom tillgång till resurser och kompetens. Tillkalla resurser om behovet identifieras, d v s be om hjälp tidigt.
Masskade-/katastrofsituation påverkar resurshantering, sortering/sållningstriage och ibland vårdnivå. Trauma eller ej, barn eller vuxen och graviditet påverkar också utfall och behandlingsval (se appendix).
Huvudsaklig kontaktorsak till vård, och uppskattning av medvetandegrad och andning är bra ingångsparametrar för din egen mentala orientering i ett cABCDE, även om det inte är nödvändigt.
cABCDE – GENOMGÅNG AV VITALA FUNKTIONER
Målet är att hitta akut livshotande tillstånd som kan behandlas på akutrummet.
Man använder primärt sina sinnen (tittar, lyssnar och känner) samt enklare utrustning som:
- Pulsoximetri (POX)
- Blodtryck
- Hjärtmonitorering
- Kapnograf
Patientnära blodprovsanalyser, EKG, urinprov liksom point-of-care-ultraljud (POCUS) är viktiga beståndsdelar.
c - HJÄRTSTOPP, LIVSHOTANDE BLÖDNING
Hjärtstopp
Om hjärtstopp misstänks: påbörja Avancerad hjärt-lungräddning (aHLR, enligt HLR-rådet) utan dröjsmål. Se aHLR länk.
Observera att för trauma, gravida och barn gäller särskilda omständigheter och överväganden, se appendix.
- Hjärtstopp hos barn: oftare hypoxiskt, prio ventilation och syrgas. Läkemedel och normalvärden v g s nedan.
- Hjärtstopp hos gravid: tilta uterus. Om uterus palperas ovan navelplan: överväg perimortem sectio.
- Hjärtstopp vid trauma (se länk): överväg avlastning av pneumothorax och resuscitativ thorakotomi (se länk).
Livshotande blödning
Yttre livshotande blödning stoppas med kompression/tourniquet.
A – AIRWAY AND SPINAL CONTROL
Undersök: Titta, lyssna, känn
- Nacke, hals, mun, svalg: Främmande kropp? Svullnad? Skada?
- Trachea sidoförskjuten? (ventilpneumothorax?) Paradoxala rörelser? (luftvägsobstruktion?)
- Andningsljud: Stridor? Obstruktivitet?
- Kontroll av tubläge, särskilt efter förflyttning av intuberad patient.
| Anatomi | Problem | Åtgärd |
| Luftväg | Syrgas se nedan. Högdos till kritiskt sjuka, titrera övriga sannolikt till 92-96 %, KOL 88-92 % | |
| Luftväg | Hinder, främmande kropp | Främmande kroppsalgoritm. Manuellt avlägsna, Magills tång, sug. Luftvägsmanövrar, intubation |
| Angioödem Slemhinnesvullnad | Adrenalin vid slemhinesvullnad: - Intramusklärt 0,3-0,5 mg (1 mg/ml), eller 10 µg/kg till barn, max 0,5 mg - Inhalation 5 ml av 1 mg/ml i nebulisator, kan övervägas vid isolerad andningspåverkan utan cirkulationspåverkan). Betametason (Betapred): 10 tabletter p.o. eller i.v. 2 ml à 4 mg/ml (hydrokortison (Solucortef) 200 mg i.v.) Antihistamin - i dubbel dos mot rekommenderad p.o. eller i.v. Vid epiglottit upprätt läge. Intubationsberedskap: kräver vana och kompetens | |
| Hinder, annat | Luftvägsmanövrar, specifika åtgärder | |
| Intuberad | Tubläge korrekt? | Lyssna, kapnograf |
| Halsrygg | Ryggmärgspåverkan | Stabilisering, manuellt eller fixering |
| Ryggmärgspåverkan ovan C3-C5 --> paralys av diafragma, andningsstopp | Ventilera patienten |
Monitorera
- Kliniskt
- Kapnometri/kapnografi för att mäta koldioxid i utandningsluft
B – BREATHING (ventilation och diffusion)
Hypoxi behandlas med syrgas och ventilationssvikt med att ventilera patienten!
Undersök: titta, lyssna, känn
- POX, cyanos?
- Andningsfrekvens
- Andningsrörelser: Symmetri? Djup? Indragningar hos barn? Accessoriska andningsmuskler?
- Andningsljud: Förlängt expirium? Ronki? Rassel? Perkutera om onormala auskultationsfynd.
- Bröstkorg: Subkutant emfysem? Flail chest? Tecken till penetrerande/trubbigt våld?
| Anatomi | Problem | Åtgärd |
| Luftväg | Hypoxi | Syrgas |
| Bronker/bronkioler | Bronkospasm | Bronkdilaterare: Salbutamol 2,5-5-10 mg, överväg ipratropium 0,5 mg. Se även PM om Astma, barn - akut behandling. |
| Bröstkorg | Öppen pneumothorax | Täck med förband (på tre sidor tills drän satts) |
| Bröstkorg | Flail chest | Överväg intubering och övertrycksventilation |
| Pleura | Sluten ventilpneumothorax | Avlasta med grov kanyl i MCL eller triangle of safety , alt thorakostomier, alt drän. Se länk |
| Pleura | Massiv hemothorax | Dräneras |
| Lunga | Pneumoni | Antibiotika, syrgas, ventilationsstöd v b |
| Lunga | Lungödem | I regel åtgärd under C |
| CNS; PNS, neuromuskulärt | Otillräcklig ventilation | Ventilera patienten |
Om syrgas:
Högdos (10-15 L på mask med reservoar) till hypoxiska patienter med POX < 85 %, eller kritiskt sjuka utan tillgänglig POX-mätning, samt sannolikt även till patienter i chock, svår sepsis eller stort trauma.
