Allergi, säsongsbunden, pollenallergi

BAKGRUND

Allergier har ökat markant under det senaste århundradet, speciellt de senaste årtiondena. En tänkbar anledning till ökningen av pollenallergi kan ha att göra med längre exponering för bl a gräspollen p g a klimatförändringarna.

Den vanligaste orsaken till luftvägsallergi i Sverige är pollen från björk, gräs och gråbo. Cirka 15-20 % av unga vuxna brukar anges ha pollenallergi.

 

Orsaker

Pollenallergi är en så kallad Typ 1-allergi, d v s den är IgE-förmedlad. Specifika IgE har bundit till mastceller och basofila granulocyter. När allergenet binder på minst två IgE-antikroppar aktiveras cellerna och flera substanser frigörs:
 

• Histamin
• Prostaglandiner
• Tromboxan A2
• Kininer
• Katekolaminer
• Leukotriener
  
  
  

SYMTOM
 

Rinit:
 

1. Klåda och stickningar i och bakom näsan. Symtomen känns också i svalget och i örontrumpeten
2. Nysattacker
3. Vattnig snuva
4. Progredierande nästäppa

Konjunktivit:
 

1. Klåda, skavkänsla, brännande känsla i ögonen
2. Röda ögon
3. Ibland svullna ögonlock

Astma:
 

1. Andnöd
2. Ronki
3. Förlängt exspirium

Parabjörksymtom:
 

• Knutet till björkpollenallergi
• Innebär överkänslighet mot framförallt stenfrukter (t ex persikor, plommon, körsbär), kärnfrukter (t ex äpplen, päron), men även nötter, råa morötter och potatisskal
• Symtomen är samma som ovan men direkta slemhinnekontakten kan också ge svullnadskänsla

Observera även kopplingen mellan gråboallergi och bl a selleri och persilja.
I dessa fall kan förtäring av selleri ge anafylaxi.


Kliniska fynd

Rinit:
 

• Klart nässekret
• Minskat luftflöde genom näsan (Håll en spegel under näsan)

Konjunktivit:
 

• I lätta fall en diskret kärlinjektion (rosafärgad konjunktiva)
• I svårare fall en kraftig geléliknande svullnad av konjunktivan
• Ibland även svullna ögonlock

Astma
 

• Dyspné
• Ronki
• Förlängt exspirium
• Minskad FEV1 och PEF som är reversibel på beta2-stimulerare

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

• Perenn allergisk rinit
• Icke allergisk rinit
• Medikamentell rinit
• Hormonell rinit
• Kolinerg rinit
• Näspolyper
• Septumdeviation
• Malignitet
• Infektion
• Keratit
• Irit
  
  
  

UTREDNING
 

Anamnes
 

• Symtom vid lövsprickningstid – misstänk björk
• Symtom under högsommaren – misstänk gräs
• Symtom under sensommaren – misstänk gråbo

Fysikalisk undersökning
 

• Rinoskopi:
  Använd spekulum och pannlampa
• Inspektera ögonen med luppglasögon eller hornhinnemikroskop
• Evertera ögonlocken för fullständig inspektion

Tester
 

• Pricktest:
  Om pricktest resultatet överensstämmer med anamnes räcker allergidiagnostiken.
  
  
• Om pricktestteknik saknas och man vill utesluta allergisk genes till besvären görs IgE-screening, t ex Phadiatop
  
  
• Om pricktestteknik saknas och man vill bekräfta misstanken om säsongsbunden allergi, beställes specifika IgE för det misstänkta allergenet
  
  
• Provokationer i chockorganet med olika allergen utförs i vissa fall på specialistklinik

