Atopiskt eksem

BAKGRUND
 

Definition

Atopi betecknar en ärftlig benägenhet att bilda IgE-antikroppar mot proteiner i vår miljö. Utöver atopiskt eksem är de allra flesta fall av allergisk astma och rhinit orsakade av atopi. Hälften av patienterna med atopiskt eksem utvecklar senare allergisk rhinit och astma.

I Sverige drabbas 20 % av alla barn av atopiskt eksem. Sjukdomen debuterar vanligen före fem års ålder men kan även debutera i vuxen ålder.


 

ORSAKER
 

Patienter med atopiskt eksem har torr hud (xeros) med bristfällig barriärfunktion. Den viktigaste ärftliga riskfaktorn för atopiskt eksem är mutation i gener som kodar för filaggriner, en proteinfamilj som är avgörande för hudens keratinisering. Dysfunktion i filaggrinfunktionen innebär en nedsatt barriärfunktion och en kraftigt ökad risk att drabbas av atopiskt eksem.

Ungefär en tredjedel av patienter med atopiskt eksem har en påvisbar förhöjning av IgE i serum. Atopikern beskriver ofta en akut påkommande rodnad i huden strax innan eksemet försämras. Orsaken till denna rash kan vara ett födoämne eller något annat antigen i omgivningen, för vilket patienten är sensibiliserad. IgE-medierad histaminfrisättning sätter igång en klådcirkel. Eksemet försämras akut. Patienter med IgE-associerat atopiskt eksem underhåller således klådan och får därigenom ett svårt och långdraget sjukdomsförlopp medan icke IgE-associerat atopiskt eksem sannolikt kan läka ut.

Langerhans cell i epidermis har hos atopikern IgE-receptorer som kan fånga upp IgE-antikroppar på sin yta. Luftburna omgivningsantigen såsom dammkvalster och pollen penetrerar atopikerns skadade hudbarriär, fäster på IgE-antikroppar och inducerar ett allergiskt kontakteksem (typ 4 allergi).

 

Prevalens

Atopiska sjukdomar ökar i länder med god hygien och god levnadsstandard såsom USA, England och Australien. Lägre prevalenssiffror ses i Baltikum och Ryssland.

Engelsmannen David Strachan presenterade 1989 den s k hygienhypotesen. Han menade att barn med många infektioner tidigt i livet, t ex daghemsbarn, sällan utvecklar allergi.

Exposition för E. coli vid födelsen tros gynna uppkomsten av immunologisk tolerans och normal T-cellsfördelning (Th1/Th2-balans). Atopikern har en dominans av Th2-celler, som stimulerar B-cellen till IgE-syntes.


 

SYMTOM OCH KLINIK
 

Symtom

Klåda och generellt torr hud.

Klådan leder till rivning med exkoriation och sekundärinfektion. Hudskadan och infektionen framkallar ökande cytokinfrisättning från keratinocyter med ett allt mera uttalat eksem som följd.

Behandling (se nedan) syftar till att bryta den beskrivna klådcirkeln.



 

Kliniska fynd
 

DIAGNOS

Kriterier enligt Williams skall vara uppfyllda.

Obligatoriskt : Kliande hudutslag och 3 eller flera av nedanstående:
 

1. Debut 4 år )
2. Anamnes på eller aktuellt eksem på ålderstypisk lokalisation: böjveck såsom armveck, knäveck. Vrister och/eller hals oavsett ålder, eller kinder på barn < 10 år
3. Anamnes på generellt torr hud det senaste året.
4. Anamnes på astma eller hösnuva eller hos barn < 4 års ålder atopisk sjukdom hos förstagradssläkting.
5. Synligt eksem i böjveck oavsett ålder eller på kinder/i panna och/eller på extremiternas sträcksidor hos barn < 4 års ålder.
   
   

Övriga manifestationer
 

• Atopiska vinterfötter: smärtande, fjällande, fissurerad hud plantart på stortå och intilliggande del av fotsulan.
   
• Infraglutealt eksem: erytem, papler under glutealregionen.
   
• Ögonlock: infraorbitalt veck, lichenifiering
   
• Cheilit: fissurer, papler på läppar och kring mun.
   
• Keratosis pilaris: follikulär keratos, lateralt på överarmar.
   
• Pityriasis alba: lindrigt eksem med postinflammatorisk hypopigmentering, ansikte och överkropp.
  
  

INFEKTIONER
 

• S. aureus: Vätskande eksem, pustler och gul krusta.
   
• Herpes simplex: Eksema herpeticum. Navlade vesikler som efter några dagar övergår i pustler.
   
• Pityrosporum ovale: Svampen kan ha patogenetisk betydelse vid huvud- och halslokalisation av eksemet hos vuxna.
   
• Molluscum contagiosum: Poxvirus. Navlade papler och noduli spridda över kroppen. Försämrar eksemet.
  
  

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

• Seborroiskt eksem: hårbotten, ansikte, över sternum.
   
• Allergiskt kontakteksem: händer, vuxna.
   
• Skabb
  
  
  

UTREDNING / PROVTAGNING
 

Före fem års ålder kan födoämnesallergi för mjölk och ägg spela roll. Remiss till barnmottagning och dietistkontakt.

Epikutantest bör utföras om samtidigt allergiskt kontakteksem misstänks vid kroniskt handeksem.


 

BEHANDLING
 

Utvärtes medel

Grupp III-steroid (mometason [lp title="Elocon"]Elocon[/lp], betametason [lp title="Betnovat"]Betnovat[/lp]) en gång per dag under en till två veckor. Glesa därefter ut behandling varje vecka till grupp III-steroid varannan dag, två dagar per vecka och därefter vid behov.