Syrgas på grimma (2-6 L) eller mask 5-10 L till alla kritiskt sjuka initialt kan fortfarande rekommenderas, särskilt barn eller vid misstänkt CO-förgiftning. Efter stabilisering av kritiskt sjuk, eller hos mindre kritiskt sjuk titreras O2 till målvärde POX 92-97 %, KOL-patienter till 88-92 % och patienter med stroke/myokardinfarkt enligt nuvarande evidens bör ges syrgas om de ligger under ca 92 % i POX (se appendix).
Monitorera:
- Kliniskt, respirationsfrekvens
- POX, blodgas (Arteriell blodgas vid kritiskt sjuk patient eller om hyperkapni misstänks. OBS: COHb eller metHb ingår inte på alla blodgasapparater. Venös blodgas i kombination med en bra POX-kurva är i regel tillräcklig om patienten inte är i avancerad chock: pH och laktat diffar obetydligt, pCO2 med normalvärden venöst utesluter hyperkapni.)
C - CIRKULATION
Hitta och behandla chock, d v s otillräcklig perfusion och syresättning av vitala vävnader. Se appendix för klassifikation och förklaring.
Behandlingsmål: ”normaliserad” cirkulation och perfusion.
Specialfall:
- Vid blödningschock: systoliskt tryck 70-90 mmHg om åtgärd planeras.
- Skallskada utan blödningschock behandlingsmål MAP 80 mmHg.
- Blödningschock med samtidig skallskada: sträva efter systoliskt tryck > 110 mmHg.
Undersök: titta, lyssna, känna
- Undersök:
- Pulsar: Frekvens? Fyllnad? Regelbunden/oregelbunden? Liksidig?
- Perfusion: Perifert, centralt? Kalla fötter/händer? Hudkostym: konstringerad? blek? marmorerad? Kapillär återfyllnad på sternum efter 5 sek tryck, återfyllnad på 2 sek är validerat för pediatrisk population.
- Blodtryck
- Hjärta: Frekvens? Regelbundet/oregelbundet? Blåsljud? Avlägsna toner?
- Hjärtrytm
- Överväg riktad undersökning av:
- Buk (uppenbar smärta, peritonit eller distension som tecken på blödning, perforation, infektion)
- Bäcken (instabil bäckenfraktur?)
- Ben (Femurfraktur, ensidig uppenbar DVT vid misstanke om lungemboli? Uppenbart bilateralt ödem som tecken på övervätskning?
Allmänna åtgärder vid chock:
- Två grova infarter. Om ej möjligt: intraosseös nål (länk till video)
- Sänk huvud, höj ben.
- I.v. kristalloid som startbolus vid cirkulatorisk chock: Ringer-Acetat 10 ml/kg till barn, 500 ml till vuxen (250 ml bolus till vuxen i misstänkt kardiogen chock).
- Många orsaker till chock kräver mer diagnostik och specifika åtgärder, kommer ofta i fördjupad genomgång.
| Fysiologi | Problem | Åtgärd |
| Cirkulerande volym | Dehydrering | Vätska |
| Blödning | Vätskebolus i.v. Tamponera yttre blödning. Tourniquet v b. Vid massiv blödning med chock: Överväg transfusion. Se SSTHs rekommendationer angående transfusion m m. | |
| Kardiellt | Arytmi | Bradykardi: Atropin 0,5 mg + 0,5 mg, ev kompressioner. |
| Takyarytmi: Defibrillera medvetslös pulslös patient med misstänkt VT/VF. | ||
| Arytmi/pumpsvikt Intox | Misstänkt intoxikation/elektrolytrubbning med kardiell påverkan: överväg Ca, Mg, bikarbonat, eller riktad behandling. Se Giftinfo för mer information. | |
| Lungödem | Hypertensivt lungödem: Nitroglycerin itererat, CPAP. Furosemid vid övervätskning. Hypotensivt lungödem: Inotropi, vasopressor, ev diuretika, ev mekanisk support. Överväg arytmikorrektion, ischemibehandling, revaskularisering. | |
| Akut ischemi | Nitroglycerin, AKS-behandling utifrån lokalt PM STEMI, EKG-tecken på proximal LAD/huvudstamsstenos: Överväg akut PCI och övrig behandling utifrån lokala riktlinjer. Se PM EKG-atlas, infarkt Överväg frekvensreglering/rytmstabilisering. | |
| Klaffproblem | Vid tät aortastenos försiktighet med nitro, diuretika p g a risk för blodtrycksfall. | |
| Misstänkt högerkammarpåverkan | Försiktighet med nitro och diuretika p g a stor risk för hypotension. | |
| Perifer kärltonus | Anafylaktisk chock | Vuxen: Adrenalin 0,3-0,5 mg i.m. + betametason (Betapred 8 mg i.v. + antihistamin p.o./i.v. i dubbel dos. Se PM Anafylaxi, vuxna. Barn: Adrenalin 10 mikrogram/kg i.m., Betapred, antihistamin. Se PM Anafylaxi, barn |
| Septisk chock | I.v. vätskebolus. Syrgas, blododla, lokal/urinodling v b, antibiotika enligt STRAMA. Blodgas. Se PM Sepsis och septisk chock. | |
| Neurogen chock | Misstänk vid spinalt trauma. Bradykard, blodtryck landar ofta på 80/40 mmHg. |
Monitorera:
- Kliniskt, puls, blodtryck
- 3-avlednings-EKG, uppkoppling
- Överväg 12-avlednings-EKG
- Överväg point of care ultraljud (POCUS) enligt chockprotokoll
- Labprov, inkl blodgas, patientnära analyser
D - DISABILITY
Undersök:
- Nackstel?
