Astma, akut – vuxna

BAKGRUND
 

Akut astma kan vara ett livshotande tillstånd. Modern underhållsbehandling, främst med inhalationssteroider, har gjort att antalet personer som söker p g a akut astma har minskat. Astma kan debutera i vilken ålder som helst. Det förekommer att patienter söker akut p g a astma, utan att ha fått sjukdomen diagnostiserad tidigare.

 

Orsaker

Astma är en multifaktoriell sjukdom och därför varierar orsakerna till det akuta astmaanfallet. Vanliga orsaker är:
 

• Dålig följsamhet till ordinationerna
• Luftvägsinfektion
• Allergenexposition (ex kattallergiker som exponerats för katt)
• Överkänslighet för läkemedel (ex ASA-överkänslighet)
• Fysisk ansträngning
• Kall luft
  
  
  

SYMTOM
 

• Andnöd. Kan upplevas både i inspirium och expirium.
• Ronki
  
  

Kliniska fynd vid svår astma
 

• Allmänt status: Andnöd. Allmänpåverkan. Vid livshotande tillstånd kan patienten vara omtöcknad eller medvetslös.
   
• Lungor: Rikliga ronki. Observera att avsaknad av andningsljud kan vara tecken på livshotande astma. Förlängt exspirium.
   
• Andningsfrekvens: > 25 andetag/min. Mäts som en del av vitalparameter B (breathing).
   
• PEF: < 40 % av normalvärdet (< 200 L/min om normalvärdet ej är känt).
   
• Hjärta: Pulsfrekvens > 120/min.
   
• Syremättnad (vid luftandning): < 91 %. Mät blodgaser.
  
  
  

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

• KOL
• Lungemboli
• Hjärtsvikt
• Vitium
• Pneumotorax
• Laryngospasm
• Främmande kropp
• Hyperventilation
• Sensorisk hyperreaktivitet
• Bronkopneumoni
  
  
  

UTREDNING/PROVTAGNING
 

Förutom auskultation av hjärta och lungor:

• Spirometri (FEV1), (ev PEF). OBS! Utförs ej på patient som är svårt påverkad
• Syremättnad (oxymetri eller blodgas)

Vid svårt anfall:

• Sätt nål
• Arteriell blodgas
• Elstatus
• Blodstatus
• CRP
• Lungröntgen om man misstänker pneumoni eller pneumothorax
  
  
  

BEHANDLING AV AKUT ASTMA HOS VUXNA

(Gravida ges samma behandling)

1. Syrgas:
   Via näsgrimma 4-6 liter/min för att nå SaO₂ ≥ 90 %. (Observera att man vid misstanke om KOL endast ger 0,5 liter/min via näskateter tills blodgassvar erhållits)
    
2. Inhalation av beta2-stimulerare
   I första hand med spray via spacer (likvärdig effekt med nebulisator) ex salbutamol (Ventoline Evohaler) 0,1 mg/dos 10-15 doser. Vid svår attack tillsammans med ipratropium (Atrovent inhalationsspray 20 µg/dos), 4 doser.
    
3. Om inhalation ges via nebulisator:
   1-2 ml salbutamol (Ventoline) inhalationslösning 5 mg/ml.
   Ovanstående inhalation kombineras med 2 ml ipratropiumbromid (Atrovent) inhalationsvätska 0,25 mg/ml vid svår attack.
    
4. Om patienten av någon anledning inte kan inhalera, ges beta2-stimulerare parenteralt:
   Injektionslösning terbutalin (Bricanyl) 0,5 mg/ml: 0,5-1,0 ml subkutant.
   Vid svåra anfall spädes 1 ml av injektionslösningen med 10 ml NaCl och ges långsamt (5 minuter) intravenöst.
    
5. Steroider: Vid lindrig attack ökas inhalationssteroiden 4 ggr. Vid måttlig till svår attack ges steroider oralt om patienten kan medverka.
   betametason (T Betapred) 4-8 mg upplöst i lite vatten
   alternativt
   prednisolon (T Prednisolon) 30-60 mg
   Om patienten inte kan medverka (ex medvetslös):
   8 mg betametason eller 40 mg metylprednisolon i.v.
    