Under hela tiden rikligt med mjukgörande kräm (Propyless innehållande propylenglykol, Canoderm innehållande karbamid, Fenuril innehållande karbamid och natriumklorid) som är fuktbevarande i överhuden och förhindrar avdunstning. För mycket torr hud rekommenderas Dekubal Intensive Cream eller Locobase Repair. Locobase LPL innehåller mjölksyra och propylenglykol. Denna kräm är lämplig som mjukgörande och avfjällande behandling av förtjockad, torr hud t ex på fotsulor. Fortsätt med fuktighetsbevarande och mjukgörande preparat även sedan eksemet läkt.

I ansikte och hudveck: Grupp II-steroid (klobetason [lp title="Emovat"]Emovat[/lp]).

Till barn grupp I- (Hydrokortison CCS, Mildison Lipid) och i vissa svåra fall grupp II-steroid.

 

Ljus

Ljusbehandling, UVA/UVB (Wolff-ljus) eller smalbands-UVB (TL01, 311-313 nm) tre gånger per vecka under fyra till sex veckor. Ljusbehandlingen läker eksemet och reducerar kolonisation av S. aureus.

Klimatvård, bättre under sommaren, sol och salta bad, vistelse vid Medelhavet.

 

Systemiskt tillförda läkemedel
 

• Tabl Prednisolon kan användas till vuxna i svåra fall. Starta med 30 mg dagligen, behandla under en fyraveckorsperiod. Minska en gång per vecka enligt schemat 30-20-10-5 mg. Ge hela dosen som morgondos.
   
• Ciklosporin ordineras endast av hudläkare till mycket svårt sjuka, vuxna patienter med svår klåda och erytrodermi.
  
  

Behandling av infektioner
 

• S. aureus-infektion
  Tabl. kloxacillin (Heracillin, penicillinasstabilt penicillin) 1 g x 3 i 10 dagar.
   
• Eksema herpeticum
  Tabl. valaciklovir (Valtrex) 500 mg x 2 i 5 dagar.
   
• Pityrosporum-svamp
  Vid huvud-hals eksem hos vuxna: lokalt antimykotikum, antimykotiskt schampo (ketokonazol [lp title="Fungoral"]Fungoral[/lp]).
   
• Molluscum contagiosum
  Bedöva med EMLA-kräm och lyft ut molluskkroppen med skarp slev.
  
  

Övrig behandling

Takrolimus (salva Protopic 0,1 % och 0,03 %) och pimekrolimus (kräm Elidel 1 %):

Kräm Elidel ingår i läkemedelsförmånerna under vissa förutsättningar: Behandling av lindrigt till måttligt svårt atopiskt eksem i ansikte och på hals hos patienter där behandling med lokala glukokortikoider prövats och befunnits vara olämplig samt för patienter som är allergiska mot lokala glukokortikoider. Preparaten förskrivs ej till barn under två år. Till barn mellan två och sexton år används Protopic 0,03 % salva.

Takrolimus och pimekrolimus är immunosuppressiva makrolider. Preparaten har utvecklats för behandling av måttligt till svårt atopiskt eksem hos barn (Protopic 0,03 %) och hos vuxna (Protopic 0,1 %, Elidel 1 %) där huden är tunn/känslig (ansikte) och konventionell behandling sviktar. Preparaten förhindrar frisättning av cytokiner (interleukin-2 och TNF alpha) från lymfocyter (T-celler) och minskar även Langerhans-cellens antigenpresenterande förmåga. Brännande känsla i hud samt erytem har rapporterats som bieffekt.

Protopic och Elidel har en potentiell fotocarcinogen effekt, vilket är ett observandum. Det finns en ökad risk för hudcancerutveckling om man kombinerar Protopic eller Elidel med solning.

LEO Pharma, som marknadsför Protopic, skriver i FASS 2018:

”Fall av malignitet, såsom hud- och andra former av lymfom och hudcancer har rapporterats hos patienter som använt takrolimussalva. Protopic skall inte användas av patienter med nedärvd eller förvärvad förändring av immunförsvaret eller av patienter i behandling som orsakar immunsuppression. Exponering av huden för solljus bör minimeras och användning av ultraviolett (UV) ljus i solarium, samt behandling med UVB eller UVA i kombination med psoralener (PUVA), bör undvikas vid användning av Protopic salva. Läkaren bör upplysa patienten om lämpliga solskyddsmetoder, såsom minimering av tiden i solen, användning av solskyddsmedel och att täcka huden med lämplig klädsel. Protopic salva skall inte appliceras på lesioner som bedöms vara potentiellt maligna eller premaligna.”

Biologiska läkemedel:
Dupixent (Dupilumab) hämmar interleukin-4 och interleukin-13 och därmed inflammationen vid atopiskt eksem. Dupixent är indicerat för behandling av måttlig till svår atopisk dermatit hos vuxna och ungdomar (12 år och äldre) vilka är aktuella för systemisk behandling. Preparatet ska endast ordineras av läkare med stor erfarenhet gällande diagnostik och behandling av atopiskt eksem. Startdos 2 subkutana injektioner à 300 mg, därefter 300 mg var 14e dag. Läkemedelsverket har bedömt att Dupixent utgör ett värdefullt tillskott till terapiarsenalen.


 

BILDARKIV
 

Behandlingsrekommendation
 

Referenser

Alan D Irvine, W H Irwin McLean. Breaking the (Un)Sound Barrier:Filaggrin is a Major Gene for Atopic Dermatitis. Journal of Investigative Dermatology (2006)126, 1200-1202. Länk

Williams KC. Diagnostic criteria for atopic dermatitis. Lancet. 1996 Nov 16;348(9038):1391-2. Länk