annons
Antrax, Botulism och Smittkoppor
Författare Professor , Institutionen för klinisk mikrobiologi/Umeå universitet
Granskare Professor Lars Hagberg, Infektion/Göteborgs Universitet
Uppdaterad 2016-04-14
Specialitet Infektion
Skriv ut
annons



I) ANTRAX
 

Bakgrund
 

Antrax (mjältbrand) orsakas av Bacillus anthracis, en grampositiv, sporbildande stav. Det är oftast kontakt med de mycket stabila sporerna som åstadkommer sjukdom hos människa.

Antrax är en bakteriell zoonos som framförallt drabbar gräsätare och ger en mycket allvarlig sjukdom. Sjukdomen är mycket fruktad och kan vara ett stort problem för jordbruket i vissa delar av världen.

Humansjukdomen orsakas framförallt av att människor kommer i kontakt med kontaminerade djur eller djurprodukter som ull, hudar och till mindre del kött. Som naturligt förekommande sjukdom är det då nästan alltid en hudinfektion.

När antrax diskuteras som biovapen har man framförallt talat om luftsmitta. Man skapar då på olika sätt en aerosol av antraxsporer som andas in och orsakar en pulmonell antrax. En sådan spridning kontaminerar också omgivningen med risk för kontaktsmitta ledande till kutan antrax eller pulmonell antrax om sporerna åter virvlar upp. Erfarenheterna från USA hösten 2001 visar att antraxsporer kan spridas mycket effektivt med brev och då nå många personer över stora geografiska områden.

Det finns vaccin mot antrax som använts på olika håll i världen för att skydda speciellt utsatta grupper. Inget av dessa vaccin är i dag registrerade i Sverige.

 

Symtom och kliniska fynd
 

Tre olika typer finns beskrivna hos människa; kutan, gastrointestinal och pulmonell antrax.
 

  • Kutan

    Ett ödematöst sår täckt av en svart skorpa, så kallad eschar. Svullna lymfkörtlar kan hittas lokalt och man ser ibland en omfattande lokal svullnad. Patienten kan ha feber och vara allmänpåverkad och sjukdomen kan progrediera till en septisk sjukdom.
     
  • Pulmonell

    Vid inhalation av sporerna får man en sjukdom som drabbar lungor och mediastinala lymfkörtlar. Börjar med hosta, halsont, muskelvärk och feber men kan snabbt progrediera till respiratorisk insufficiens och en septisk chockbild.
     
  • Gastrointestinal

    Utvecklas vanligen efter att man ätit kontaminerat kött. Inledande symtom med illamående, magont och kräkningar. Ofta utvecklas ett gangrän av tarmar med risk för perforation. Fall med enbart diarré har också beskrivits.


Differentialdiagnoser
 

  • Tularemi (harpest, orsakad av bakterien Francisella tularensis)
  • Pest (orsakad av bakterien Yersinia pestis)
  • Coccidioidomycos
  • Difteri
  • Pneumoni
  • Sepsis


Utredning/provtagning
 

Blod och sårodling på sedvanligt sätt. Som vid alla ovanliga sjukdomar bör smittkällan efterforskas i samråd med smittskyddsläkare och i samråd med denne kan vidare utredning och eventuell provtagning i miljön planeras.

Vid misstanke om avsiktlig spridning är det viktigt att snabbt försöka kartlägga i vilka omgivningar som antraxsporer kan ha spridits.

Antrax är en anmälningspliktig sjukdom och ska anmälas till smittskyddsläkare och Folkhälsomyndigheten.