BEHANDLING VID ALLERGISK RINOKONJUNKTIVIT

1. Peroralt antihistamin
 

• Cetirizin (Cetirizine 10 mg, Acura (sugtablett) 10 mg, Vialerg 10 mg, Zyrlex 10 mg)
• Ebastin (Ebastin Orifarm 10 och 20 mg, Kestine 10 mg (finns också som frystorkad) och 20 mg)
• Fexofenadin (Allegra 120 mg, Altifex 120 och 180 mg, Fexofenadin Cipla 180 mg, Nefoxef 180 mg Telfast 120 mg)
• Loratadin (Clarityn 10 mg, samt som sirap 1 mg/ml)
• Desloratadin (Aerius 5 mg, munsönderfallande finns för 2,5 och 5 mg, Aerius Oral lösning 0,5 mg/ml, Dasselta 5 mg och Flynise 5 mg)

2. Lokala antihistaminpreparat
 

• Levocabastin (Livostin nässpray, suspension 50µg/dos, ögondroppar, suspension 0,5 mg/ml)
• Azelastin (Lastin nässpray 0,13 mg/dos, ögondroppar, suspension 0,5 mg/ml)
• Emedastin (Emadine ögondroppar, lösning 0,5 mg/ml (finns i endosbehållare))
• Ketotifenvätefumarat (Zaditen ögondroppar, lösning 0,25 mg/ml (finns som endosbehållare))
• Olopatadinhydroklorid (Opatanol, ögondroppar, lösning 1 mg/ml)

3. Kromoner
 

Natriumkromoglikat:

• Allgil, ögondroppar, lösning 20 mg/ml
• Crominet, ögondroppar, lösning 20 mg/ml
• Lomudal Nasal, Nässpray, lösning 5,2 mg/dos
• Lomudal ögondroppar, lösning 20 mg/ml och 40 mg/ml (det sistnämnda i endosbehållare)
• Lecrolyn sine ögondroppar, lösning på flaska (utan konserveringsmedel) 40 mg/ml
  
  

Nedokromil:

• Tilavist ögondroppar, lösning 20 mg/ml

4. Lokala steroider
 

• Beklometason (Becotide Nasal, nässpray, suspension 50µg/dos)
• Budesonid (Desonix, nässpray, suspension 32 µg/dos och 64 µg/dos.
  Rhinocort Aqua, nässpray, suspension 32 µg/dos och 64 µg/dos.
  Rhinocort Turbuhaler, näspulver 100 µg/dos)
• Flutikason (Flutide Nasal, näsdroppar, suspension 1 mg/ml, nässpray, suspension 50 µg/dos)
• Flutikasonfuroat (Avamys, nässpray, suspension 27,5 µg/dos)
• Mometason (Nasonex och Mommox nässpray, suspension 50 µg/dos)
• Triamcinolon (Nasacort, nässpray, suspension 55 µg/dos)

Behandling av ögon med lokala steroider bör skötas av ögonspecialist

 

5. Kombinationspreparat
 

• Flutikason/Azelastin (Dymista nässpray, suspension 125 µg + 50 µg/sprayning)

6. Perorala steroider

(Undantag då beskriven medicinering inte hjälper)

• Betametason (Betapred, tablett 0,5 mg)
• Prednisolon (Tablett 2,5, 5 och 10 mg)

7. Depotsteroider
 

• Risk för biverkningar vid upprepade injektioner
• Används inte utan att man provat ovan nämnd medicinering först
• Metylprednisolon (Depo-Medrol, injektionsvätska, suspension 40 mg/ml (finns även som förfylld spruta)
• Triamcinolon (Kenacort-T, injektionsvätska, suspension 40 mg/ml)

8. AIT - Allergenspecifik immunterapi (På mottagning med allergikompetens)
 

• Främst då antihistaminer samt lokala steroider ej givit tillräcklig effekt
• Då riniten tycks utvecklas till astma
• Exempel på allergen lämpade för AIT är getinggift, bigift, pollen av gräs och lövträd samt kvalster. Immunterapi används ej vid allergi mot födoämnen.
• Administreras som:
  - SCIT - Subkutan immunterapi. Vanligast. Flera allergenextrakt kan ges vid samma tillfälle. Efter uppdosering ges injektionerna var 6:e vecka under tre års tid (5 år vid behandling mot bi och geting).
  