- Pupiller, ögonöppning, ögonrörelser
- Kroppsställning, lateralisering?
- Medvetandegrad (AVPU, GCS, eller RLS).
- Vid misstänkt intrakraniell skada: överväg NIHSS och hjärnstamsbedömning (t ex korneal reflex; Dolls eye) för ev trombolys, trombektomi eller neurokirurgisk kontakt.
- Kapillärt glukos
| Anatomi | Problem | Åtgärd |
| Metabolt | Hypoglykemi | Glukos: Vuxen: 30 ml 30 % glukos i.v. Barn: 2 ml/kg av 10 % glukos i.v. Om ej i.v. tillgång: Glucagon 1 mg s.c./i.m. till vuxen och barn över 25 kg eller äldre än 6-8 år. 0,5 mg s.c till barn under 25 kg eller yngre än 6-8 år. |
| Metabolt | Intoxikation | Överväg antidoter såsom Naloxon (titreras till egenandning), försiktighet med Lanexat (särskilt vid blandintox p g a krampskyddande effekt av bensodiazepiner). Specifika antidoter se PM Intoxikation - akut omhändertagande |
| Hjärna | Meningit/encefalit | Odla från blod, gärna NPH, ge sepsisbehandling, antibiotika och ev kortison enligt STRAMA. |
| Hjärna | Kramper | Efter 3-5 min: Stesolid 10-20 mg i.v. Se PM Epilepsi, status epilepticus (vuxna) |
| Hjärnans kärl | Stroke | Indikation för trombolys/trombektomi? - Aktivera ev larmkedja. |
Monitorera:
- Kliniskt: vakenhet, neurologisk funktion
- Blodsocker
E - EXPOSURE/ENVIRONMENT
Undersök: titta, lyssna, känna
- Hela hudkostymen, även baksidan – överväg stockvändning om misstanke om spinal skada eller om patient inte är mobil.
- Titta efter peteckier (som tecken på meningokockinfektion), urtikaria (se bild), uppenbara hudskador, tecken på trauma.
- Temperatur
Generellt om E:
- Förhindra nedkylning.
- Analgesi?
| Anatomi/fysiologi | Problem | Åtgärd |
| Extremiteter | Fraktur? | Ev grovreponering och immobilisering. Distalstatus? |
| Hudutslag | Peteckier: Meningit? | Meningitbehandling |
| Infektion: Nekrotiserande fascit? Erysipelas? | I.v. vätska, sepsisbehandling, antibiotika efter odlingar | |
| Urtikaria: Anafylaxi? | Anafylaxibehandling v b | |
| Hudskador | Trauma tecken, stickmärken | |
| Temp hög | Infektion? Malign hypertermi? Värmeslag? | Febernedsättande? Temp > 41 oC: Avkylning: spritavtvättning, fläkt, avduschning? |
| Temp låg | Mild undertemp: Shivering 30-35 grader, medvetslös under ca 30-25 grader. | Tänk på sepsis vid mild undertemp. Förhindra nedkylning Arytmiberedskap hos medvetslös, varsam hantering. Uppvärmning med kunskap och försiktighet. |
| Per rektum | Indicerat vid: -Bäckentrauma - Ryggmärgsskada - Gastrointestinal blödning |
Åtgärda:
- Smärtstillning?
- Sidoläge?
- KAD?
- Gravid: Sidoläge? Uterus överroteras till vänster? Fosterljud?
UTVÄRDERING, PROVER OCH STÄLLNINGSTAGANDE TILL AVANCERADE ÅTGÄRDER
Gå igenom ABCDE igen och utvärdera efter given behandling. Ställningstagande till symtomdiagnos och aktuellt organsystem: vilka problem har patienten och från vilka organsystem härrör de?
Patientnära prover, se appendix:
- Blodgas, arteriell eller venös?
- Venösa akuta prover
- Odlingar: Urin/blod/lokalt?
- LP?
- EKG – 12-avledning
- Point of care ultraljud (POCUS)
- Artärnål med invasiv tryckmätning?
