Allergi, säsongsbunden, pollenallergi

BAKGRUND

Allergier har ökat markant under det senaste århundradet, speciellt de senaste årtiondena. En tänkbar anledning till ökningen av pollenallergi kan ha att göra med längre exponering för bl a gräspollen p g a klimatförändringarna.

Den vanligaste orsaken till luftvägsallergi i Sverige är pollen från björk, gräs och gråbo. Cirka 15-20 % av unga vuxna brukar anges ha pollenallergi.

Orsaker

Pollenallergi är en så kallad Typ 1-allergi, d v s den är IgE-förmedlad. Specifika IgE har bundit till mastceller och basofila granulocyter. När allergenet binder på minst två IgE-antikroppar aktiveras cellerna och flera substanser frigörs:

• Histamin
• Prostaglandiner
• Tromboxan A2
• Kininer
• Katekolaminer
• Leukotriener

SYMTOM

Rinit:

1. Klåda och stickningar i och bakom näsan. Symtomen känns också i svalget och i örontrumpeten
2. Nysattacker
3. Vattnig snuva
4. Progredierande nästäppa

Konjunktivit:

1. Klåda, skavkänsla, brännande känsla i ögonen
2. Röda ögon
3. Ibland svullna ögonlock

Astma:

1. Andnöd
2. Ronki
3. Förlängt exspirium

Parabjörksymtom:

• Knutet till björkpollenallergi
• Innebär överkänslighet mot framförallt stenfrukter (t ex persikor, plommon, körsbär), kärnfrukter (t ex äpplen, päron), men även nötter, rÃ¥a morötter och potatisskal
• Symtomen är samma som ovan men direkta slemhinnekontakten kan ocksÃ¥ ge svullnadskänsla

Observera även kopplingen mellan gråboallergi och bl a selleri och persilja. I dessa fall kan förtäring av selleri ge anafylaxi.


Kliniska fynd

Rinit:

• Klart nässekret
• Minskat luftflöde genom näsan (HÃ¥ll en spegel under näsan)

Konjunktivit:

• I lätta fall en diskret kärlinjektion (rosafärgad konjunktiva)
• I svÃ¥rare fall en kraftig geléliknande svullnad av konjunktivan
• Ibland även svullna ögonlock

Astma

• Dyspné
• Ronki
• Förlängt exspirium
• Minskad FEV1 och PEF som är reversibel pÃ¥ beta2-stimulerare

DIFFERENTIALDIAGNOSER

• Perenn allergisk rinit
• Icke allergisk rinit
• Medikamentell rinit
• Hormonell rinit
• Kolinerg rinit
• Näspolyper
• Septumdeviation
• Malignitet
• Infektion
• Keratit
• Irit

UTREDNING

Anamnes

• Symtom vid lövsprickningstid – misstänk björk
• Symtom under högsommaren – misstänk gräs
• Symtom under sensommaren – misstänk grÃ¥bo

Fysikalisk undersökning

• Rinoskopi:
  Använd spekulum och pannlampa
• Inspektera ögonen med luppglasögon eller hornhinnemikroskop
• Evertera ögonlocken för fullständig inspektion

Tester

• Pricktest:
  Om pricktestresultatet överensstämmer med anamnes räcker allergidiagnostiken.
  
  
• Om pricktestteknik saknas och man vill utesluta allergisk genes till besvären görs IgE-screening, t ex Phadiatop
  
  
• Om pricktestteknik saknas och man vill bekräfta misstanken om säsongsbunden allergi, beställes specifika IgE för det misstänkta allergenet
  
  
• Provokationer i chockorganet med olika allergen utförs i vissa fall pÃ¥ specialistklinik

BEHANDLING VID ALLERGISK RINOKONJUNKTIVIT

1. Peroralt antihistamin

• Cetirizin (Cetirizine 10 mg, Vialerg 10 mg)
• Ebastin (Ebastin Orifarm 10 och 20 mg, Kestine 10 mg (finns ocksÃ¥ som frystorkad) och 20 mg)
• Fexofenadin (Allegra 120 mg, Altifex 120 och 180 mg, Fexofenadin 180 mg, Nefoxef 180 mg Telfast 120 mg)
• Loratadin (Loratidin 10mg, Clarityn 10 mg, samt som sirap 1 mg/ml)
• Desloratadin (Desloratadin 5mg, Aerius 5 mg, även munsönderfallande, Aerius Oral lösning 0,5 mg/ml, Caredin 2,5 mg och 5 mg, Dasselta 5 mg och Flynise 5 mg)

