Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.
Vissa delar av vår nya webbplats är fortfarande under färdigställande och beräknas vara klart inom kort, vi ber om ert tålamod med eventuella störningar.
Vill du komma i kontakt med oss kan du maila till hej@internetmedicin.se.

Astma, barn – utredning och behandling

FÖRFATTARE

Överläkare Bill Hesselmar, /Drottning Silvias barn-och ungdomssjukhus

GRANSKARE

Professor Anders Fasth, Avdelningen för pediatrik/Institutionen för kliniska vetenskaper/Sahlgrenska akademin

UPPDATERAD

2020-08-31

SPECIALITET
INFORMATION

Patientbroschyr Till dig som fått behandling med Novolizer
INNEHÅLL

BAKGRUND
 

Astma är en kronisk sjukdom som definieras av återkommande symtom från luftvägarna med pip i bröstet, tung andning och hosta tillsammans med variabel bronkobstruktion. Sjukdomen orsakas oftast av inflammation i luftvägarna. Cirka 5-7 % av barnen i 7-års åldern har astma och bland tonåringar är prevalensen ca 8-10 %. Obstruktiva luftrörsbesvär är också vanliga bland späd- och småbarn: 15-20 % av 1-2 åringar har vid något tillfälle haft ”pip i bröstet”.

Troligen finns det flera undergrupper (fenotyper/endotyper) av astma, och olika indelningar har genom åren föreslagits. Även om vi i Sverige fortfarande ofta använder termerna förkylningsastma och äkta/vanlig astma skall man ha i åtanke att de ofta inte är stabila eller fixa astmatyper utan de kan förändras över tid. Läkemedelshandlingen skall därför följa behandlingstrappan för respektive åldersgrupp oavsett om man misstänker att det rör sig om förkylningsastma eller äkta/vanlig astma.

 

Icke allergisk astma (astma utlöst av luftvägsinfektion)
 

Icke allergisk astma ses inte sällan hos späd- och småbarn, och i Sverige brukar detta tillstånd kallas förkylningsastma. I anglosaxisk litteratur benämns tillståndet ofta bara för (viral) wheeze eller bronchiolitis. Med förkylningsastma eller infektionsastma menas att barnen enbart har astmabesvär vid luftvägsinfektioner, inte annars. De har inga andra tecken på atopi eller allergisk sjukdom. I småbarnsåren är detta den vanligaste astmatypen. Besvären börjar ofta tidigt, inte sällan före 1 års ålder, och växer vanligen bort före 3-4 års ålder. De bakomliggande orsakerna till förkylningsastma hos småbarn är ofullständigt kartlagda, men en medfödd flödesbegränsning i luftvägarna (sänkt VmaxFRC) anses vara en bidragande orsak. Flödesbegränsningen beror på att de små luftvägarna lätt kollaberar under utandning, antingen för att luftvägarna i sig är mjuka eller p g a att lungornas elastiska egenskaper inte är tillräckliga för att hålla bronkerna utspända under expirationen. I takt med att barnet växer blir bronkerna stabilare varför tendensen till luftvägsobstruktion i samband med luftvägsinfektioner avtar.

Strikt luftvägsinfektionssutlösta astmabesvär kan också debutera hos äldre barn och vuxna, utan att de har tecken på allergi eller atopisk sjukdom. Även om infektionsutlöst astma hos äldre barn och vuxna sannolikt är en annan sjukdomstyp (endotyp) än den som debuterar under spädbarnsåret så är det kliniska uttrycket (fenotyp) detsamma varför de innefattas i samma diagnosgrupp (J45.1).