 

Behandling
 

Idag är den allmänt rekommenderade behandlingen Ciproxin (ciprofloxacin) 400 mg x 2 i.v. eller Vibramycin (doxycyklin) 100 mg x 2 i.v., vid svår sjukdom i kombination med ett annat antibiotikum. Andra antibiotika med effekt är ampicillin, klaritromycin, vancomycin, rifampicin, imipenem, clindamycin, och kloramfenikol. Vanligt penicillin har också använts med god effekt mot naturligt förekommande antrax men resistens förekommer. Specifika immunoglobuliner mot antraxtoxiner finns att tillgå på den amerikanska marknaden. Likaså polyklonala antikroppar mot antrax som är avsedda att användas tillsammans med antibiotika vid pulmonell anthrax.
Sjukdomen smittar inte från människa till människa men det finns en viss risk för smitta från sår orsakade av antrax. Därför rekommenderas barriärvård på sjukhus.

Vid exposition för antraxsporer är idag rekommendationen i de flesta sammanställningar att behandla med Ciproxin (ciprofloxacin) 500 mg x 2 p.o eller Vibramycin (doxycyklin), 100 mg x 2 p.o. i 60 dagar.

 

Bildarkiv
 

Bild antrax - Länk till www.dermis.net


II) BOTULISM
 

Bakgrund
 

Botulism orsakas av ett toxin producerat av bakterien Clostridium botulinum som är vanligt förekommande i jord. Den tillväxer under anaeroba förhållande och källan vid human sjukdom är vanligen dåliga konserver, ofta grönsaker, men många andra matvaror finns beskrivna. I Sverige har inlagd sill/strömming ibland varit en orsak.

Bakterien kan också tillväxa i infekterade sår, ofta hos intravenösa missbrukare i samband med kontaminerade injektioner eller droger. Toxinet som då produceras ger samma sjukdomsbild som när toxinet intas via föda.

Toxinet kan också inhaleras och ger då också liknande symtom. Vid spädbarnsbotulism får man en tillväxt av bakterien i tarmen med toxinproduktion och därefter sjukdomssymptom. Luftburen smitta är den spridningsväg som diskuteras när toxinet används som biovapen. Naturligt förekommande botulism är mycket ovanligt i Sverige och de flesta västeuropeiska länder.

Det finns ett vaccin mot botulism som används vid laboratoriearbete i vissa länder dock inte i Sverige.

 

Symtom och kliniska fynd
 

Sjukdomen karakteriseras av neurologiska symtom utan feber som börjar med dysartri, dubbelseende, dilaterade pupiller, torr mun och förstoppning. Kan progrediera till en mer eller mindre total slapp pares. Påverkan på andningsmuskulaturen kan kräva respiratorvård. Patienten är hela tiden mentalt opåverkad.

Blodprover och prover från CSF är vanligen normala. Symtomen börjar cirka 36 timmar efter expositionen, vilken vanligen sker genom intag av dåligt konserverad mat.

 

Differentialdiagnoser
 

  • Atropinförgiftning
  • Guillain-Barré syndrom
  • Lambert-Eatons myastena syndrom
  • Myasthenia gravis
  • TBE (fästingburen encefalit)
  • Magnesiumförgiftning


Utredning/provtagning
 

En huvudsakligen klinisk diagnos. EMG kan vara vägledande. Om misstänkt mat finns tillgänglig kan bakterien isoleras från denna. Det finns också en mus bioassay för att testa närvaro av toxinet i bland annat blod och faeces men även andra kroppsvätskor kan användas. Provet kan också utföras på föda som man misstänker orsakat sjukdomen.


Behandling/uppföljning
 

Behandlas med immunoglobulin mot Botulinumtoxin som kan beställas från Apoteket Scheele. Kontakt bör tas med Giftinformationscentralen.

Med tanke på risken för andningspåverkan bör patienten alltid vårdas med beredskap för respiratorvård. Hur snabbt och hur långt sjukdomen progredierar varierar troligen beroende på toxindos och hur snabbt immunoglobulin kan ges. Det kan ta månader innan patienten är återställd.

Botulism ska anmälas till smittskyddsläkaren och smittkällan alltid efterspåras för att förhindra smittspridning.


