Hypersensitivitetspneumonit

BAKGRUND
 

Hypersensitivitetspneumonit är en interstitiell lungsjukdom orsakad främst av upprepad inhalation av organiskt damm som individen tidigare blivit sensibiliserad mot. Exponeringen leder till en immunmedierad inflammatorisk reaktion i lungan. Sjukdomen är inte en IgE-medierad allergi.

Allergisk alveolit är en äldre beteckning och internationellt används termerna Hypersensitivity Pneumonitis (amerikansk litteratur) eller Extrinsic Allergic Alveolitis (brittisk-engelsk litteratur).


 

INDELNING OCH ETIOLOGI
 

Sjukdomen är oftast yrkesrelaterad och vanligare hos icke-rökare. Man uppskattar att det finns över 300 etiologiska agens men de sjukdomstillstånd som är bäst beskrivna är hypersensitivitetspneumonit orsakad av exponering i lantbruksmiljö, tröskdammlunga ("Farmers lung") och till följd av fågelexponering, fågelskötarlunga ("Bird-fanciers disease"). Dessa kan delas in i akut och kronisk form, den senare uppstår efter långvarig exponering och symtomen kommer smygande. Den kroniska formen behöver alltså inte föregås av akut.

I de skandinaviska länderna förekommer justerverkssjuka i sågverksmiljö och fliseldarsjuka vid handhavande av fuktigt virke. Luftfuktarsjuka orsakas av bakterie- eller svampkontaminerade ventilations- och luftfuktaranläggningar.

Vid långvarig exponering kan irreversibla skador uppkomma (lungfibros och/eller bild som vid kroniskt obstruktiv lungsjukdom, KOL). Det är vanligare att tröskdammslunga utvecklar luftvägsobstruktion medan fågelskötarsjuka oftare resulterar i enbart fibros. Lungfibros vid hypersensitivitetspneumonit kan hos vissa patienter vara progressiv och ha ett kliniskt förlopp som påminner om idiopatisk lungfibros.

De agens som orsakar sjukdomen och som resulterar i bildning av IgG antikroppar är främst bakterier (termofila aktinomyceter), svamp (aspergillus, mucor, rhizopus) och olika djurproteiner.

Ovanligare former av hypersensitivitetspneumonit finns beskrivna: "Hot tub fever" orsakad av sensibilisering av Mycobacterium avium intracellulare i badbassänger. Sjukdom orsakad av lågmolekylära kemikalier är mycket ovanligt, men isocyanater är beskrivet kunna orsaka sjukdomen.


 

SYMTOM OCH KLINISKA FYND
 

Akut form
 

• Andfåddhet
• Torrhosta
• Feber, frossa
• Muskelvärk 4-12 timmar efter exponering
• Trötthet
• Ibland rassel eller ronki vid auskultation
• Ev cyanos
  
  

Kronisk form
 

• Andfåddhet
• Hosta (ofta produktiv), 20-40 % av patienterna har kronisk bronkit.
• Avmagring
• Ev rassel vid auskultation

UTREDNING
 

Utredningsfynd vid akut och kronisk hypersensitivitetspneumonit:
 

DIAGNOS
 

Diagnostiken av hypersensitivitetspneumonit är svår och det gäller för behandlande läkare att tänka på möjligheten av exogent orsakad sjukdom. Det finns inget specifikt test att tillgå och diagnos ställs genom sammanvägning av flera undersökningar/tester där noggrann expositionsanamnes är central.

Diagnostiken är alltså oftast komplicerad, framför allt vid den kroniska formen. Diskussion vid multidisciplinär konferens rekommenderas i dessa fall.

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

• Organic Dust Toxic Syndrome (ODTS): dosrelaterad toxisk (ej immunologisk) reaktion efter enstaka stor exponering för organiskt damm. ODTS ger hög feber och frossa, men mindre andfåddhet. Fysikaliskt lungstatus, lungfunktionsundersökning och lungröntgen är ofta normala. Spontan regress inom två dygn.
  
• Akut luftvägsinfektion (exempelvis influensa, viruspneumoni eller mykoplasmainfektion)
  
• Andra interstitiella lungsjukdomar, framför allt de idiopatiska interstitiella pneumonierna
• Astma
• Kronisk bronkit
• Malignitet (vid kronisk form)
• Kronisk obstruktiv lungsjukdom KOL (vid kronisk form)
  
  

BEHANDLING OCH PROGNOS
 

Den akuta formen läker ofta ut spontant inom 1-3 dygn om man undviker fortsatt exponering. Det är sällan indicerat med kortikosteroider.

Vid kronisk form eller där exponering inte helt kan undvikas, särskilt i de fall där beslöjning av lungparenkymet (ground-glass) på HRCT och/eller lymfocytos i BAL förekommer kan kortikosteroider provas. T. Prednisolon 0,5-1 mg/kg kroppsvikt, ibland högre doser, dock max 60 mg/dygn i 2-4 veckor. Därefter nedtrappning till 10-15 mg/dygn under ytterligare några månader varefter utsättningsförsök göres. Bronkdilaterare och inhalationssteroider kan provas vid obstruktiva symtom.

Patienter med progressiv sjukdom kan behandlas med nintedanib (Ofev) i doseringen 150 mg x 2. I studien som låg till grund för denna indikation definierades sjukdomsprogress på ett av följande tre sätt:
 

• > 10 % minskning av FVC
• 5-10 % minskning av FVC samt ökad fibros på HRCT eller ökade symtom
• Ökade symtom tillsammans med ökning av fibros på HRCT
  

Progressen skall vara dokumenterad under en tvåårsperiod och patienterna som inkluderades hade > 10 % fibros på HRCT.

Annan immunsuppression kan också komma ifråga. Azatioprin (Imurel), cyklofosfamid (Sendoxan) eller mykofenolatmofetil (Cellcept) har provats. Dock är evidensen för dessa preparat bristfällig.

Syrgasbehandling enligt gängse riktlinjer rekommenderas. Vid fibrotisk progressiv sjukdom kan lungtransplantation komma ifråga.

Miljösanering är central i behandlingen och syftar till att minska förutsättningar för växt av mögel, bakterier och andra mikroorganismer genom en minskad luftfuktighet. Förbättrad ventilation och regelbunden rengöring av ventilationsanläggningar är exempel på detta liksom användning av andningsfilter. Yrkesmedicinsk konsultation kan vara av värde och ibland kan arbetsbyte vara indicerat.


 

Referenser

Lacasse Y, Girard M, Cormier Y. Recent Advances in Hypersensitivity pneumonitis. Chest 2012; 142: 208-217. Länk

Selman M, Pardo A, King TE jr. Hypersensitivity pneumonitis: insights in diagnosis and pathobiology. Am J Respir Crit Care Med 2012; 186: 314-316. Länk

Hanak V, Golbin JM, Ryu JH. Causes and presenting features in 85 consecutive patients with hypersensitivity pneumonitis. Mayo Clin Proc 2007; 82: 812-816. Länk

Solaymani-Dodaran M, West J, Smith C, Hubbard R. Extrinsic allergic alveolitis: incidens and mortality in the general population. Q J Med 2007; 100: 233-237. Länk

Kouranos V, Jacob J, Nicholson A, Renzoni E. Fibrotic Hypersensitivity Pneumonitis: Key Issues in Diagnosis and Management. J Clin Med. 2017 Jun 15;6(6). Länk

Ulrich Costabel, Yasunari Miyazaki, Annie Pardo, Dirk Koschel, Francesco Bonella, Paolo Spagnolo, Josune Guzman, Christopher J. Ryerson and Moises Selman. Hypersensitivity pneumonitis. Nature Reviews Disease Primers volume 6, Article number: 65 (2020). Länk

K.R. Flaherty, A.U. Wells, V. Cottin, A. Devaraj, S.L.F. Walsh, Y. Inoue, L. Richeldi, M. Kolb, K. Tetzlaff, S. Stowasser, C. Coeck, E. Clerisme‑Beaty, B. Rosenstock,
M. Quaresma, T. Haeufel, R.-G. Goeldner, R. Schlenker‑Herceg, and K.K. Brown, for the INBUILD Trial Investigators. Nintedanib in Progressive Fibrosing Interstitial Lung Diseases. N Engl J Med. 2019 Oct 31;381(18):1718-1727. Länk

Wells AU, Flaherty KR, Brown KK, Inoue Y, Devaraj A, Richeldi L, Moua T, Crestani B, Wuyts WA, Stowasser S, Quaresma M, Goeldner RG, Schlenker-Herceg R, Kolb M; INBUILD trial investigators. Nintedanib in patients with progressive fibrosing interstitial lung diseases-subgroup analyses by interstitial lung disease diagnosis in the INBUILD trial: a randomised, double-blind, placebo-controlled, parallel-group trial. Lancet Respir Med. 2020 May;8(5):453-460. Länk