| Avancerade åtgärder A, B |
| Avancerad luftvägshantering |
| Ventilationsstöd: BiPAP, CPAP? |
| Thorakostomi/avlastning/toraxdrän |
| V-sond |
| Avancerade åträgder C | ||
| Fynd | Problem | Åtgärd |
| Blödning | Blödning | Traumatisk blödning: se PM Blödning och blödningschock för info om lokal blödningskontroll. Kompression med digital kontroll/tamponader i sårhåla?? (ej blinda peanger). Hemostatiskt förband? Tourniquet av extremitet? Aortaballong (REBOA)? Preoperativ förberedelse? Vid massiv blödning överväg transfusion eller helblod, samt adjuvant behandling, t ex tranexamsyra, fibrinogen, för mer info se SSTHs rekommendationer. PPI vid GI blödning, antibiotika + terlipressin vid misstänkt varixblödning. |
| Fraktur | Blödning | Lokal blödningskontroll. Grovreponera femurfraktur? Bäckenkompression med gördel? |
| 12-avlednings-EKG | Arytmi | Bradykardi: utöver atropin: Överväg isoprenalindropp, extern/transvenös pacing. Takykardi: Akut/subakut konvertering? Frekvensreglering? Överväg digoxin? Betablockad? Amiodaron? PSVT: Modifierad valsalva eller Adenosin? |
| 12-avlednings-EKG | Arytmirisk | Ventrikulära arytmier? Breddökade QRS-komplex? Förlängd QTC-tid?: Överväg korrektion av acidos, elekrolytstatus, överväg tillförsel av Ca, Mg, riktad intoxbehandling, |
| 12-avlednings-EKG | Akut ischemi | STEMI, eller tecken på proximal LAD/huvudstamsstenos: AKS behandling enligt lokalt PM. Överväg akut PCI och övrig behandling enligt lokala PM. |
| Pumpsvikt/lungödem | Hypotensivt lungödem: Inotropi, vasopressor, ev diuretika, ev mekaniskt support. Överväg arytmikorrektion, ischemibehandling. | |
| Chock, septisk | Otillräcklig effekt av vätskebolus | Överväg inotropi, i första hand Noradrenalin vid sepsis. |
| Lungemboli | Överväg trombolys vid stark misstanke på livshotande lungemboli | |
| Tamponad | Överväg perikardiocentes. Vid trauma överväg: Perikardiocentes? Pericardial window? Thorakostomi? Clamshell thorakotomi vid traumatiskt hjärtstopp? | |
| Rökexponering? | Överväg Cyanokit vid rökgasexponering, cyanidförgiftning och 100 % syrgas vid kolmonoxidförgiftning. | |
| Antibiotika | Övervägs vid allvarlig infektion, bukperforation, blödande varicer, trauma med öppna sår. |
| Avancerade åtgärder D, E |
| Lp: Likvorundersökning med celler, glukos, odlingar, neurotropa virus. PCR? |
| Antibiotika, kortison, Antivirala? |
| Antidoter? - S-Paracetamol och intoxprover? - Misstänkt alkoholabstinens? Vitamin B1 ratiopharm (licenspreparat) 50 mg/ml, 2 ml i.v. alt. Neurobion 3 ml i.m. |
| NIHSS vid stroke med trombolys/trombektomifrågeställning |
| Grovreponera större frakturer: t ex bäcken, större rörben t ex femur, eller brådskande luxation: t ex fotled och armbåge. |
| KAD? För urinmätning vid chock, hos medvetandepåverkade patienter, eller vid misstänkt urinretention såsom vid förgiftning eller ryggmärgsskada. |
| Smärtlindring? |
| Kortison? Överväg vid t ex akut astma, kronisk kortisonbehandling, meningit. T ex Betapred 8-10 mg i.v./p.o. till vuxen. |
ANAMNES OCH STATUS ELLER SECONDARY ASSESSMENT
Efter att ha resusciterat/stabiliserat patienten och utvärderat sina åtgärder fortsätter man till en mer grundlig anamnes och status. Utifrån differentialdiagnostiskt resonemang planeras undersökningar och behandlingar med hänsyn till sannolikhet och risk/nyttokalkyl för olika potentiella tillstånd och behandlingar.
Anamnes
Strukturerad med fokus på aktuellt problem, smärtanamnes, tidigare sjukdomar, aktuell medicinering, överkänslighet, sociala faktorer av betydelse inklusive ev missbruk. Senaste födointag inför ev akut sövning/operation.
Status
Riktad men noggrant och systematiskt utifrån symtom, fynd och statistik.
Preliminär bedömning och åtgärd
Plan utifrån troliga differentialdiagnoser. Överväg sannolikhet av differentialdiagnoser med hög mortalitet/morbiditet.
Besluta:
- Vårdnivå
- Transport
- Övervakning
- Behandling
- Vidare diagnostik
- Tag ställning till patientens behov av ovanstående under det kommande dygnet eller tills nästa bedömare tar över ansvaret
KOMMUNIKATION
Fungerande kommunikation och samarbete i teamet är avgörande för om det blir ett effektivt och säkert omhändertagande.
- Ange tydligt VEM ordinationen är riktad till: namn, beröring fungerar bra. Återkoppla – t ex ”jag ger 0,5 mg Adrenalin i.m. nu”. Kallas för ”closed loop”
- SBAR: lämna gärna strukturerad rapport till nästa vårdgivare, t ex enligt SBAR-konceptet:
- Situation
- Bakgrund
- Aktuellt tillstånd
- Rekommendation.
TEAMARBETE
Vid larm- eller resusciteringssituationer så är det viktigt att teamarbete och kommunikation fungerar så bra som möjligt. En förutsättning är att teamet har en bra sammansättning, en annan att man utnyttjar teamets resurser väl. Att alla håller sig till samma struktur, vet vilka uppgifter som skall göras och att man delar situationsuppfattning är också viktigt. För att underlätta detta är det värdefullt med en ”prebrief” om tid och möjlighet finns. Den kan innehålla:
- Vad vet vi om patienten/situationen?
- Vilka deltar, vilka roller har man?
- Vad förväntar vi oss, vad skall vi hålla utkik efter?
- Vad behöver vi förbereda?
- Ev uppdelning av roller, ansvar, miniteam.
- Vilken ytterligare hjälp förväntar vi oss behöva/har vi att tillgå?
- Var står åskådare / icke aktiva?
APPENDIX
Hos uppenbart klar, vaken och välmående patient med sökorsak som inte ger misstanke om allvarlig sjukdom så sker i praktiken cABCDE genom att t ex ta i hand och hälsa. Därefter går man till anamnes och status.
HJÄRTSTOPP
- aHLR, se länk
- Vid intoxikation: överväg natriumbikarbonat och lipid rescue.
