BAKGRUND
I vardagligt tal brukar urtikaria användas synonymt med kliande kvaddlar, men definitionsmässigt är urtikaria ett tillstånd som utgörs av kvaddlar, angioödem eller båda dessa tillsammans. Tillståndet är förhållandevis vanligt i befolkningen och cirka 20% drabbas någon gång under livet. Urtikor kännetecknas av kliande eller brännande rodnade kvaddlar (upphöjda plack). Utseendet är i de flesta fall helt karaktäristiskt och kvaddlarna flyttar som huvudregel på sig inom 30 min till 24 h. Om kvaddlar däremot kvarstår längre än 48 h på samma ställe och om dessa åtföljs av ledvärk ska urtikariavaskulit finnas med som viktig differentialdiagnos. Angioödem som delfenomen i urtikaria kännetecknas av snabb och uttalad rodnad eller hudfärgad svullnad som engagerar dermis, subcutis eller slemhinnor. Emellanåt kan smärta föreligga i utslagen snarare än klåda. Angioödemen går i regress på 72 h.
Även om urtikor oftast är förknippade med stark klåda ses sällan rivmärken i huden och tillståndet presenterar sig alltså dermalt (djupare rodnad) och inte epidermalt (rodnad med fjällning).
Urtikaria delas upp på följande vis:
- Akut urtikaria (går över inom 6 veckor)
- Kronisk urtikaria (pågått i mer än 6 veckor)
- Inducerbar (känd utlösande faktor
- Icke-inducerbar (okänd utlösande faktor)
Â
Akut urtikaria
De allra flesta fall av urtikaria går över inom 6 veckor och kallas då akut urtikaria. I många fall finns det en tydlig triggerfaktor bakom akut urtikaria såsom infektioner, läkemedel och födoämnen. I en del fall saknas utlösande orsak, men tillståndet går ändå i de flesta fall över inom 6 veckor.
Kronisk urtikaria
Kronisk urtikaria definieras som urtikaria som pågått i mer än 6 veckor. Hos de allra flesta patienter så går även detta tillstånd över, men det kan ta väsentligt längre tid (upp till år). Hos några patienter kan kronisk urtikaria ha en kraftig påverkan på livskvalité. Kronisk urtikaria kan praktiskt delas in i två huvudgrupper: inducerbar och spontan (icke-inducerbar) urtikaria.
Orsaken bakom kronisk urtikaria är hos de allra flesta patienter okänd (icke-inducerbar) och tillståndet benämns i dessa fall kronisk spontan urtikaria. Kronisk spontan urtikaria kan pågå i flera år trots pågående behandling. Målet med behandlingen är därför symtomlindring i väntan på att tillståndet spontant ska gå över. Detta PM berör endast kronisk spontan urtikaria, vilket är den vanligaste formen av kronisk urtikaria och därav mest relevant för läkare i primärvård.
Etiologi
Urtikaria är en mastcellsdriven sjukdom, där flera mediatorer inklusive histamin bidrar till aktivering av sensoriska fibrer, vasodilatation samt lokalt ödem. De exakta mekanismerna bakom kronisk spontan urtikaria är däremot okända.
Â
Epidemiologi
I en svensk studie som utgick från en kohort av vuxna patienter (n=10,642) från Stockholms läns landsting i tidsperioden 2013 till 2019 var prevalensen för kronisk urtikaria 0.53%. Den vanligaste typen var kronisk spontan urtikaria (89%) och de resterande 11% utgjordes av inducerbar typ. Endast fem procent av patienterna hade ledsagande angioödem. Kronisk urtikaria drabbade fler kvinnor än män och medelåldern för patienterna som ingick i kohorten var 46 år.
Â
SYMTOM och KLINISKA FYND
- Migrerande kvaddlar (urtikor) och/eller angioödem.
- Kvaddlar som kvarstannar på samma plats > 48 h kan tala för urtikariavaskulit och då i synnerhet om patienten har samtidig ledvärk.
Bilder på urtikaria på www.dermis.net
Bilder på urtikariell vaskulit på www.dermis.net
Â
UTREDNING
Anamnes
Anamnesen ska riktas mot triggerfaktorer som kan tala för inducerbar urtikaria samt även utlösande läkemedel/naturläkemedel.
Följande förslag på frågor kan vara vägledande.
- Symtomdebut
- Utseende/fördelning/frekvens/duration på utslag
- Samtidig förekomst av angioödem
- Samtidig förekomst av symptom såsom ledvärk, skelettsmärta och/eller buksmärtor
- Ärftlighet eller tidigare sjukhistoria på kvaddlar och/eller angioödem
- Triggerfaktorer såsom; värme; kyla; tryck; ansträngning; vibration; solljus
- Förekomst på dagen/helger/koppling till menscykel, semester och utlandsresor
- Relation till matintag eller läkemedel (exv. NSAID, ACE-hämmare, PPI)
- Koppling till infektioner/stress
- Tidigare eller nuvarande allergier/infektioner/internmedicinska/autoimmuna sjukdomar. Besvär från mage-tarm. Andra sjukdomar.
- Arbete/fritidssysselsättning
- Tidigare provade behandlingar och duration/svar på dessa
- Tidigare diagnostiska undersökningar/resultat
Biopsi
Urtikaria är en klinisk diagnos och stansbiopsi tas i princip bara för att utesluta/påvisa tänkbara differentialdiagnoser såsom urtikariavaskulit eller annan mastcellsmedierad sjukdom.
Vid urtikaria ses ett dermalt ödem perivaskulärt med enstaka inflammatoriska celler, såsom lymfocyter, eosinofiler och neutrofiler.
