BAKGRUND
Akut astma kan vara ett livshotande tillstånd. Modern underhållsbehandling, främst med inhalationssteroider, har gjort att antalet personer som söker p g a akut astma har minskat. Astma kan debutera i vilken ålder som helst. Det förekommer att patienter söker akut p g a astma, utan att ha fått sjukdomen diagnostiserad tidigare.
Orsaker
Astma är en multifaktoriell sjukdom och därför varierar orsakerna till det akuta astmaanfallet. Vanliga orsaker är:
- Dålig följsamhet till ordinationerna
- Luftvägsinfektion
- Allergenexposition (ex kattallergiker som exponerats för katt)
- Överkänslighet för läkemedel (ex ASA-överkänslighet)
- Fysisk ansträngning
- Kall luft
SYMTOM
- Andnöd. Kan upplevas både i inspirium och expirium.
- Ronki
Kliniska fynd vid svår astma
- Allmänt status: Andnöd. Allmänpåverkan. Vid livshotande tillstånd kan patienten vara omtöcknad eller medvetslös.
- Lungor: Rikliga ronki. Observera att avsaknad av andningsljud kan vara tecken på livshotande astma. Förlängt exspirium.
- Andningsfrekvens: > 25 andetag/min. Mäts som en del av vitalparameter B (breathing).
- PEF: < 40 % av normalvärdet (< 200 L/min om normalvärdet ej är känt).
- Hjärta: Pulsfrekvens > 120/min.
- Syremättnad (vid luftandning): < 91 %. Mät blodgaser.
DIFFERENTIALDIAGNOSER
- KOL
- Lungemboli
- Hjärtsvikt
- Vitium
- Pneumotorax
- Laryngospasm
- Främmande kropp
- Hyperventilation
- Sensorisk hyperreaktivitet
- Bronkopneumoni
UTREDNING/PROVTAGNING
Förutom auskultation av hjärta och lungor:
- Spirometri (FEV1), (ev PEF). OBS! Utförs ej på patient som är svårt påverkad
- Syremättnad (oxymetri eller blodgas)
Vid svårt anfall:
- Sätt nål
- Arteriell blodgas
- Elstatus
- Blodstatus
- CRP
- Lungröntgen om man misstänker pneumoni eller pneumothorax
BEHANDLING AV AKUT ASTMA HOS VUXNA
(Gravida ges samma behandling)
- Syrgas:
Via näsgrimma 4-6 liter/min för att nå SaO2 ≥ 90 %. (Observera att man vid misstanke om KOL endast ger 0,5 liter/min via näskateter tills blodgassvar erhållits)
- Inhalation av beta2-stimulerare
I första hand med spray via spacer (likvärdig effekt med nebulisator) ex salbutamol (Ventoline Evohaler) 0,1 mg/dos 10-15 doser. Vid svår attack tillsammans med ipratropium (Atrovent inhalationsspray 20 µg/dos), 4 doser.
- Om inhalation ges via nebulisator:
1-2 ml salbutamol (Ventoline) inhalationslösning 5 mg/ml.
Ovanstående inhalation kombineras med 2 ml ipratropiumbromid (Atrovent) inhalationsvätska 0,25 mg/ml vid svår attack.
- Om patienten av någon anledning inte kan inhalera, ges beta2-stimulerare parenteralt:
Injektionslösning terbutalin (Bricanyl) 0,5 mg/ml: 0,5-1,0 ml subkutant.
Vid svåra anfall spädes 1 ml av injektionslösningen med 10 ml NaCl och ges långsamt (5 minuter) intravenöst.
- Steroider: Vid lindrig attack ökas inhalationssteroiden 4 ggr. Vid måttlig till svår attack ges steroider oralt om patienten kan medverka.
betametason (T Betapred) 4-8 mg upplöst i lite vatten
alternativt
prednisolon (T Prednisolon) 30-60 mg
Om patienten inte kan medverka (ex medvetslös):
8 mg betametason eller 40 mg metylprednisolon i.v.
- Ev teofyllin vid svårare anfall:
Ges långsamt (30 minuter) i.v. Aldrig i central ven. Kontrollera först (om möjligt) akut S-teofyllin. Överdosering kan ge livshotande arytmier.