- Algoritm för traumatiskt hjärtstopp, se länk. Traumatiska hjärtstopp beror i regel på traumatiska skador på hjärta, thorax eller kärl, med eller utan hypovolemi och enbart defibrillering är därför inte alltid framgångsrikt. Clamshell-thorakotomi övervägs vid hjärtstopp orsakat av våld mot thorax: penetrerande inom 15 min/trubbigt inom 10 min. Se länk.
- Transfusionsstrategier, se nedan.
- Gravida: samma läkemedel och algoritm, men:
- Vänster sidoläge med underkropp: böj upp höger knä, vrid över underkroppen åt vänster, skuldror kvar i marken.
- Om ej effekt på 4 min HLR görs perimortem sectio (från ca v 20, d v s uterus i navelplan)
- Barn har oftare hypoxiska hjärtstopp eller medfödda hjärtfel som orsak. HLR startas därför i regel efter syrgas flödats, luftväg åtgärdats och barnet ventilerats.
HJÄRTSTOPP/RESUSITERING BARN
WETBAGS 5A (länk till kalkylator) – akuta pediatriska doser och storlekar.
| Variabel | Formel | |
| W | Weight | < 1 år: (månader/2) + 4 1-5 år: (år × 2) + 8 6-12 år: (år × 3) + 7 |
| E | Energy | Defibrillering: 4 J/kg Elkonvertering: 1 J/kg |
| T | Tube | (ålder/4) + 4 |
| B | Bolus | 20 ml/kg, 10 ml/kg vid trauma |
| A | Adrenalin | Hjärtstopp: 10 µg/kg i.v. Anafylaxi: 10 µg/kg i.m. |
| G | Glukos | 2 ml/kg × 10 %, sedan infusion |
| S | Stesolid | 0,25 mg/kg i.v. 0,5 mg/kg p.r. |
| A | Adrenalin (inh) | 5 ml × 1 mg/ml inh via nebulisator |
| A | Albuterol (inh) | < 5 år: 2,5 mg > 5 år mg |
| A | Atrovent | 0,25 mg |
| A | Atropin | 0,02 mg/kg |
| A | Amiodaron | 5 mg/kg i 5 % glukos |
A för alternativa antikonvulsiva kan övervägas:
Midazolam (Dormicum) 0,2 mg/kg, max 7,5 mg till barn och 10 mg till vuxen >50 kg intramuskulärt eller intranasalt 2,5-5 mg; spraya 0,3 ml av 5 mg/ml i vardera näsborren. Alternativt buccalt Buccolam: 3-12 mån =2,5 mg, 1-5 år 5 mg, 5-10 år 7,5 mg.
Tabell normalvärden fysiologi barn:
Tempstegring ger som tumregel + 10 i hjärtfrekvens och + 7 i andningsfrekvens per grad feber.
| Ålder (år) | Andningsfrekvens (/min) | Hjärtfrekvens (slag/min) | Systoliskt blodtryck (mmHg) |
| < 1 | 30-60 | 100-160 | > 70 |
| 1-5 | 20-40 | 80-140 | > 80 |
| 6-12 | 15-30 | 70-120 | > 90 |
| > 12 | 10-20 | 60-100 | > 100 |
ALGORITM FÖR FRÄMMANDE KROPP
Bild på främmandekroppsalgoritmen för barn
Bild på främmandekroppsalgoritmen för vuxna
LUFTVÄGSÅTGÄRDER
- Head tilt (utförs ej om misstänkt halsryggskada), länk + haklyft eller jaw thrust (lyft underkäken ned-ut-upp och skapa underbett), länk
- Näskantarell alternativt svalgtub
- Larynxmask
- Intubation av van och kompetent person
- Koniotomi
- Instruktiv sida om luftvägsmanövrar på EMdocs, se länk
- Adrenalin behandlingsalternativ vid svullnad av övre luftvägar (av t ex angioödem, infektion, anafylaxi)
- Intramusklärt 0,3-0,5 mg (1 mg/ml), eller 10 µg/kg till barn, max 0,5 mg. Upprepas vid behov var 5e-10e minut.
- ”Katastrofadrenalin” spädning 0,01 mg/ml kan av van användare titreras 1 ml=0,01 mg i taget intravenöst.
- (Inhalation 5 ml av 1 mg/ml i nebulisator kan övervägas i frånvaro av chock/ anafylaxi).
SYRGAS
Diskussion pågår kring att syrgas i högdos kan vara potentiellt farligt vid en rad olika tillstånd. De råd denna artikel utgått från kommer från British thoracic society 2017 och BMJ 2018.
- Prehospitalt liksom hospitalt väges risker med hypoxi mot risker med hyperkapni eller hyperoxemi.
- Före mätning med POX är tillförlitlig och möjlig skall kritiskt sjuka patienter, såsom allvarlig sepsis, chock och svårt trauma ha högdos syrgas, 10-15 l.
- Barn skall initialt ha högdos syrgas vid kritisk sjukdom.
- Kolmonoxidförgiftning, cyanidförgiftning, sickelcell kris och pneumothorax skall ha högdos syrgas.
- Kritiskt sjuka patienter med POX < 85% skall initialt ha högdos syrgas med reservoar.
- För övriga kritiskt sjuka/mindre kritiskt sjuka titreras O2 till målvärde pOX 94-98 % enligt BTS, till max 96-97 % enligt BMJ, stroke och hjärtinfarktpatienter till 92-93%, BMJ lutar åt att inte ge syrgas om patienter ligger 90-94 %.
- KOL-patienter/patienter med risk för koldioxidretention: Både BTS och BMJ rekommenderar att syrgas titreras till max 88-92 %.