 

Allergisk astma och blandad astma
 

Allergisk- och blandad astma orsakas av inflammation i luftvägarna, ofta med inslag av eosinofila celler. Neutrofil inflammation och blandformer förekommer också. Inflammationen orsakar såväl symtomen som variabel bronkobstruktion och bronkiell hyperreaktivitet. För småbarn används i Sverige ofta benämningen ”äkta” eller ”vanlig” astma för dessa astmatyper för att särskilja dem från förkylningsastma som har annan bakomliggande orsak. Allergisk- och blandad astma är de vanligaste astmatyperna bland skolbarn och tonåringar, men ses också hos späd- och småbarn. Barnen är allergiskt lagda, det vill säga de är sensibiliserade, har eosinofil inflammation eller andra allergiska besvär. I de tidiga tonåren har 80 % andra allergier - över 50 % har samtidig allergisk rhinokonjunktivit och ca 40 % har eksem. Det är de utlösande triggerfaktorerna som avgör om tillståndet skall kallas allergisk astma eller blandad astma. Vid allergisk astma triggas symtomen av allergen – i typiska fall astmabesvär under pollenperioden. Ifall en allergiskt lagd person även får astma av luftvägsinfektioner benämns tillståndet blandad astma. I båda fallen kan också ansträngning, kyla eller rök orsaka besvär om astman är dåligt kontrollerad.


 

SYMTOM OCH KLINISKA FYND
 

  • Pipande/väsande andning
  • Tung ansträngd andning
  • Natthosta
  • Hosta vid ansträngning
  • Långvarig hosta vid förkylning
  • Nedsatt ork/fysisk prestationsförmåga

Luftvägsinfektion, ansträngning, kall/rå luft, rök och starka dofter, samt allergenexposition är de vanligaste faktorerna som framkallar astmabesvär.

Besvären är ofta episodiska, särskilt vid lätt/måttligt svår sjukdom, men behöver inte vara det annat än vid förkylningsastma, då symtom bara uppstår i samband med luftvägsinfektioner.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Främmande kropp (särskilt småbarn)
     
  • Stämbandsdysfunktion (VCD, Vocal Cord Dysfunction) och annan ansträngningsutlöst laryngeal obstruktion (EILO, Exercised Induced Laryngeal Obstruction)
     
  • Sensorisk hyperreaktivitet
     
  • Hjärtfel
     
  • Kärlring och andra kärlanomalier som komprimerar trakea eller bronker.
     
  • Malaci, stenoser och andra missbildningar av trakea och bronker.
     
  • Kroniska infektioner i luftvägarna, vid t ex cystisk fibros, ciliedefekt eller immunbrist.
     
  • Postinfektiösa lungskador med obliterativ bronkiolit eller fokalt emfysem som resttillstånd.
     
  • Bronkopulmonell dysplasi (BPD) med obstruktiv lungfunktionsnedsättning. (Se Länk för diagnoskodning vid fixerad respektive reversibel bronkobstruktion)


UTREDNING
 

  • Diagnosen baseras på sjukhistoria. Enligt Svenska Barnläkarföreningen (BLF) anses astma föreligga vid:
    • 3:e obstruktiva episoden om < 2 år
    • 1:a obstruktiva episoden om < 2 år och andra tecken på allergisk sjukdom, såsom eksem eller födoämnesallergi, föreligger.
    • 1:a obstruktiva episoden om >2 år.

  • På småbarn som inte kan göra lungfunktionsmätning kan ett behandlingsförsök användas för att bekräfta diagnosen.

  • Hos barn äldre än 5-6 år bör diagnosmisstanke bekräftas med objektiva metoder:
    • Reversibel bronkobstruktion efter β2-agonist med ökning av FEV1 > 12 % av predikterat värde.
    • PEF-variabilitet > 13 % medelvärde för en vecka av högsta-lägsta/medelvärde per dag.
    • Ökning av FEV1 > 12 % efter insatt steroidbehandling, antingen efter ca 1-2 månader med inhalationssteroid i medel - hög dos (tabell 1), eller efter 2-3 veckors per oral steroidkur i dosen Prednisolon 1,0 mg/kg/dag (max 30-40 mg/dag), med nedtrappning om längre än 2 veckors behandlingstid.

