Hypersensitivitetspneumonit

BAKGRUND
 

Hypersensitivitetspneumonit är en interstitiell lungsjukdom orsakad främst av upprepad inhalation av organiskt damm som individen tidigare blivit sensibiliserad mot. Exponeringen leder till en immunmedierad inflammatorisk reaktion i lungan. Observera att sjukdomen inte är en IgE-medierad allergi.

Allergisk alveolit är en äldre beteckning och internationellt används termerna Hypersensitivity Pneumonitis (amerikansk litteratur) eller Extrinsic Allergic Alveolitis (brittisk-engelsk litteratur).


 

INDELNING OCH ETIOLOGI
 

Sjukdomen är oftast yrkesrelaterad och vanligare hos icke-rökare. Man uppskattar att det finns över 300 etiologiska agens men de sjukdomstillstånd som är bäst beskrivna är hypersensitivitetspneumonit orsakad av exponering i lantbruksmiljö, tröskdammlunga ("Farmers lung") och till följd av fågelexponering, fågelskötarlunga ("Bird-fanciers disease"). Dessa kan delas in i akut och kronisk form, den senare uppstår efter långvarig exponering och symtomen kommer smygande. Den kroniska formen behöver alltså inte föregås av akut.

I de skandinaviska länderna förekommer justerverkssjuka i sågverksmiljö och fliseldarsjuka vid handhavande av fuktigt virke. Luftfuktarsjuka orsakas av bakterie- eller svampkontaminerade ventilations- och luftfuktaranläggningar.

Vid långvarig exponering kan irreversibla skador uppkomma (lungfibros och/eller bild som vid kroniskt obstruktiv lungsjukdom, KOL). Det är vanligare att tröskdammslunga utvecklar luftvägsobstruktion medan fågelskötarsjuka oftare resulterar i enbart fibros.

De agens som orsakar sjukdomen och som resulterar i bildning av IgG antikroppar är främst bakterier (termofila aktinomyceter), svamp (aspergillus, mucor, rhizopus) och olika djurproteiner.

Ovanligare former av hypersensitivitetspneumonit finns beskrivna: "Hot tub fever" orsakad av sensibilisering av Mycobacterium avium intracellulare i badbassänger. Sjukdom orsakad av lågmolekylära kemikalier är mycket ovanligt, isocyanater är beskrivet kunna orsaka sjukdomen.


 

SYMTOM OCH KLINISKA FYND
 

Akut form


 

• AndfÃ¥ddhet
• Torrhosta
• Feber, frossa
• Muskelvärk 4-12 timmar efter exponering
• Trötthet
• Ibland rassel eller ronki vid auskultation
• Ev cyanos
  
  

Kronisk form
 

• AndfÃ¥ddhet
• Hosta (ofta produktiv), 20-40 % av patienterna har kronisk bronkit.
• Avmagring
• Ev rassel vid auskultation

UTREDNING
 

Utredningsfynd vid akut och kronisk allergisk alveolit:

	Akut form	Kronisk form
Lab
CRP, LPK	Ofta måttligt stegrade	Kan vara stegrade
Hb, EVF	Normala	Ev stegrade
Hypoxi	Kan förekomma	Vanligt både i vila och arbete
Antikroppar (fr a IgG) mot aktuellt agens	Stärker diagnosen, men kan förekomma även utan sjukdom	Stärker diagnosen
Röntgen
Lungröntgen	Kan visa bilaterala diffusa finnodulära/fläckiga infiltrat, men kan också vara normal	Visar nodulära förändringar, ibland lungfibros, men även bild som vid KOL kan förekomma
Datortomografi (högupplösande - HRCT)	Visar små nodulära förändringar och beslöjning av lungparenkymet ( ground-glass )	Som ovan
Övrigt
Lungfysiologi	Sänkt diffusionskapacitet (DLCO) och ofta sänkta lungvolymer (VC, TLC)	Sänkt diffusionskapacitet (DLCO) och en restriktiv bild med sänkta lungvolymer. Vid bronkitbild och inslag av KOL ses även tecken till luftvägsobstruktion, d v s sänkt FEV1/FVC och FEV1.
Bronkoalveolärt lavage (BAL)	I BAL-vätska ses ibland en ökning av lymfocyter, ofta mer än 50 %, (fr a CD8+) ledande till en låg CD4/CD8 kvot. Kvoten behöver dock inte vara sänkt. Mycket tidigt i sjukdomen (1-2 dygn efter exponering) kan en ansamling av neutrofila granulocyter ses.	Ökad andel lymfocyter, men mindre uttalad än den akuta formen (fr a CD8+), och ibland en låg CD4/CD8 kvot
Transbronkiella lungbiopsier	Eventuellt granulom	Kan ibland visa granulom
Lungbiopsi (öppen eller torakoskopisk) alternativt kryobiopsi		Visar interstitiell inflammation fr a peribronkiolärt (bronkiolit) med eller utan granulom. Bilden överlappar den man ser vid NSIP (icke-specifik interstitiell lungsjukdom), men även UIP (usual interstitial pneumonia)-mönster kan ibland noteras.