 

III) SMITTKOPPOR
 

Bakgrund
 

Smittkoppor orsakas av viruset variola som tillhör gruppen ortopoxvirus. Smittkoppor smittar från människa till människa genom aerosolsmitta men också via direktkontakt. Infekterade kläder och andra föremål har visat sig kunna sprida smittan, men någon djurreservoar existerar inte.

Edward Jenner lyckades på 1700-talet vaccinera mot smittkoppor. Vaccinets ursprung sägs vara ett poxvirus, som orsakar koppsjukdom, hos kor. Detta hade visat sig ge en mild sjukdom hos människor och sedan ge en immunitet mot smittkoppor. När vaccinet senare undersöktes närmare visade det sig vara ett poxvirus som har kallats vaccinia (som inte var samma virus som det som orsakar kokoppor).

Jenners vaccin tillsammans med andra åtgärder ledde till att man under WHO:s ledning kunde utrota sjukdomen under 1960- och 70-talet och världen kunde förklaras fri från smittkoppor 1980. I Sverige hade vi den sista epidemin 1963 med omfattande massvaccineringar. Allmän vaccination av barn slutade i mitten av 1970-talet.

Efter att ha blivit det första exemplet på en infektionssjukdom som kunnat utrotas är nu smittkoppor åter aktuellt som ett möjligt biovapen. Under 1900-talet har flera länder arbetat med att utveckla smittkoppor som ett vapen men idag finns viruset officiellt bara i två laboratorier, ett i USA och ett i Ryssland. En diskussion på WHO pågår om möjligheterna att slutgiltigt förstöra dessa lager. För tillfället har man bestämt sig för fortsatt forskning innan man tar vidare ställning till destruktion av de stammar som finns. 2011 bestämde man att skjuta på beslut om destruktion till tidigast 2014.

Efter händelserna hösten 2001 arbetar nu många länder med att förbättra sin beredskap för att kunna handlägga en ny epidemi av smittkoppor. Bland annat i Sverige finns en nationell plan för hur man ska handlägga ett utbrott av smittkoppor. Lager av vaccin byggs åter upp och nya vaccin är under utveckling. Ett vaccin som producerats på cellinjer har utvärderats och registrerats i USA men ej i EU. Framförallt i USA vaccinerade man 2003 större grupper av sjukvårdspersonal och militärer som skulle kunna utsättas för smittkoppor. Under 2004 avstannade vaccinationsprogrammen nästan helt efter att man sett enstaka fall av hjärtpåverkan efter vaccination.

 

Symtom och kliniska fynd
 

Patienten insjuknar i ospecifika symtom som plötslig hög feber, värk i kroppen, huvudvärk och allmän sjukdomskänsla. Efter cirka tre dagar uppträder utslag först i ansikte och på överarmar som sedan sprids över bålen och till benen. Under 4-5 dagar utvecklas utslagen till blåsor som sedan torkar ut till skorpor.

Det finns flera typer av sjukdomen allt från ganska milda varianter hos förut vaccinerade till en snabbt förlöpande sjukdom med inslag av blödningar och hög dödlighet.

Bakteriella infektioner i blåsorna förekommer och kan spridas till blodet och till kroppens olika organ. Komplikationer till smittkoppor är vanliga hos dem som överlever. Det är bl a svåra, vanställande ärrbildningar och blindhet på grund av ärr på hornhinnan.

Man räknar med att dödligheten i den svårare formen av smittkoppor (variola major) är 20-30 %. Smittkoppor har en inkubationstid på mellan 7 och 19 dagar, vanligen 12-14.


Differentialdiagnoser
 

  • I de inledande stadierna är sjukdomen svår att skilja från andra allvarliga infektionssjukdomar. När utslagen kommer är det framförallt vattkoppor som kan vara en möjlig differentialdiagnos.
     
  • I Sverige ovanliga infektioner som kokoppor och apkoppor kan också ge liknande bilder.
     
  • Erythema multiforme


Utredning/provtagning
 

Vid misstanke om smittkoppor ska kontakt omedelbart tas med smittskyddsläkaren för att diskutera vidare handläggning. Den svenska planeringen för handläggning av smittkoppor sammanfattas på:
 

Socialstyrelsen

För diagnostisk provtagning tas kontakt med Folkhälsomyndigheten/ Avdelningen för mikrobiologi/ Enheten för högpatogena virus.
 

www.folkhalsomyndigheten.se

Diagnostiken bygger på identifiering och isolering av viruset. Provmaterial till SMI ska vara helblod, serum och koppmaterial. Bästa sättet att skicka koppmaterial för virusisolering och direktdetektion bör först diskuteras med det mikrobiologiska laboratoriet på det sjukhus där patienten vårdas. Även om det saknas moderna data om smittkoppor kan man anta att resultaten av de flesta kliniskt kemiska prover är ospecifika. Provtagningen bör begränsas till de prover som behövs för att behandla patienten symtomatiskt.

Blodsmitta kan inte uteslutas.

 

Behandling
 

Det finns ingen specifik behandling för smittkoppor. Av moderna antivirala medel har framförallt cidofovir diskuterats. Detta medel har effekt på viruset in vitro men om effekten på sjukdomen finns inga data.

Symtomatisk behandling är viktig men erfarenheter av sådan i modern intensivvård finns förstås för närvarande inte. Patienten ska vårdas på isoleringsrum av personal som är vaccinerade mot smittkoppor.

Vaccinering inom 4-5 dagar efter exposition har en effekt på sjukdomsförloppet och minskar dödligheten markant.


Uppföljning/fortsatt omhändertagande
 

Mycket av den behandlande läkarens ansvar för smittspårning och preventiva åtgärder kommer att tas över av smittskyddsläkaren med stöd av andra organisationer. Läkarens främsta uppgift blir att samla in de fakta som behövs för att genomföra en noggrann kartläggning av patientens aktiviteter under de föregående tre till fyra veckorna.

Strategier för att förhindra vidare spridning bygger på att omedelbart identifiera, isolera och vaccinera alla kontakter.


 

Länkar att besöka:
 

Antrax:

http://www.folkhalsomyndigheten.se/amnesomraden/smittskydd-och-sjukdomar/smittsamma-sjukdomar/mjaltbrand

http://www.who.int/topics/anthrax/en/

http://www.cdc.gov/anthrax/

Botulism:

http://www.folkhalsomyndigheten.se/amnesomraden/smittskydd-och-sjukdomar/smittsamma-sjukdomar/botulism/

http://emergency.cdc.gov/agent/botulism/factsheet.asp

http://www.nhs.uk/conditions/Botulism/Pages/Introduction.aspx

Smittkoppor:

http://www.folkhalsomyndigheten.se/amnesomraden/smittskydd-och-sjukdomar/smittsamma-sjukdomar/smittkoppor/

http://www.who.int/csr/disease/smallpox/en/

http://www.bt.cdc.gov/agent/smallpox/


ICD-10

Antrax, ospecificerad A22.9
Botulism A05.1

 

Referenser
 

Antrax:

Goel AK. Anthrax: A disease of biowarfare and public health importance. World J Clin Cases. 2015;3:20-33.

Inglesby TV, O'Toole T, Henderson DA, Bartlett JG, Ascher MS, Eitzen E, Friedlander AM, Gerberding J, Hauer J, Hughes J, McDade J, Osterholm MT, Parker G, Perl TM, Russell PK, Tonat K. Anthrax as a biological weapon. JAMA 2002;287:2236-52.

Doganay M, Metan G, Alp E. A review of cutaneous anthrax and its outcome. J Infect Public Health 2010;3:98-105.

Stern EJ, Uhde KB, Shadomy SV, Messonnier N. Conference report on public health and clinical guidelines for anthrax. Emerg Infect Dis 2008;14.

 

Botulism:

Arnon SS, Schechter R, Inglesby TV, Henderson DA, Bartlett JG, Ascher MS, Eitzen E, Fine AD, Hauer J, Layton M, Lillibridge S, Osterholm MT, O'Toole T, Parker G, Perl TM, Russell PK, Swerdlow DL, Tonat K. Botulinum toxin as a biological weapon. JAMA 2001;285:1059-1070.

Lindström M, Korkeala H. Laboratory diagnostics of botulism. Clin Microbiol Rev 2006;19:298-314.

Smith LA. Botulism and vaccines for its prevention. Vaccine. 2009 Nov 5;27 Suppl 4:D33-9.

Rossetto O, Megighian A, Scorzeto M, Montecucco C. Botulinum neurotoxins. Toxicon. 2013;67:31-6.

 

Smittkoppor:

Henderson DA, Inglesby TV, Bartlett JG, Ascher MS, Eitzen E, Jahrling PB, Hauer J, Layton M, McDade J, Osterholm MT, O'Toole T, Parker G, Perl T, Russell PK, Tonat K. Smallpox as a Biological Weapon. JAMA 1999;281:2127-2137.

Moore ZS, Seward JF, Lane JM. Smallpox. Lancet 2006;367:425-435.

Tegnell A, Wahren B, Elgh F. Smittkoppor – utrotad sjukdom, ett terroristhot. Läkartidningen 2002;99:2145-9.

Bossi P, Tegnell A, Baka A, van Loock F, Werner A, Hendriks J, Maidhof H,Gouvras G. Bichat guidelines for the clinical management of smallpox andbioterrorism-related smallpox. Euro Surveill. 2004 Dec 1;9(12)

McFadden G. Killing a killer: what next for smallpox? PLoS Pathog. 2010 Jan 29;6:e1000727.

 

Alla:
 

Adalja AA, Toner E, Inglesby TV. Clinical management of potential bioterrorism-related conditions. N Engl J Med. 2015;372:954-62.

Barras V, Greub G. History of biological warfare and bioterrorism. Clin Microbiol Infect. 2014;20:497-502.
 

Copyright © Internetmedicin 2016
ID: 996

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Antrax, Botulism och Smittkoppor

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Framtidens infektionsavdelning
Karolinska Huddinge, Infektionskliniken


Specialister i allmänmedicin med handledarintresse
Vårdcentralen Tunafors, Eskilstuna


Specialist i allmänmedicin samt Specialist i geriatrik
Vårdcentralen Bagaregatan, Nyköping


ST-läkare infektion
NU-sjukvården, Område I, Infektionsklinik


Smittskyddsläkare och verksamhetschef för Smittskydd och Vårdhygien
Smittskydd och Vårdhygien, Landstinget Sörmland


Överläkare/ Specialist i infektionssjukdomar
NU-sjukvården, Område I, Infektionsklinik


Specialistläkare
Diagnostiskt Centrum Sörmland


Överläkare/ Specialistläkare inom Hud
region Kronoberg


Specialistläkare/ Överläkare hud- och könssjukdomar
Verksamhetsområde Specialmedicin, hud och reumatologi


ST-läkare sökes till Klinisk mikrobiologi
Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU), Klinisk mikrobiologi


Vi söker tandsköterska eller tandhygienist
Hagmans Tandvård i Varberg


ST-läkare till BUP-kliniken
Södra Älvsborgs Sjukhus , Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken


Skolläkare
Enköpings Kommun


Psykiatri Affektiva utökar med ytterligare specialistläkare/ överläkare!
Sahlgrenska Universitetssjukhuset


Läkare
till palliativt team i Södra Hälsingland


Tandläkare
till Hylte - en klinik med tillväxt


Sjuksköterskor
Infektions- och Lunkliniken Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Överläkare till BUP- kliniken
Södra Älvsborgs Sjukhus , Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken


Erfaren läkare/sakkunnig i arbetsmedicinska frågor
Arbetsmiljöverket, Stockholm


Specialistläkare i Reumatologi
Reumatologkliniken Sörmland