Intoxikation av syntetiska cannabinoider (”SCRA”)

Spice utgörs av en blandning av ett tiotal främst indiska örter och kryddor med effekter efter intag liknande cannabis. Dessa örter kallas bl a för ”Blå Lotus", "Lions Tail" och "Indian Warrior”. Örterna i sig har svaga psykotropa egenskaper. Örterna i Spice blandas med tillsatser av syntetiska cannabinoidreceptoragonister (SCRA). Spice tenderar att vara beroendeframkallande. Påsar med kryddblandningen är ironiskt nog ofta märkt med en lapp ”Not for human consumption”.

Några vanliga varianter av Spice kallas för:

• Spice Silver, Spice Gold, Spice Diamond, Black Ice, Spice Arctic Synergy, Spice Tropical Synergy, Spice Egypt, Spice Yukatan Fire, Boom, Double Dutch, Remix, Vegas , Earth Impact m fl

Vid peroralt intag eller injektionsbruk är det vanligen råvaran, d v s de syntetiska cannabinolerna som använts i pulverform. Effekter och biverkningar efter intag är cannabisliknande med ett euforiserande, avslappnande men även uppiggande, behagligt rus. De psykoaktiva tillsatserna i Spice kallas vanligen för cannabinoler men är inga äkta cannabinoler varför den korrekta benämningen i stället vore ”cannabinoidreceptoragonister” eller "syntetiska cannabinoidreceptoragonister" (SCRA). Vid framställningen av torrsubstans av cannabinoider används ofta aceton och det har hänt att patienterna ibland luktar aceton.

Genom att substanserna binder till samma typer av receptorer i hjärnan (CB1 och CB2) som THC ger de primärt ett cannabisliknande rus som upplevs som berusande, euforiserande och relaxerande. De olika cannabinoiderna har oftast benämning efter den kemiska strukturformeln som är en besvärlig blandning av bokstäver och siffror, t ex CP 47,497. Denna benämning kan också innehålla initialerna efter den kemist som tagit fram syntesen av substansen, som t ex i olika varianter av JWH.

De flesta cannabinoiderna är fettlösliga, små opolära molekyler med 20-26 kolatomer. Många är mer potenta på CB1-receptorn än THC och aktiv dos blir relativt liten, oftast under 1 mg. Daglig dos för en substansbrukare varierar mellan 1-15 mg aktiv substans. Flera syntetiska cannabinoider har blivit narkotikaklassificerade, t ex substanserna HU-210, JWH-018, JWH-073 och CP 47,497-C7 och flera andra är på väg. De flesta cannabinoiderna är svagare än THC men några är starkare och vissa t o m mycket starkare, t ex JWH-004, JWH-180, JWH-250, och CP 47,497-C6. Kemiskt kan cannabinoiderna indelas i fem olika huvudgrupper, varav naftoylindoler är vanligast, se Tabell 1.

Tabell 1. Några vanliga varianter av cannabinoider förekommande i Spice kategoriserade efter kemisk klass.

Flertalet av cannabinoiderna är narkotikaklassade och listan blir längre för varje år. Bland dessa substanser kan nämnas:

• MDMB-CHMICA, AB-CHMINACA, ADB-HEXINACA, ADB-BUTINACA, UR-144, 5F-AKB48 och AMB-FUBINACA 

• CP 47,497 i flera olika subtyper (olika cyklohexylfenoler – CP) 

• JWH-015, -018, -019, -073, -081, -122, -203, -250 (olika naftoylindoler) 

• HU-210 

• 5F-AKB-48, 5F-PB-22, 5F-UR-144 och vissa varianter av JWH-018 är klassade som hälsofarliga varor 

• Några andra nyligen rapporterade substanser är SDB-006, 5F-SDB-006 och FUB-PB-22 (år 2014)

Provtagning

SCRA är svårt att hitta vid rutinmässig blodprovstagning men kan påvisas i blod och urin genom utvidgad och riktad analys. Särskilda drogstickor finns kommersiellt tillgängligt för att detektera Spice. Spice och andra syntetiska cannabinoider kan vara svåra att upptäcka genom droganalyser. Blodprover kan detektera fler varianter av Spice än urinprover. Rättskemiska laboratoriet i Linköping (NFC) samt avdelningen för klinisk farmakologi, Karolinska Universitetssjukhuset i Solna kan detektera flera olika varianter av syntetiska cannabinoider. Analyser av SCRA har visat på en väldigt ojämn koncentration i olika delar av de produkter som konsumeras vilket kan förklara en del av den höga toxiciteten.

Effekter av intag

Strax efter det behagliga ruset kan negativa symtom uppträda efter konsumtion av syntetiska cannabinoider. Den negativa symtombilden efter intag (rökning) karaktäriseras av:

• Torr mun

• Panikkänslor

• Hungerkänslor

• Ångest

• Illamående, kräkningar

• Hjärtklappning

• Agitation

• Trötthet

• Somnolens

• Stora pupiller, röda blodsprängda ögonvitor

• Minnesstörningar

• Förhöjd puls, oregelbunden puls, även långsam puls

• Förhöjt blodtryck

I en klinisk studie gjord i USA 2012 var incidensen takykardi 37,5 %, agitation 21,8 %, dåsighet 17,9 %, kräkningar 15,4 %, hallucinationer 9,9 %, illamående 9,8 %, konfusion 9 % och högt blodtryck hos 8,5 % av fallen. Rapporter har kommit under senare år om mer allvarliga biverkningar såsom akut njursvikt, akut hjärtinfarkt (ischemiska tecken på EKG) och leverpåverkan. Nyligen har flera fall påvisats av ADB-BUTINACA med uppblandning av en waranliknande substans brodifacoum som gett upphov till allvarliga inre blödningar. Även enstaka dödsfall samt fall med grava neurologiska symtom har rapporterats, t ex efter intag av MDMB-CHMICA, 4F-MDMB-BICA och ADB-CHIMINACA. I fallen med njursvikt så har substansen 5F-UR-144 (XLR-11) varit vanlig. I en tysk studie (abstract EAPCCT kongress, 2016) på 45 patienter som inkommit efter intag av AB-CHMINACA eller MDMB-CHMICA så uppvisade 29 % generella kramper, 25 % aggressivt beteende, 13 % psykos (inklusive självskadebeteende) och 13 % synkope. Så många som 16 % (7 av 45) bedömdes som livshotande förgiftningar vilket understryker allvarlighetsgraden med intoxikationer av syntetiska cannabinoider.

Vid akut överdosering av Spice märks bland annat:

• Stora, vidgade pupiller

• Röda ögonvitor

• Hyperaktivitet

• Excitation

• Upprymdhet, rastlöshet och agitation. Aggressivt beteende

• Patienten kan te sig onaturligt uppspelt och vara psykomotoriskt orolig

• Hen kan drabbas av hjärtklappning, palpitationer och skakningar, samt högt blodtryck och bröstsmärta

• Förvirring och hallucinationer förekommer.

• Syncope

• Det finns risk för att patienten drabbas av muskelspänningar, muskelryckningar och till slut kollaps

Överdosering innebär även risk för:

• Somnolens

• Takykardi

• Desorientering

• Akut konfusion - akut psykos

• Hyperglykemi

• Hypokalemi

• Hypertension

• Illamående, kräkningar

• Amnesi, kan vara långdragen

• Metabolisk acidos

• Myotona generella kramper, rhabdomyolys

• Njursvikt

• Leversvikt

• Intermittenta apnéer

• Hjärtarytmier, EKG-förändringar

Det finns även en liten risk för hjärtinfarkt och kardiovaskulär kollaps.

Omhändertagandet vid akut överdosering med syntetiska cannabinoider är i huvudsak symtomatiskt och inriktas på mentala symtom och kardiovaskulära symtom. Specifika antidoter saknas. Medvetslöshet är ovanligt såvida inte blandintoxikation föreligger. Det är viktigt att styra patienten till sjukhus om den omhändertagne är så pass oklar att han eller hon inte kan redogöra för sig eller har svårigheter att stå eller gå så att vitala livsfunktioner kan säkerställas akut.

I efterförloppet bör drogbruket behandlas; bedömning av psykiatriker och remiss till beroendemedicinsk klinik och socialtjänsten blir ofta aktuellt. Anmälan till socialtjänsten (orosanmälan) skall alltid utföras vid livshotande substansbruk. Man kan även överväga akut LVM-anmälan.

Viktigast i omhändertagandet av en akut intoxikation är en noggrann övervakning av:

• Vakenhet

• Andning

• Cirkulation

• Temperatur (risk för hypertermi)

• Mentala funktioner (mental stabilitet)

Prognosen vid förgiftning med syntetiska cannabinoider är i regel god om inte allvarliga komplikationer tillstött redan före ankomsten till sjukhus, t ex kramper och andningssvikt. Screening med drogsticka kan ibland, men inte alltid, ge information om vilka droger som intagits. Negativ screening utesluter inte förgiftning med Spice. Det är viktigt att arbeta med uppdaterade urinstickor vid drogscreening. Vid positiv screening bör prover skickas vidare till ett ackrediterat laboratorium för verifiering.

Akut överdosering

Vid akut överdosering handlar mycket om symtomatisk behandling och att ha uppsikt över vitalparametrar.

Se därför till att:

• Kontroll regelbundet sker av:

  • Puls-

  • Blodtryck

  • Temperatur

  • Mentala funktioner

• Labbprover inkl myoglobin, CK, leverstatus, kreatinin och koagulationsstatus

• Placera patienten i ett tyst och stillsamt rum vid lindrig till måttlig förgiftning och låt honom eller henne äta, sova och vila (sovmorgon) 

• Behandla oro och agitation (se nedan)

• Kontrollera EKG 

• Observera risken för hypokalemi, rabdomyolys, blödningar och hyperglykemi 

• Rehydrera med kristalloida vätskor och kontrollera elektrolyter i serum 

• Gör drogscreening av urinprov eller plasma. Begär en riktad analys av urinprov med avseende på SCRA.

Farmakologisk behandling vid oro eller agitation

• Oxazepam (Oxascand) 15-50 mg 3 gånger dagligen, alternativt diazepam (Stesolid) 5-20 mg 3 gånger dagligen

• Olanzapin (Zyprexa) 10 mg x 2 (im eller per os) vid psykotiska symtom

• Dridol (Droperidol) 10 mg im. Ger god effekt efter ca 20 minuter.

• Midazolam 2-5 mg i.v. (1 mg/ml) vid motorisk oro och ångest. Kan även ges peroralt (10-15 mg) eller intramuskulärt 2-5 mg.

• Propofol (Propofol) titreras ut i.v. vid kraftig oro på en intensivvårdsavdelning

• Symtomatisk behandling i övrigt

Prognosen är i regel god efter enstaka intag av syntetiska cannabinoider om inte allvarliga komplikationer tillstött som rabdomyolys, hypertermi eller kramper. Särskild uppmärksamhet bör inriktas mot lever-, hjärt-, eller njurpåverkan och rabdomyolys.