DIAGNOS
 

Diagnostiken vid hypersensitivitetspneumonit är svår och det gäller för behandlande läkare att tänka på möjligheten av exogent orsakad sjukdom. Det finns inget specifikt test att tillgå och diagnos ställs genom sammanvägning av flera undersökningar/tester där noggrann expositionsanamnes är central.

Diagnostiken alltså är oftast komplicerad, framförallt vid den kroniska formen. Diskussion vid multidisciplinär konferens rekommenderas i dessa fall.

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

• Organic Dust Toxic Syndrome (ODTS): dosrelaterad toxisk (ej immunologisk) reaktion efter enstaka stor exponering för organiskt damm. ODTS ger hög feber och frossa, men mindre andfÃ¥ddhet. Fysikaliskt lungstatus, lungfunktionsundersökning och lungröntgen är ofta normala. Spontan regress inom tvÃ¥ dygn.
  
• Akut luftvägsinfektion (exempelvis influensa, viruspneumoni eller mykoplasmainfektion)
  
• Andra interstitiella lungsjukdomar, framför allt de idiopatiska interstitiella pneumonierna
• Astma
• Kronisk bronkit
• Malignitet (vid kronisk form)
• Kronisk obstruktiv lungsjukdom KOL (vid kronisk form)
  
  

BEHANDLING OCH PROGNOS
 

Den akuta formen läker ofta ut spontant inom 1-3 dygn om man undviker fortsatt exponering. Det är sällan indicerat med kortikosteroider.

Vid kronisk form eller där exponering inte helt kan undvikas, rekommenderas att prova med kortikosteroider (T Prednisolon 0,5-1 mg/kg kroppsvikt, ibland kan högre doser ges, dock max 60 mg/dygn) i 2-4 veckor. Därefter nedtrappning till 10-15 mg/dygn under ytterligare några månader varefter utsättningsförsök göres. Bronkdilaterare och inhalationssteroider kan provas vid obstruktiva symtom.

Förekommer sjukdomsprogress trots steroidbehandling och upphörd exponering kan tillägg av immunsuppression komma ifråga. Azatioprin (Imurel), cyklofosfamid (Sendoxan) eller mykofenolatmofetil (Cellcept) kan i dessa fall vara alternativ.

Miljösanering är central i behandlingen och syftar till att minska förutsättningar för växt av mögel, bakterier och andra mikroorganismer genom en minskad luftfuktighet. Förbättrad ventilation och regelbunden rengörning av ventilationsanläggningar är exempel på detta liksom användning av andningsfilter. Yrkesmedicinsk konsultation kan vara av värde och ibland kan arbetsbyte vara indicerat.


 

ICD-10

Hypersensitivitetspneumonit (spridda, icke infektionsbetingade inflammatoriska förändringar i lungorna) orsakad av organiskt damm J67

 

Referenser

Fink JM, Ortega HG, Reynolds HY, Cormier YF, Fan LL, Franks TJ, Kreiss K, Kunkel S, Lynch D, Quirce S, Rose C, Schleimer RP, Schuyler MR, Selman M, Trout D, Yoshizawa Y. Needs and opportunities for research in hypersensitivity pneumonitis. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Apr 1;171(7):792-8. Länk

Lacasse Y, Girard M, Cormier Y. Recent Advances in Hypersensitivity pneumonitis. Chest 2012; 142: 208-217. Länk

Selman M, Pardo A, King TE jr. Hypersensitivity pneumonitis: insights in diagnosis and pathobiology. Am J Respir Crit Care Med 2012; 186: 314-316. Länk

Hanak V, Golbin JM, Ryu JH. Causes and presenting features in 85 consecutive patients with hypersensitivity pneumonitis. Mayo Clin Proc 2007; 82: 812-816. Länk

Solaymani-Dodaran M, West J, Smith C, Hubbard R. Extrinsic allergic alveolitis: incidens and mortality in the general population. Q J Med 2007; 100: 233-237. Länk

Kouranos V, Jacob J, Nicholson A, Renzoni E. Fibrotic Hypersensitivity Pneumonitis: Key Issues in Diagnosis and Management. J Clin Med. 2017 Jun 15;6(6). Länk