BRONKDILATERARE
Bronkdilaterare:
- Salbutamol (Ventoline) inhalation 2,5-5-10 mg (finns i koncentration: 1, 2 och 5 mg/ml)
- Ipratropium (Atrovent) inhalation 0,5 mg (finns i koncentration 0,25 och 0,5 mg/ml)
- Terbutalin (Bricanyl) 0,5 mg s.c. (koncentration 0,5 mg/ml)
- För barn och doseringar, se länk
AVLASTA VENTILPNEUMOTHORAX
Grov kanyl i 2a revbensinterstitiet i medioklavikularlinjen, eller thorakostomi lateralt i Triangel of safety: d v s ovan mamill, –lateralt om pectoralis –bakre begränsning medioaxillär linjen).
Thorakostomi: i triangel of safety incidera med skalpell, dilatera med peang och finger.
CHOCK - KATEGORISERING, BEHANDLING OCH INFUSIONER
Definition av chock: Ett kliniskt tillstånd med akut cirkulatorisk svikt med inadekvat syrgas användning och/eller leverans till celler som resulterar i cellulär dysoxi/hypoxi.
Chocktyper:
- Hypovolem chock t ex blödningschock
- Kardiogen chock (avvikande rytm, elektricitet, muskelfunktion, klaffel? Intox?)
- Distributiv: dilaterad perifert med låg systemvaskulär resistens vid t ex septisk chock, anafylaktisk och neurogen chock vid hög spinal skada/utslagen truncus sympaticus.
- Obstruktiv: hjärttamponad, lungemboli eller anemi.
- Dissociativ: blockering av hemoglobinets syrgasbindande förmåga eller mitokondriell funktion: CO-intox, methemoglobinemi eller cyanidförgiftning.
Det finns livliga pågående debatter angående mål med infusioner och typ av chock.
Några tumregler:
- Ge 1000 ml Ringer-Acetat (10-20 ml/kg) med hög hastighet till kritiskt sjuk patient.
- Vid kardiogen chock: försiktighet efter första bolusen på 250 ml.
- Vid misstanke om blödning: 500 ml Ringer-acetat med hög hastighet, men se nedan.
- Vid misstänkt allvarlig sepsis: sikta på 2 liter inom 2 timmar. Laktathalvering på 6 timmar.
- Vid misstänkt blödning: Diskussion pågår kring nyttan av transfusion, Hb-målvärde och hur koagulation skall hanteras, liksom typ av vätska vid i.v. behandling. Damage control resuscitation: ev permissiv hypotonsion eller hypotensiv resuscitering under en kortare stund: d v s tillåt lågt blodtryck och lite bristfällig perfusion (håll patienten vaken dock!) för att minska risken för reblödning.
- Transfusion: lite varierande lokala traditioner på proportionerna, men idén är att vid massiv blödning behöver fler blodkomponenter tillföras. Erytrocyter, plasma och trombocyter, överväg tillägg av fibrinogen, tranexamsyra, kalcium eller faktorkoncentrat.
- Se även SSTHs vårdprogram, länk
Bedömning av perfusion:
- Chock är nedsatt perfusion av vitala vävnader. Två intressanta målorgan är hud och huvud. Kall (kallsvettig) hud talar för nedsatt perfusion, liksom grumlat medvetande/nedsatt kognition. Kapillär återfyllnad (bedöms genom tryck på sternum 5 sek: återfyllnad > 2 sek patologisk) har stöd i litteraturen för pediatrisk population. För vuxna har kapillär återfyllnad svagt stöd i litteraturen: gör en sammanvägning av kapillär återfyllnad och hudkostym (kall, kladdig? Perifer kyla? Marmorerad?)
EKG OCH INTOXIKATION
- Giftinformation.se om intoxikation ”speciella åtgärder”, se länk, t ex:
- Korrigera acidos, elektrolytrubbning.
- Vid intoxikation med misstänkt natriumkanalpåverkan, förlängt QTc tid, ökad risk för torsade, så kan man överväga i.v. magnesium, natriumbikarbonat och lipidbehandling, se länk
PATIENTNÄRA PROVER
- Beroende på tillgång lokalt, men snabbanalys av blodgas med elektrolyter, krea, laktat, glukos, Hb är rimligt att ha tillgång till.
- Venösa prover omfattar ofta hos svårt sjuk patient:
- Blodstatus, ev med diff
- Elstatus
- Leverstatus vb
- CRP
- Blododling vb
- Ev blödningsparametrar?
- Laktat
- Hjärtmarkörer? NT-proBNP
- CO-Hb?
- Met-Hb?
- Intoxprover i blod/urin?
- Provtagning ligger i de flesta koncept under C.
STATUS EP/KRAMPER
- Förstahandsval: Diazepam (Stesolid), 5-15 mg i.v. (barn 0,25 mg/kg i.v.)
- Alternativt: Midazolam (0,2 mg/kg, max 10 mg vuxen, max 7,5 mg barn) i.m. eller intranasalt 2,5-5 mg; spraya 0,3 ml av 5 mg/ml i vardera näsborren. Alternativt buccalt Buccolam 10 mg (= 1 ml av 5 mg/ml mellan tandkött och kind på vardera sidan.) Barn: 3-12 mån = 2,5 mg, 1-5 år 5 mg, 5-10 år 7,5 mg.
KRAMPER VID INTOXIKATION
Se giftinformation: Kramper vid intoxikation
- Diazepam (Stesolid) 5-10-20 mg i.v. vuxen (barn 0,1-0,2 mg/kg).
- Alt midazolam: 0,2 mg/kg i.v. som bolus, följt av infusion.
- Vid terapisvikt: Propofol, levtiracetam, tiopental
- OBS! Pro-Epanutin har ofta inte effekt.
MENINGIT
- I.v. vätskebolus 1000 ml RingerAcetat (10-20 ml/kg).
- Blododla
- Antibiotika: Se STRAMA, men t ex cefotaxim 3 g x 4 i.v. + ampicillin 3 g x 4 i.v. ELLER meropenem 2 g x 3.
- LP: tänk på att du kan få PCR på bakterier, d v s ge antibiotika först, LP därefter, det tar upp till 30 min innan antibiotika passerar blodhjärnbarriären.
- CT före LP – Kontraindikationer mot LP, se Meningit - bakteriell.
- Betametason 0,12 mg/kg x 4, max 8 mg x 4, ges före/direkt efter första antibiotika.
ANTIDOTER
Se Giftinformationscentralens hemsida eller ring på tel: 08-736 03 84
- Naloxon mot opiatöverdos, starta i.v. bolus 0,2 mg, titrera - målet är egenandning och luftvägsprotektion, inte full reversering av opioid.
- Hydroxokobalamin (Cyanokit) vid rökgasexponering
- Flumazenil (Lanexat) mot bensodiazepiner: med stor försiktighet, vid blandintoxikation kan kramprisken vara ökad, och bensodiazepin i blodet protektivt. Startdos 0,2-0,3 mg i.v, titrera ytterligare 0,1 mg, ev upprepat.
En lista som hjälp vid differentialdiagnostik:
- Herpesencefalit
- Uremi, Urinretention, Urosepsis
- Sepsis
- Korsakoff/Wernicke
- Meningit/Encefalit
- Intoxikation
- Diabetes: hypo- eller hyperglykemi
- Andningsinsufficiens
- Status Epilepticus
- Subduralblödning, Subaraknoidalblödning, Stroke
- Hypoperfusion, Hyponatremi, Hypernatremi, Hyperkalcemi, Hypokalemi, Hypotyreoidism
- Hypotermi, Hypertermi
Länkar till skalor och minnesregler:
- Glasgow Coma Scale – länk
- Reaction Level Scale-85 – länk
- AVPU - länk
- (M)EWS - länk
- WETBAGS 5A – länk
- NIHSS - länk
- NEXUS - länk
- Canadian C-Spine Rule - länk
- THE MISFITS – minnesregel för akut sjuka nyfödda barn - länk
Septisk chock R57.2
Kardiogen chock R57.0
Anafylaxi UNS T78.2B
Anafylaktisk chock, ospecificerad T78.2X
Respiratorisk insufficiens, ospecificerad, hypoxi utan hyperkapné J96.90
Respiratorisk insufficiens, ospecificerad, hypoxi med hyperkapné J96.91
Lungemboli utan uppgift om akut cor pulmonale I26.9
Lungemboli med uppgift om akut cor pulmonale I26.0
Hjärtstillestånd med framgångsrik hjärt-lungräddning I46.0
Hjärtstillestånd, ospecificerat I46.9
Pneumotorax, ospecificerad J93.9
Meningit, ospecificerad G03.9
Hypoglykemi, ospecificerad E16.2
Sepsis, ospecificerad A41.9
REFERENSER
Litteraturförteckning
Swesems rekommendationer om initialt omhändertagande, www.swesem.org
Eusem Core curriculum, länk
MedicALS
ACEP
AMLS
APLS, the practial approach, 2011
Survivingsepsis.org
Infektion.net
Läkemedelsboken
STRAMA
Rosen: Emergency medicine
Prehospital care: The ABC of community emergency care
1 Introduction, series summary, the system of care: Jim Wardrope1, Colville Laird, Pete Driscoll, Emerg Med J 2004;21:89-94 doi:10.1136/emj.2003.011759
JAMAs serie om rational clinical exam, se länk
A-HLR/resuscitation
ERC guidelines 2015 executive summary. Länk
ERC om särskilda omständigheter vid hjärtstopp. Länk
Giftinformation.se om förgiftning och cirkulatorisk påverkan
Lockey DJ, Lyon RM, Davies GE. Development of a simple algorithm to guide the effective management of traumatic cardiac arrest. Resuscitation. 2013 Jun;84(6):738-42. Länk
Wise D et al. Emergency thoracotomy: “how to do it”. Emerg Med J. 2005 Jan;22(1):22-4. Länk
Curry N, Davis PW. What's new in resuscitation strategies for the patient with multiple trauma? Injury. 2012 Jul ;43(7):1021-8. Länk
Giftinformation.se om intoxikation ”speciella åtgärder”, se länk, t ex:
- Korrigera acidos, elektrolytrubbning.
- Överväg i.v. magnesium, natriumbikarbonat och lipidbehandling, se länk
H.J. Zdolsek et al. Circulatory arrest in late pregnancy: caeceran section a vital decision for both mother and child. Acta Anaesthesiol Scand. 2009 Jul;53(6):828-9. Länk
Airway & C-spine
Svenska föreningen för allergologi, anafylaxi - rekommendationer för omhändertagande och behandling, länk
Stiell IG et al. The Canadian C-Spine Rule versus the NEXUS Low-Risk Criteria in Patients with Trauma. N Engl J Med 2003;349:2510. Länk
Stiell IG et al. The Canadian C-spine rule for radiography in alert and stable trauma patients. JAMA. 2001 Oct 17;286(15):1841-8. Länk
Breathing
British thoracic societys riktlinjer om syrgasbehandling: länk
Siemieniuk RAC et al. Oxygen therapy for acutely ill medical patients: a clinical practice guideline. BMJ. 2018 Oct 24;363:k4169. Länk
Chu DK et al. Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta-analysis. Lancet 2018;391:1693-705. Länk
Nee PA et al. Critical care in the emergency department: acute respiratory failure. Emerg Med J 2011;28:94-7.Länk
Weintraub NL et al. Acute Heart Failure Syndromes: Emergency Department Presentation, Treatment and disposition: Current Approaches and Future Aims. Circulation 2010 Nov 9;122(19):1975-96. Länk
Mannix R et al. Status asthmaticus in children. Curr Opin Pediatr 2007;19:281-7. Länk
amamoto L et al. Thoracic trauma: the deadly dozen. Crit Care Nurs Q. 2005 Jan-Mar ;28(1):22-40. Länk
Circulation
Chockdefinition: Intensive Care Med 2014;40:1795
Surviving Sepsis Campaigns, länk
European Society of Cardiology, länk
SSTH svenska sällskapet för trombos och hemostas: vårdprogram för allvarlig blödning, se länk
Strehlow MC. Early identification of shock in critically ill patients. Emerg Med Clin N Am 2010;28:57–66. Länk
Perera P et al. The role of hypotensive resuscitation in the management of trauma. JICS 2009;10:109-14.
Rossaint R et al. Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline. Critical Care 2010;14:R52. Länk
Myburgh JA, Mythen MG. Resuscitation fluids. N Engl J Med. 2013 Dec 19;369(25):2462-3.. Länk
Moya A et al. ABC om takykardi på akuten. Läkartidningen 2010;107:96-101. Länk
Stenkilsson, Dryver. ABC om intoxikation på akuten. Läkartidningen 2011. Länk
Jonas Höjer. QT-förlängning på EKG vanligt vid akut tablettintoxikation
Giftinformationscentralens råd om handläggning, Läkartidningen 2013. Länk
Furlan JC1, Fehlings MG. Cardiovascular complications after acute spinal cord injury: pathophysiology, diagnosis, and management. Neurosurg Focus. 2008;25(5):E13. Länk
Cotter G et al. Randomised trial of high-dose isosorbide dinitrate plus low-dose furosemide versus high-dose furosemide plus low-dose isosorbide dinitrate in severe pulmonary oedema. Lancet. 1998 Feb 7;351(9100):389-93. Länk
British thoracic societys riktlinjer för thoraxdrän, länk
Capillary refill — is it a useful predictor of hypovolemic states? DL Schriger. June 1991 Volume 20, Issue 6, Pages 601–605
J Lewin. Capillary refill time in adults. Emergency medicine Journal, 2008: 25:6 (325-326). Länk
Littmann L1, Bustin DJ, Haley MW: A simplified and structured teaching tool for the evaluation and management of pulseless electrical activity. Med Princ Pract. 2014;23(1):1-6. Länk
Christopher Yates. Utility of the Electrocardiogram in Drug Overdose and Poisoning: Theoretical Considerations and Clinical Implications. Curr Cardiol Rev. 2012 May; 8(2): 137–151. Länk
Giftinformation.se om intoxikation ”speciella åtgärder”, se länk, t ex:
- Korrigera acidos, elektrolytrubbning.
- Överväg i.v. magnesium, natriumbikarbonat och lipidbehandling, se länk
Davies, P et al. The relationship between body temperature, heart rate and respiratory rate in children. Emergency Medicine Journal 26.9 (2009): 641-643. Länk
Daymont, Carrie, Christopher P. Bonafide, and Patrick W. Brady. Heart Rates in Hospitalized Children by Age and Body Temperature. Pediatrics 135.5 (2015): e1173-e1181.d. Länk
Akut ultraljud
Hernandez C et al. C.A.U.S.E.: Cardiac arrest ultra-sound exam—a better approach to managing patients in primary non-arrhythmogenic cardiac arrest. Resuscitation 2008;76:198-206. Länk
Perera P et al. The RUSH Exam: Rapid Ultrasound in SHock in the Evaluation of the Critically lll. Emerg Med Clin N Am 2010;28:29-56. Länk
Rogers AM et al.Sensitivity of the aortic dissection detection risk score, a novel guideline-based tool for identification of acute aortic dissection at initial presentation. Circulation 2011;123:2213-8. Länk
Fesmire FM et al. Critical Issues in the Evaluation and Management of Adult Patients Presenting to the Emergency Department With Suspected Pulmonary Embolism. Ann Emerg Med 2011;57:628-652. Länk
Weisberg LS. Management of severe hyperkalemia. Crit Care Med. 2008 Dec;36(12):3246-51. Länk
Intoxikationer
ABC om intoxikation på akuten. Läkartidningen 2011;108:1302-7
länk
Giftinformation.se
Day E et al. Thiamine for Wernicke-Korsakoff syndrome in people at risk from alcohol abuse. Cochrane Database Syst Rev 2004;1;CD004033. Länk
Silbergleit R et al. RAMPART (Rapid Anticonvulsant Medication Prior to Arrival Trial): a double-blind randomized clinical trial of the efficacy of intramuscular midazolam versus intravenous lorazepam in the prehospital treatment of status epilepticus by paramedics. Epilepsia. 2011 Oct;52 Suppl 8:45-7.Länk
Teamarbete, organisation och kommunikation
SBAR-modell för bättre kommunikation mellan vårdpersonal.
Läkartidningen 2008;105:1922-25
länk
Tack för din kommentar!