Vid urtikariavaskulit ses enstaka neutrofila granulocyter i dermis med leukocytoklasi (kärnsönderfall). Vid misstanke om urtikariavaskulit kan biopsi för direkt immunofluoresens vara värdefullt i fortsatt utredning. Denna biopsi ska i så fall tas från engagerad hud (lesionell biopsi).
Labb
Vid kronisk spontan urtikaria rekommenderas blodstatus + SR/CRP för att utreda angående infektion och annan bakomliggande inflammatorisk sjukdom.
Eventuell utökad laboratorieutredning riktas mot övriga symtom patienten har (ett rutinmässigt paket med åtskilliga laboratorieprover bör alltså undvikas).
BEHANDLING
Â
Primärvård
- Sätt ut NSAID-preparat och ACE-hämmare (vid angioödem)
- Påbörja behandling med andra generationens antihistamin, exempelvis tablett desloratadin (Aerius), cetirizin (Zyrlex (Kestine), fexofenadinhydroklorid (Telfast). Initialt 1 tablett dagligen. Om patienten har otillräcklig effekt på detta inom 4 veckor eller om patienten inte upplever tillräcklig symtomkontroll kan dosen fyrdubblas (SIC!). Detta är utanför indikationen i FASS, men är i linje med de europeiska riktlinjerna för behandling av kronisk urtikaria. Om effekten av en antihistamin är dålig kan man försöka med en annan efter 14 dagars behandling. Minsta effektiva dos som krävs för att hindra symtom eftersträvas och behandling bör pågå cirka 4 månader innan utsättningsförsök görs.
- Till natten kan sederande antihistamin såsom tablett klemastin (Tavegyl) eller hydroxizin (Atarax) övervägas.
 - Lokalt zinkliniment är kan fungera avkylande och på så vis klåddämpande.
 - Vid kronisk spontan urtikaria bör systemisk steroidterapi i största utsträckning undvikas. Prednisolon kan i undantagsfall användas i fall med långdragen urtikaria för att kupera svåra klådtillstånd. Börja med 30 mg dagligen och sänk dosen var tredje dag enligt schemat 30 – 20 – 15 – 10 – mg och avsluta sedan.
Â
Hudläkare
Patienter som har ofullständig effekt på fulldos antihistamin (fyra gånger rekommenderad dos) eller där urtikariavaskulit misstänks bör remitteras till hudläkare för ställningstagande till tillägg av omalizumab/fortsatt lämpliga behandlingsåtgärder. Vid remiss till hudläkare bör patienterna förses med symtomdagbok (UAS) och aktivitetsskala (UCT). Dessa ska fyllas under tiden patienten använder max-dos av antihistamin och är naturligtvis ett väldigt viktigt underlag för bedömning av svårighetsgrad. I remissen bör även ingå noggrann anamnes inklusive aktuella provade behandlingar.
Omalizumab (Xolair) är en monoklonal antikropp, som binder till receptorn på immunoglobulin E. Härigenom minskar mängden fritt IgE, som kan binda till mastceller. Xolair är indicerat som tilläggsbehandling till antihistaminer vid kronisk, spontan urtikaria hos vuxna och ungdomar (från 12 års ålder) med otillräcklig effekt av antihistamin.
Den rekommenderade dosen av omalizumab är 300 mg per månad i 6 månader.
De tre första injektionerna av Xolair ska ges av sjukvårdspersonal.
I praktiken kan däremot dosjusteruingar behöva utföras för optimal symtomkontroll. Maxdosen av omalizumab är 600 mg varannan vecka.
Patienter som har god effekt av preparatet och behöver det för fortsatt symtomkontroll lär sig inte sällan själva vilket som är det mest optimala dosintervallet för dem. Laboratorieprover för att monitorera behandlingen behövs inte.
Fortsatt utvärdering med UAS samt UCT är viktigt för att objektivt kunna följa nyttan med behandlingen.
Om behandlingssvikt sker på både antihistaminer finns i riktlinjer utrymme för tillägg av ciklosporin (Sandimmun) i dosintervallet (1-5 mg/kg kroppsvikt per dygn).
Â
Övriga preparat
Â
Flera andra preparat inklusive metotrexat, Dapson (licenspreparat), mykofenolatmofetil (Cellcept) kan i särskilt utvalda fall övervägas.
I studiesammanhang har ligelizumab visat på goda behandlingsresultat, men preparatet är ännu inte (februari 2022) registrerat i Sverige.
Övrigt
Kronisk spontan urtikaria och urtikariavaskulit kan utgöra delfenomen i auto-inflammatorisk och reumatisk sjukdom. Det är därför viktigt att vara lyhörd för andra symtom utöver huden såsom ledvärk, skelettsmärta, sjukdomskänsla och feber.
Patienter med kronisk spontan urtikaria har en ökad förekomst av autoimmuna sjukdomar. Starkast association finns till autoimmun tyreoideasjukdom (både hypo- och hypertyreos), men även en ökad förekomst av glutenintolerans, Sjögrens syndrom, reumatoid artrit, SLE och typ 1 diabetes har observerats.
PROGNOS
För de allra flesta patienter med kronisk spontan urtikaria är tillståndet övergående,  inom några år. Majoriteten av patienter svarar väl på högdos av antihistaminer. Omalizumab har ingen inverkan på naturalförloppet, men majoriteten av patienterna som får preparatet upplever en meningsfull symtomreduktion, och några blir också helt fria från sina besvär. Patienter som drabbas av kronisk spontan urtikaria har en ökad förekomst för autoimmuna sjukdomar.
ICD-10
Idiopatisk urtikaria L50.1
Urtikaria, ospecificerad L50.9
Mallar
Sjukskrivning
Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
L50 Urtikaria (nässelfeber)
Referenser