2. Lokala antihistaminpreparat
 

• Levocabastin (Livostin nässpray, suspension 50µg/dos, ögondroppar, suspension 0,5 mg/ml)
• Emedastin (Emadine ögondroppar, lösning 0,5 mg/ml (finns i endosbehÃ¥llare))
• Ketotifenvätefumarat (Zaditen ögondroppar, lösning 0,25 mg/ml (finns som endosbehÃ¥llare))
• Olopatadinhydroklorid (Olopatadin Orifarm, ögondroppar lösning 1 mg/ml, Opatanol, ögondroppar, lösning 1 mg/ml)

3. Kromoner

Natriumkromoglikat:

• Allgil, ögondroppar, lösning 20 mg/ml
• Lomudal ögondroppar, lösning 40 mg/ml i endosbehÃ¥llare)
• Lecrolyn ögondroppar, lösning 40 mg/ml och ögondroppar, lösning i endosbehÃ¥llare 40 mg/ml

4. Lokala steroider (effektivare än perorala antihistaminer mot nästäppa. och har viss effekt även på ögonbesvär. Titreras till lägsta dos. Behandling med högre doser än rekommenderat kan resultera i kliniskt betydelsefull binjuresuppression)
 

• Budesonid (Desonix, nässpray, suspension 32 µg/dos och 64 µg/dos, Rhinocort Aqua, nässpray, suspension 32 µg/dos och 64 µg/dos, Livicort nässpray, suspension 32 µg/dos)
• Flutikasonpropionat (Flutikason Teva nässpray, suspension 50 µg/dos, Flutide Nasal, näsdroppar, suspension 1 mg/ml, för behandling av näspolyper)
• Flutikasonfuroat (Avamys, nässpray, suspension 27,5 µg/dos)
• Mometason (Mometason nässpray, suspension 50 µg/dos, Nasonex nässpray, suspension 50 µg/dos, Mommox nässpray, suspension 50 µg/dos,,Momenex nässpray, suspension 50 µg/dos Aphiasone nässpray, suspension 50 µg/dos, Orimox nässpray, suspension 50 µg/dos)
• Triamcinolon (Nasacort, nässpray, suspension 55 µg/dos)

Behandling av ögon med lokala steroider bör skötas av ögonspecialist

5. Kombinationspreparat (Behandling med högre doser än rekommenderat kan resultera i kliniskt betydelsefull binjuresuppression)

• Flutikason/Azelastin (Dymista nässpray, suspension 125 µg + 50 µg/sprayning
• Mometasonfuroat/Olopatadin (Ryaltris nässpray, suspension 25 µg + 600 µg/dos

6. Leukotrienreceptorantagonist

• Montelukast (Singulair, 10 mg) kan ge symtomatisk lindring vid säsongsbunden allergisk rinit hos astmatiska patienter där montelukast är indicerat för astma

7. Perorala steroider (Undantag då beskriven medicinering inte hjälper)

• Betametason (tablett betapred®  0,5 mg,  2–5 x 1 i 3-7 dagar vid svÃ¥ra besvär alt tablett betapred 0,5 mg – 1-3 x 1 de dagar under en pollensäsong dÃ¥ besvären är extra svÃ¥ra.)
• Prednisolon (tablett prednisolon® 5 mg – 5 x 1 i 3-5 dagar vid svÃ¥ra besvär alt tablett prednisolon 5 mg – 1-3 x 1 de dagar under en pollensäsong dÃ¥ besvären är extra svÃ¥ra.

8. Depotsteroider

• Risk för biverkningar vid upprepade injektioner
• Ska undvikas dÃ¥ de ger en avsevärt mindre flexibel behandling

9. AIT - Allergen immunterapi (PÃ¥ mottagning med allergikompetens)

• Främst dÃ¥ antihistaminer samt lokala steroider ej givit tillräcklig effekt
• DÃ¥ riniten tycks utvecklas till astma
• Allergen lämpade för AIT vid pollenallergi är pollen av gräs och lövträd
• Administreras som:
  - SCIT - Subkutan immunterapi. Vanligast. Flera allergenextrakt kan ges vid samma tillfälle. Efter uppdosering ges injektionerna var 6:e vecka under tre års tid (5 år vid behandling mot bi och geting).
  
  - SLIT - Sublingual immunterapi. I Sverige finns:
  Grazax (extrakt av Phleum pratense), frystorkad tablett 75000 SQ-T för behandling av gräspolleninducerad rinit och konjunktivit hos vuxna och barn från fem år med kliniskt relevanta symtom. Den frystorkade tabletten intas dagligen under tre års tid. Det rekommenderas att första tabletten tas under medicinsk övervakning (20-30 minuter).
  
  Itulazax för behandling av allergisk rinit och konjunktivit som orsakas av trädpollen från björk, al, hassel, avenbok, ek och bok. Den frystorkade tabletten på 12 SQ-Bet intas dagligen under tre års tid. På grund av begränsad erfarenhet ska inte barn < 18 år behandlas med detta läkemedel. Den första tabletten ska tas under medicinsk övervakning och patienten ska vara kvar på mottagningen minst en halv timma. Läkemedlet är föremål för utökad övervakning.

Vid astmasymtom

Se utredningsmall


Vid graviditet

• Det finns ingen anledning att avsluta behandling med antihistamin pÃ¥ grund av graviditet
• Loratadin och cetirizin är förstahandspreparat under graviditet
• Undvik sederande antihistamin
• Det finns ingen anledning att avsluta nasal steroidbehandling pÃ¥ grund av graviditet
• Vid debut av allergisk rinit under graviditet ska samma rutiner följas som vid icke graviditet
• Peroral steroid kan användas under graviditet om stark indikation föreligger
• Gravida astmatiker ska behandlas pÃ¥ samma sätt som icke gravida
• AIT pÃ¥börjas inte under graviditet
• AIT kan fortsätta om patienten blir gravid

UPPFÖLJNING OCH FORTSATT OMHÄNDERTAGANDE

1. Lätta symtom där receptfria antihistaminer hjälper mot symtomen behöver ingen läkaruppföljning.
2. Utredning och behandling som kräver lokala steroider kan skötas i primärvården.
3. Svårare säsongsbunden allergi där lokala steroider ej förmår dämpa symtomen, provokationer med allergen, samt immunterapi bör skötas av specialist.
4. En naturlig uppföljning sker normalt inför varje säsong då mediciner ordineras.
5. Patienter som ordineras immunterapi följs kontinuerligt i 3-5 år.

ICD-10

Allergisk rinit orsakad av pollen J30.1
Annan säsongbunden allergisk rinit J30.2
Konjunktivit, allergisk UNS H10.1X

 

Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:

J30 Vasomotorisk och allergisk rinit (snuva)

Referenser

International Consensus Report on the Diagnosis and Management of Rhinitis. Allergy 1994; 49 (19 Suppl): 1-34. Länk

Bielory L. Frohman L.P. Allergy and immunologic disorders of the eye.The Journal of Allergy and Clinical Immunology 1992; 89: 1-17. Länk

Astma & Allergi. Handbok vid graviditet och amning. Redaktionskommité: Leif Bjermer, Lars Gottberg, Sonja Werner. Utgivare: Stiftelsen Astma- och Allergiförbundets Forskningsfond 2009

Allergenspecifik immunterapi. Rekommendationer för läkare och sjuksköterskor. Sammanställda på uppdrag av Svenska Föreningen för Allergologi 2009. Länk

WHO Position Paper. Allergen immunotherapy therapeutic vaccines for allergic diseases. Allergy 1998¸53, suppl. 44. Länk

Eriksson N.E. Hedlin G (red.) Allergi och annan överkänslighet i praktisk sjukvård. Studentlitteratur. Lund. 1999.

Hedlin G, Arvidsson M. Vaccination mot allergier ger god symtomlindring. Läkartidningen nr 26-27 2008 Volym 105:1938-1941. Länk

Allergi och astma hos barn (red. Gunilla Hedlin, Göran Wennergren & Johan Alm). Lund: Studentlitteratur, 2014.

Bjerg A, Ekerljung L, Eriksson J, Näslund J, Sjölander S, Rönmark E, Dahl Å, Holmberg K, Wennergren G, Torén K, Borres MP, Lötvall J, Lundbäck B. Increase in pollen sensitization in Swedish adults and protective effect of keeping animals in childhood. Clinical & ExperimentalAllergy, 2016 (46) 1328­1336. Länk