6. Ev teofyllin vid svårare anfall:
   Ges långsamt (30 minuter) i.v. Aldrig i central ven. Kontrollera först (om möjligt) akut S-teofyllin. Överdosering kan ge livshotande arytmier.
   
   Om patienten står på underhållsbehandling med teofyllin:
   Ge 2-3 mg/kg kroppsvikt av Teofyllamin 23 mg/mL långsamt i.v. (motsvarar ca 0,15 mL/kg kroppsvikt).
   
   Om patienten ej står på underhållsbehandling med teofyllin:
   Ge 5-6 mg/kg kroppsvikt av Teofyllamin 23 mg/mL långsamt i.v. (motsvarar ca 0,30 mL/kg kroppsvikt).
   Om fortsatt behandling med teofyllamin ges, måste S-teofyllin bestämmas kontinuerligt.
   
   

Fortsatt omhändertagande

Vid otillräcklig effekt av akutbehandlingen:
 

• Inlägg patienten för sluten vård
   
• Ompröva diagnosen
   
• Överväg IVA-vård
   
• Upprepa inhalation av beta2-stimulerare och ipratropiumbromid
   
• Fortsatt steroidbehandling ges peroralt, i början fördelat på två eller flera doser per dygn (första dygnet 1,5-2 mg Prednisolon per kg kroppsvikt, efter förbättring samma kortisonkur som nämns nedan).
   
• ”Astma-dropp” är sällan indicerat i modern astmabehandling. Eventuell fortsatt teofyllinbehandling ges peroralt, t ex Theo-Dur 300 mg x 2. Om teofyllin ges i infusion (vid livshotande tillstånd) är riktvärdet 0,4 mg/kg/timme (0,65 om patienten är rökare). S-teofyllinkoncentration skall kontrolleras.
   
• Om patienten visar tecken på sviktande ventilation trots behandling – överväg respirator.
  
  

Indikationer för sluten vård
 

• Patienten har inte svarat tillräckligt på behandlingen
• Upprepade akutbesök p g a astma senaste tiden
• Labil astma – ofta astmaattacker på natten eller morgonen
• Bristande sjukdomsinsikt (riskpatient)
  
  

Vid hemgång från akutbesöket
 

• Uppföljande kortisonkur:
  Tablett Prednisolon 30 mg/dag i 5-10 dagar
  alternativt
  Tablett Betapred 3 mg/dag i 5-10 dagar
  (Under denna tidsrymd krävs ingen nedtrappning)
   
• Bedöm riskfaktorer
   
• Förklara medicinanvändningen
   
• Kontrollera inhalationstekniken
   
• Aktivera/initiera aktionsplan vid akuta besvär
   
• Uppföljande läkarbesök:
  Hos ordinarie läkare inom 6 veckor. Om ordinarie läkare saknas, skrivs remiss till patientens VC.
   
• Remiss till specialist om:
  - Astmaförsämring under graviditet
  - Oklar utlösande faktor
  - Återkommande svår obstruktivitet
  - Labil astma
  
  
  

Behandlingsrekommendation
 

Referenser

Information från Läkemedelsverket Årgång 26, nummer 3, maj 2015. Länk

Allergi och annan överkänslighet i praktisk sjukvård 1999 (red. Nils E Eriksson & Gunilla Hedlin) Kapitel 11: Akut svår astma (Eva Norrman, Göran Wennergren och Nils E Eriksson).

Larsson K (red). Astma hos vuxna, Förekomst, sjukdomsbild, diagnostik och behandling. AstraZeneca Sverige AB – Svensk Lungmedicinsk Förening, Hjärt-Lungfonden, Södertälje 2005.

Socialstyrelsens riktlinjer för vård av astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) 2004. ISBN: 91-7201-907-7. Länk för 2015 års riktlinjer

GINA (Global Initiative for Asthma) Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2019. Länk

Allergi och astma (red. Gunilla Hedlin & Kjell Larsson). Lund: Studentlitteratur, 2009.

Allergi och astma hos barn (red. Gunilla Hedlin, Göran Wennergren & Johan Alm). Lund: Studentlitteratur, 2014.