Om patienten står på underhållsbehandling med teofyllin:
Ge 2-3 mg/kg kroppsvikt av Teofyllamin 23 mg/mL långsamt i.v. (motsvarar ca 0,15 mL/kg kroppsvikt).
Om patienten ej står på underhållsbehandling med teofyllin:
Ge 5-6 mg/kg kroppsvikt av Teofyllamin 23 mg/mL långsamt i.v. (motsvarar ca 0,30 mL/kg kroppsvikt).
Om fortsatt behandling med teofyllamin ges, måste S-teofyllin bestämmas kontinuerligt.
Fortsatt omhändertagande
Vid otillräcklig effekt av akutbehandlingen:
- Inlägg patienten för sluten vård
- Ompröva diagnosen
- Överväg IVA-vård
- Upprepa inhalation av beta2-stimulerare och ipratropiumbromid
- Fortsatt steroidbehandling ges peroralt, i början fördelat på två eller flera doser per dygn (första dygnet 1,5-2 mg Prednisolon per kg kroppsvikt, efter förbättring samma kortisonkur som nämns nedan).
- ”Astma-dropp” är sällan indicerat i modern astmabehandling. Eventuell fortsatt teofyllinbehandling ges peroralt, t ex Theo-Dur 300 mg x 2. Om teofyllin ges i infusion (vid livshotande tillstånd) är riktvärdet 0,4 mg/kg/timme (0,65 om patienten är rökare). S-teofyllinkoncentration skall kontrolleras.
- Om patienten visar tecken på sviktande ventilation trots behandling – överväg respirator.
Indikationer för sluten vård
- Patienten har inte svarat tillräckligt på behandlingen
- Upprepade akutbesök p g a astma senaste tiden
- Labil astma – ofta astmaattacker på natten eller morgonen
- Bristande sjukdomsinsikt (riskpatient)
Vid hemgång från akutbesöket
- Uppföljande kortisonkur:
Tablett Prednisolon 30 mg/dag i 5-10 dagar
alternativt
Tablett Betapred 3 mg/dag i 5-10 dagar
(Under denna tidsrymd krävs ingen nedtrappning)
- Bedöm riskfaktorer
- Förklara medicinanvändningen
- Kontrollera inhalationstekniken
- Aktivera/initiera aktionsplan vid akuta besvär
- Uppföljande läkarbesök:
Hos ordinarie läkare inom 6 veckor. Om ordinarie läkare saknas, skrivs remiss till patientens VC.
- Remiss till specialist om:
- Astmaförsämring under graviditet
- Oklar utlösande faktor
- Återkommande svår obstruktivitet
- Labil astma
Huvudsakligen allergisk astma J45.0
Icke allergisk astma J45.1
Blandad astma J45.8
Astma, ospecificerad J45.9
Akut svår astma J46.9
Sjukskrivning
Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
J45 Astma
J46 Akut svår astma
Behandlingsrekommendation
Referenser
Information från Läkemedelsverket Årgång 26, nummer 3, maj 2015. Länk
Allergi och annan överkänslighet i praktisk sjukvård 1999 (red. Nils E Eriksson & Gunilla Hedlin) Kapitel 11: Akut svår astma (Eva Norrman, Göran Wennergren och Nils E Eriksson).
Larsson K (red). Astma hos vuxna, Förekomst, sjukdomsbild, diagnostik och behandling. AstraZeneca Sverige AB – Svensk Lungmedicinsk Förening, Hjärt-Lungfonden, Södertälje 2005.
Socialstyrelsens riktlinjer för vård av astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) 2004. ISBN: 91-7201-907-7. Länk för 2015 års riktlinjer
GINA (Global Initiative for Asthma) Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2019. Länk
Allergi och astma (red. Gunilla Hedlin & Kjell Larsson). Lund: Studentlitteratur, 2009.
Allergi och astma hos barn (red. Gunilla Hedlin, Göran Wennergren & Johan Alm). Lund: Studentlitteratur, 2014.
Tack för din kommentar!