Mellan 100 och 150 personer drunknar årligen i Sverige. Cirka tre gånger så många vårdas årligen på sjukhus på grund av drunkningstillbud. Män dominerar både i den yngre (0-14 år) och äldre åldersgruppen (40-80 år). De flesta drunknar i öppet vatten och under påverkan av alkohol. Drunkning är den tredje vanligaste dödsorsaken hos barn.
Patofysiologi
En drunkningsolycka innebär att en vätska hindrar offret från att andas, oavsett om det överlever eller dör. Metabolismen medför att koldioxidnivån i blodet stiger snabbt, medan syrgasnivån sjunker, då syretillförseln från andningsvägarna är avskuren. Hypoxi leder sedan till medvetslöshet och vätska aspireras när den reflektoriska laryngospasmen släpper. Cerebral hypoxi leder till döden.
Drunkning indelas i bevittnad och obevittnad. Detta har visats ha prognostisk betydelse, sannolikt eftersom tid under vatten kan uppskattas bättre vid bevittnad händelse. Indelning i söt- eller saltvattendrunkning har däremot ingen praktisk betydelse.
Vatten leder värme cirka 25 gånger bättre än luft. Detta gör att hypotermi ofta ses vid drunkningstillbud. Huruvida prognosen för drunkningstillbudet i sig påverkas av samtidig hypotermi är osäkert. Särskild behandling krävs dock.
Symtomen varierar mycket beroende på drunkningens allvarlighetsgrad. Allt mellan pulslöshet och andningsstillestånd till helt opåverkade patienter ses. Ofta föreligger dyspné och hypotermi utöver uppenbara tecken till vattenexposition.
Utöver själva drunkningen kan ytterligare skador och sjukdomar förekomma.
Tänk särskilt på:
Alkohol och droger
Hypoglykemi
Hjärtinfarkt och arytmi
Epilepsi
Stroke
Tecken till trauma (Halsryggskada? Sällsynt, men förekommer)
Hypotermi
Suicidförsök
Mordförsök
Anamnes
Bevittnad – obevittnad
Tid under vattnet
Cyanos när patienten kom ur vattnet?
Medvetslöshet när patienten kom ur vattnet?
Andningsstillestånd?
Hjärtstillestånd?
HLR ja/nej, tidsfördröjning till HLR?
Respons på HLR inom 30 minuter?
Kontaminationsgrad av vätskan?
Tidigare sjukdomar och medicinering
Grundläggande prover och undersökningar
Syrgasmättnad (pulsoximetri)
EKG
Kroppens kärntemperatur (rektal, esofageal, centralvenös, KAD)
Blodgas inkl laktat
Kapillärt glukos
Hb, hematokrit, LPK, TPK
Na, K, Krea
APTT, INR
Lungröntgen
Leta efter tecken till trauma och yttre våld, infektion, injektioner, hjärtsjukdom och förgiftning. Genomför en grundläggande klinisk undersökning inklusive grundligt neurologstatus i möjligaste mån. Lungröntgen rekommenderas vid samtliga drunkningstillbud om inte misstanke om aspiration är ytterst ringa.
Undvik ytterligare nedkylning av redan hypoterma patienter. Lätt hypotermi (32-35 ºC) kan initialt accepteras. Hos medvetslösa patienter - överväg terapeutisk hypotermi. Vid infektionstecken ska patienten genomodlas och behandlas med antibiotika på gängse vis.
Opåverkade patienter med normal lungröntgen och lungauskultation kan skickas hem utan uppföljning efter några timmar. Alla andra patienter bör läggas in för observation.
Patienter som kräver respiratorvård, långdragen HLR, är medvetslösa och i behov av behandling för hypotermi eller med terapeutisk hypotermi är intensivvårdsfall.
Komplikationer
Vanliga komplikationer under vårdtiden:
Infektioner, främst lunginflammation p g a aspiration och hypoxisk lungskada
Systemisk inflammatorisk respons (SIRS) p g a generell vävnadsischemi
Acute respiratory distress syndrome (ARDS) p g a hypoxisk lungskada, förlust av surfaktant och aspiration
Sepsis
Tendens till hypertermi p g a inflammatorisk respons och CNS-skada
Epileptiska kramper p g a hypoxisk CNS-skada
Hyper- och hypoglykemi
Prognosen hos barn yngre än 4 år är bättre än för äldre drunkningsoffer.
Schemat nedan som baseras på Szpilmans studie i Brasilien (figur 2) ger en viss uppfattning om prognosen. Det måste beaktas att även patienter som kommer in till akuten med avsaknad av puls och andning har en överlevnad på 7 % för hela patientpopulationen. I en nyare mindre studie i franskt medicinsk kontext var överlevnaden i grupp 5 och 6 betydligt högre, med upp till 45 % överlevnad i grupp 6. Det finns inte en absolut pålitlig prognostisk markör hos drunkningsoffer. Submersionstid (tid under vatten) längre än 25 minuter är dock oftast förknippad med dålig prognos. Då det finns en del rapporterade undantag med utmärkt resultat efter längre submersionstid måste dock denna tidsgräns ses individuellt för varje patient.
Hypoxisk CNS-skada och lungskada (hypoxisk och aspirationsbetingad) är de absolut viktigaste faktorerna som påverkar prognosen vid drunkningstillbud. Bedömningen av hjärnskador är dock ytterst svår i akutskedet, framför allt om samtidig hypotermi föreligger.
Prognostiskt ogynnsamma faktorer:
Tid under vattnet > 10 minuter
Obevittnad drunkning
Ålder > 4 år
Hjärtstillestånd
Kvarstående cyanos på akutrummet
Kvarstående medvetslöshet på akutrummet
pH < 7,10
Kalium > 10 mmol/L
Hypotermi och avsaknad av pupillreaktion är av tveksam betydelse.
Hos upp till 5 % av initialt opåverkade patienter och patienter med övergående patologiska lungfynd kan ett sekundärt behandlingskrävande lungexsudat uppstå inom 72 timmar. Patienten (eller vårdnadshavaren) måste informeras att söka akut om andningssvårigheter, feber, bröstsmärtor eller hosta skulle uppträda.
Långvariga neurologiska bortfall med långsam återhämtning förekommer efter allvarliga drunkningstillbud. Dessa patienter kan dock återkomma till ett helt normalt liv och vinner mycket på intensiv aktiv rehabilitering.