  • I oklara fall, och i fall med normal lungfunktion, kan provokationstester användas för att påvisa bronkiell hyperreaktivitet. Dessa innefattar ansträngnings- och torrluftsprovokation, samt provokation med histamin, metakolin eller mannitol.

  • Allergitest ingår i all astmautredning, antingen med pricktest eller analys av allergenspecifikt IgE. På småbarn yngre än 2-3 år bör också födoämnesallergen ingå i panelen.

  • Lungröntgen – utförs ej rutinmässigt, endast:
    • I oklara fall
    • Vid dåligt behandlingssvar
    • Vid svår astma
    • Vid astma hos barn < 6 månader, samt frikostigt vid astma hos barn < 12 månader.

  • Inflammationsmarkörer är ej obligata vid diagnostik av astma. Utandat kväveoxid (FeNO) kan dock användas i differentialdiagnostiska överväganden, då ett förhöjt värde talar för astma/eosinofil inflammation i luftvägarna. Utgångsvärdet kan också användas i den fortsatta monitoreringen av sjukdomen (se nedan). S-ECP kan till viss del användas på samma sätt, men är mer opraktiskt.

  • Andra undersökningar, exempelvis spädbarnsspirometri, bronkoskopi, CT-thorax görs bara i utvalda fall och då framför allt i differentialdiagnostiskt syfte.

Länk till översikt Spirometri


BEHANDLING
 

Barn 0-5 år
 

1a. Kortvariga, lindriga besvär vid förkylning:

    - β2-agonist (salbutamol) vid behov, helst som inhalation med spray och spacer

1b. Återkommande infektionsutlösta besvär:
    - Periodisk behandling med leukotrienantagonist (montelukast) 4 mg/dag i cirka 10 dagar, eller inhalationssteroid (flutikason 125 µg alt nebuliserad budesonid 250 µg) x 4 de första 3-4 dagarna, sedan x 2 i ytterligare cirka 7 dagar.

    + β2-agonist (salbutamol) vid symtom

2. Besvär mellan förkylningar, o/e infektionsutlösta besvär > 1 ggr/mån, o/e svåra anfall:
    - Underhållsbehandling med inhalationssteroid i låg - medelhög dos (tabell 1) eller, vid lindrig astma, leukotrienantagonist (montelukast) 4 mg/dag.

    + β2-agonist (salbutamol) vid symtom

3. Vid bristande astmakontroll på steg 2:
    - Inhalationssteroid i låg - medelhög dos (tabell 1) + leukotrienantagonist (montelukast) 4 mg/dag, och/eller långverkande ß2-agonist (salmeterol (50 µg x 2) ≥ 4 år, alt kombinationspreparat Seretide ≥ 4 år i motsvarande doser)

    + β2-agonist (salbutamol) vid symtom

4. Vid bristande astmakontroll på steg 3:
    - Inhalationssteroid i hög dos (tabell 1) + leukotrienantagonist och/eller långverkande ß2-agonist (salmeterol (50 µg x 2) ≥ 4 år, alt kombinationspreparat Seretide ≥ 4 år i motsvarande doser)

    + β2-agonist (salbutamol) vid symtom

5. Vid bristande astmakontroll på steg 4:
    - Något egentligt steg 5 finns inte för barn 0-5 år, men Airsonett kan användas även i denna åldersgrupp vid svår astma och perennallergi. Flera av preparaten i steg 5 för barn 6 år och äldre används vid specialistkliniker också till barn under 6 år.

 

Barn från 6 år
 

1. Lindriga o/e sporadiska besvär:

    - β2-agonist (salbutamol eller terbutalin) i inhalation vid behov. I utvalda fall kan kombinationspreparat med snabbverkande β2-agonist och inhalationssteroid användas som vid behovsmedicinering.

2. Återkommande ansträngningsutlöst astma, o/e behov av ß2-agonist > 2 ggr/v:
    - Inhalationssteroid i låg - medelhög dos (tabell 1). Vid lindrig astma är leukotrienantagonist (montelukast) 5-10 mg/dag ett alternativ.