  - SLIT - Sublingual immunterapi. I Sverige finns:
  Grazax (extrakt av Phleum pratense), frystorkad tablett 75000 SQ-T för behandling av gräspolleninducerad rinit och konjunktivit hos vuxna och barn från fem år med kliniskt relevanta symtom. Den frystorkade tabletten intas dagligen under tre års tid. Det rekommenderas att första tabletten tas under medicinsk övervakning (20-30 minuter).
  
  Itulazax för behandling av allergisk rinit och konjunktivit som orsakas av trädpollen från björk, al, hassel, avenbok, ek och bok. Den frystorkade tabletten på 12 SQ-Bet intas dagligen under tre års tid. På grund av begränsad erfarenhet ska inte barn < 18 år behandlas med detta läkemedel. Den första tabletten ska tas under medicinsk övervakning och patienten ska vara kvar på mottagningen minst en halv timma. Läkemedlet är föremål för utökad övervakning.

Vid astmasymtom

Se utredningsmall



Vid graviditet
 

• Det finns ingen anledning att avsluta behandling med antihistamin på grund av graviditet.
• Loratadin och cetirizin är förstahandspreparat under graviditet.
• Undvik sederande antihistamin.
• Det finns ingen anledning att avsluta nasal steroidbehandling på grund av graviditet.
• Vid debut av allergisk rinit under graviditet ska samma rutiner följas som vid icke graviditet.
• Peroral steroid kan användas under graviditet om stark indikation föreligger.
• Gravida astmatiker ska behandlas på samma sätt som icke gravida.
• AIT påbörjas inte under graviditet.
• AIT kan fortsätta om patienten blir gravid.

UPPFÖLJNING OCH FORTSATT OMHÄNDERTAGANDE
 

1. Lätta symtom där receptfria antihistaminer hjälper mot symtomen behöver ingen läkaruppföljning.
2. Utredning och behandling som kräver lokala steroider kan skötas i primärvården.
3. Svårare säsongsbunden allergi där lokala steroider ej förmår dämpa symtomen, provokationer med allergen, samt immunterapi bör skötas av specialist.
4. En naturlig uppföljning sker normalt inför varje säsong då mediciner ordineras.
5. Patienter som ordineras immunterapi följs kontinuerligt i 3-5 år.

Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:

Referenser

International Consensus Report on the Diagnosis and Management of Rhinitis. Allergy: Suppl; 19, 49, 199.

Bielory L. Frohman L.P. Allergy and immunologic disorders of the eye.The Journal of Allergy and Clinical Immunology 1992; 89: 1-17.

Astma & Allergi. Handbok vid graviditet och amning. Redaktionskommité: Leif Bjermer, Lars Gottberg, Sonja Werner
Utgivare: Stiftelsen Astma- och Allergiförbundets Forskningsfond 2009

Allergenspecifik immunterapi. Rekommendationer för läkare och sjuksköterskor. Sammanställda på uppdrag av Svenska Föreningen för Allergologi 2009. Länk

WHO Position Paper. Allergen immunotherapy therapeutic vaccines for allergic diseases. Allergy 1998¸53, suppl. 44.

Eriksson N.E. Hedlin G (red.) Allergi och annan överkänslighet i praktisk sjukvård. Studentlitteratur. Lund. 1999.

Hedlin G, Arvidsson M. Vaccination mot allergier ger god symtomlindring. Läkartidningen nr 26-27 2008 Volym 105:1938-1941. Länk

Allergi och astma hos barn (red. Gunilla Hedlin, Göran Wennergren & Johan Alm). Lund: Studentlitteratur, 2014.

Bjerg A, Ekerljung L, Eriksson J, Näslund J, Sjölander S, Rönmark E, Dahl Å, Holmberg K, Wennergren G, Torén K, Borres MP, Lötvall J, Lundbäck B. Increase in pollen sensitization in Swedish adults and protective effect of keeping animals in childhood. Clinical & ExperimentalAllergy, 2016 (46) 1328­1336. Länk