    + inhalerad ß2-agonist (salbutamol eller terbutalin) vid symtom

3. Vid bristande astmakontroll på steg 2:
    - Inhalationssteroid i låg - medelhög dos (tabell 1) + långverkande ß2-agonist och/eller leukotrienantagonist

    + inhalerad ß2-agonist (salbutamol eller terbutalin) vid symtom

4. Vid bristande astmakontroll på steg 3:
    - Inhalationssteroid i hög dos (tabell 1) + långverkande ß2-agonist + leukotrienantagonist

    + inhalerad ß2-agonist (salbutamol eller terbutalin) vid symtom

5. Vid bristande astmakontroll på steg 4:
    Behandlingen individualiseras, men vid denna svårighetsgrad övervägs/provas tilläggsbehandling med:
    - anti-IgE (omalizumab) vid svår astma och IgE-hyposensibilisering mot perenna allergen. Från 6 år.
    - Anti-IL5 (mepolizumab) vid svår eosinofil astma. Från 6 år.
    - Anti-IL4/IL13 (dupilumab) vid svår astma med typ 2-inflammation (förhöjda eosinofiler eller förhöjt FeNO). Från 12 år.
    - Allergenreduktion nattetid (Airsonett) vid allergisk astma med perennallergi
    - Azitromycin 10 mg/kg (max 500 mg) en gång dagligen måndag-onsdag-fredag vid svår astma, särskilt vid inslag av neutrofil inflammation, infektionsproblem eller ökad slembildning
    - Per orala kortikosteroider vid hypereosinofil astma (B-eos > 1,0 och/eller BAL-eos > 25 %), ibland som initialbehandling vid start av anti-IL5.

    Teofyllin i lågdos (1/2 behandlingsdos) ger en antiinflammatorisk tilläggseffekt. Indikationen för tiotropium är i stort densamma som för långverkande ß2-agonister där preparatet vanligen används som tilläggsbehandling för att minska ansträngningsutlösta andningsbesvär.

Tabell 1. Jämförbara kortikosteroiddoser vid inhalation

Barn 0-5 årLåg dos (µg/dag)Medelhög dos (µg/dag)Hög dos (µg/dag)
Budesonid pMDI1200400>400
Budesonid nebuliserat5001000
Beklometasondipropionat (HFA2)100200>200
Flutikasonpropionat100200>200

Barn 6-11 år
Budesonid DPI3200400>400
Budesonid neubuliserat5001000>1000
Beklometasondipropionat HFA50 - 100>100 - 200>200
Ciklesonid HFA80>80 - 160>160
Flutikasonpropionat DPI200200 - 400>400
Flutikasonpropionat HFA100 - 200>200 - 500>500
Mometasonfuroat110≥220 - < 440≥440

Barn ≥ 12 år och vuxna
Budesonid DPI3200 - 400>400 - 800>800
Beklometasondipropionat HFA100 - 200>200 - 400>400
Ciklesonid (HFA)80 - 160>160 - 320>320
Flutikasonpropionat DPI100 - 250>250 - 500>500
Flutikasonpropionat HFA100 - 250>250 - 500>500
Mometasonfuroat110 - 220>220 - 440>440
Flutikasonfuroat100200
1pMDI = Pressurized Metered Dose inhaler
2HFA = Hydrofluoroalkan
3DPI = Dry Powder Inhalator



Behandling av exacerbation i hemmet

Vid akut astmaförsämring kan till barn 0-5 år 2-4 doser av kortverkande ß2-agonist ges med 30 minuters mellanrum första timman, sedan var tredje till fjärde timme. Vid otillräcklig effekt, eller om effekten varar mindre än två timmar, ska man söka akut sjukvård. Till barn 6 år och äldre ges 2-6 doser av kortverkande ß2-agonist.

Hos barn som får underhållsbehandling med inhalationssteroid kan vid begynnande luftvägsinfektion eller tillfällig försämring dygnsdosen inhalationssteroid tre- eller fyrdubblas under 7-10 dagar. Det vetenskapliga stödet för nyttan av dosökning vid begynnande förkylning är dock svagt varför rekommendationen om doshöjning i första hand bör ges till barn och tonåringar med svåra förkylningsutlösta exacerbationer.


 

UPPFÖLJNING
 

Behandlingsmål
 

  • Inga/minimala symtom dagtid, behov av ß2-agonist ≤ 2 ggr/vecka
  • Inga astmasymtom nattetid
  • Ingen begränsning av fysiska aktiviteter
  • Normal lungfunktion
  • Inga exacerbationer
  • Inga besvärande biverkningar

Monitorering
 

  • Bedömning av astmakontroll, d v s uppnås behandlingsmålen?

  • Graden av astmakontroll skattas med validerade scoringsystem (t ex Asthma Control Test eller gradering enligt GINA-guidelines).

  • Bedömning av lungfunktion med flöde-volymkurva eller PEF-mätning

  • Värdering av ev biverkningar, särskilt påverkan på längdtillväxt

  • Inflammationsmarkörer ingår ännu inte som rutin i uppföljningen av barn med astma, men utandad kväveoxid (FeNO) kan ge värdefull tilläggsinformation (se Utredning ovan). Ett normalt FeNO-värde hos patient med få symtom och normal lungfunktion talar för god astmakontroll. Förhöjda värden är mer svårtolkade

Återbesök
 

  • Vid diagnos och behandlingsstart behövs tätare återbesök (1-2 månader) för kontroll av behandlingseffekt, inhalationsteknik e t c.

  • Småbarn kan behöva kontrolleras var 3:e månad då förloppet varierar med årstid och infektionstryck. Inte sällan kan underhållsbehandling utsättas under sommaren.

  • Vid behov vid kontrollerad astma utan underhållsbehandling.

  • 1-2 gånger per år vid kontrollerad astma med underhållsbehandling.

  • Minst 2 gånger per år vid okontrollerad astma med underhållsbehandling.

  • Inom sex veckor efter en akut exacerbation.

ICD-10

Huvudsakligen allergisk astma J45.0
Icke allergisk astma J45.1
Blandad astma J45.8
Astma, ospecificerad J45.9

 

Förtydliganden
 

  • J45.0 Huvudsakligen allergisk astma. Innebär att allergisk läggning föreligger samt att symtom framkallas av en triggerfaktor = allergen. Ansträngningsutlösta besvär kan förekomma om astman inte är helt kontrollerad.
     
  • J45.1 Luftvägsinfektionsutlöst astma ('förkylningsastma'). Astma utan allergisk läggning där symtom framkallas av en triggerfaktor = luftvägsinfektion
     
  • J45.8 Astma med allergisk läggning där symtom också framkallas av luftvägsinfektion. Ansträngningsutlösta besvär kan förekomma om astman inte är helt kontrollerad.
     
  • J45.9 Används då någon av ovanstående definitioner inte passar, t ex astmalikt tillstånd efter BPD, astmasymtom vid annan specifik lungsjukdom, eller strikt ansträngningsutlöst astma hos idrottare.



Behandlingsrekommendation
 

Rekommenderad läkemedelsbehandling enligt Läkemedelsverket


Referenser

Svenska barnläkarföreningens allergisektion, riktlinje D10 uppdat. 2018 och B1. Uppdat 2020.

Hesselmar B, Gustafsson P, Konradsen J, Wennergren G Astma. I: Hedlin G, Wennergren G, Alm J, red. Allergi och astma hos barn. Studentlitteratur AB, Lund 2014.

Farmakologisk behandling vid astma – Behandlingsrekommendationer. Information från Läkemedelsverket, årgång 26, nr. 3, maj 2015.

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA), updated 2020. www.ginasthma.org

Socialstyrelsen, nationella riktlinjer 2015, Vård vid astma och KOL. www.socialstyrelsen.se

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

E-postadressen publiceras inte. Obligatoriska fält är märkta *

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev