annons
Appendicit
Författare Docent , Kirurgkliniken/Länssjukhuset Ryhov/Jönköping
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2015-11-11
Specialitet Kirurgi
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Appendicit är den viktigaste differentialdiagnosen vid akut smärta i nedre delen av buken. Under sin livstid kommer ca 7 % att drabbas. Högsta incidensen är mellan 10 och 25 års ålder, men alla åldrar kan drabbas.

Den flegmonösa appendiciten kan sannolikt spontanläka utan behandling i många fall. Problemet är att tidigt upptäcka och behandla de som har eller som kommer att utveckla gangrän eller perforation med lokaliserad abscess eller livshotande fri peritonit.

Dödligheten i appendicit är idag låg men starkt beroende av patientens ålder. Vid 10 till 29 års ålder är den ca 1 per 20 000 operationer för flegmonös appendicit men stiger brant från ca 50 års ålder till ca 5 per 100 operationer vid 80 års ålder. Perforation ger en fördubblad mortalitet jämfört med icke perforerad appendicit. En exploration för misstanke om appendicit där appendix är frisk är dock inte ofarlig utan också förenad med en risk för komplikation och dödlighet som ligger i samma nivå som vid perforerad appendicit.


 

ORSAKER
 

Etiologin är oklar och sannolikt multifaktoriell. Obstruktion ses enbart hos en tredjedel, ofta vid komplicerad appendicit med gangrän och perforation.

Appendicit kan utlösas av direkt trauma mot appendix. Appendicit kan uppträda i anhopningar tydande på en infektiös genes men inget specifikt utlösande virus eller bakterie är känd.


 

SYMTOM OCH KLINISKA FYND
 

Sjukdomen börjar oftast med en måttlig buksmärta, centralt ovan naveln eller med diffus lokalisation. Patienten har sjukdomskänsla och påverkan av magtarmkanalens motilitet i form av nedsatt aptit, illamående, kräkning, eller förstoppning och uppspändhet. Symtomen kan i detta skede felaktigt tolkas som gallstensbesvär, gastroenterit eller förstoppning.

Senare, oftast inom några timmar, uppkommer lokal peritoneal retning kring appendix. Smärtan lokaliseras då till höger fossa iliaca. Denna s k smärtvandring är ett viktigt symtom.

Vid bukpalpation ses muskelförsvar, släppömhet och indirekt ömhet (ömhet i höger fossa iliaca vid palpation till vänster) som uttryck för den peritoneala retningen. Av samma anledning ger hosta och kroppsrörelse ökad smärta. I detta skede uppträder oftast feber.

Vid perforation, som kan ske redan inom några timmar efter symtomdebut, blir patienten mer påverkad med högre feber och mer utbredd och kraftigare peritonism. Peritonit som lokaliseras till lilla bäckenenet kan ge tenesmer och frekventa tarmtömningar. Hos små barn kan detta misstolkas som gastroenterit med diarré.

Den inflammerade appendix kan ibland omges av ett inflammatoriskt infiltrat eller lokaliserad abscess som ger en palpabel resistens.

 

Atypiska fall
 

Avvikelser från den typiska sjukdomsbilden är vanliga:

  • När appendix ligger retrocaecalt eller i lilla bäckenet kan lokaliserad ömhet och peritonism saknas.
     
  • Patienter med appendicitabscess eller flegmone kan ibland ha förvånansvärt liten allmänpåverkan och sakna peritonism.
     
  • Särskilt små barn och äldre kan ha svårvärderat status.
     
  • Subakut appendicit med återkommande eller mer långvariga och mindre uttalade symptom förekommer.

Inflammatorisk respons
 

Appendicit ger nästan alltid en inflammatorisk respons med feber, leukocytos, förhöjd andel neutrofila granulocyter och CRP-stegring. Leukocytos ses inom någon timma från symtomdebut medan CRP-stegring kommer först efter ca 12 timmar. Gangrän och perforation ger kraftigare inflammatorisk respons. Ett lågt antal vita blodkroppar kan förekomma på grund av en bakomliggande lymfopeni. Man ser då en ökad andel neutrofiler.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Nästan alla sjukdomar som kan ge buksmärta kan uppfattas som en misstänkt appendicit.

De allra flesta patienter med misstänkt appendicit blir besvärsfria inom några dygn utan behandling. Den underliggande orsaken kan sällan fastställas och patienten får symtomdiagnosen "ospecifik buksmärta".

De mest betydelsefulla differentialdiagnoserna är

  • Hos barn:
    - Förstoppning
    - Gastroenterit
    - Lymfadenit
    - Invagination

     
  • Hos ungdomar och yngre vuxna:
    – Lymfadenit
    - Crohns sjukdom
     
  • Hos medelålders och äldre:
    – Kolecystit
    - Divertikulit
    - Bukmalignitet
    - Uretärsten
     
  • Hos kvinnor:
    – Gynekologiska sjukdomar som ovulationsblödning, utomkvedshavandeskap, salpingit, torsion av adnexa


HANDLÄGGNING AV PATIENT MED MISSTÄNKT APPENDICIT
 

Den traditionella principen om en snabb operation på vida indikationer för att föregripa perforation har inte visat sig fungera i praktiken utan ger endast en hög andel negativa explorationer. De flesta perforationer har redan inträffat före ankomst till sjukhus och den riskökning för mortalitet som följer med perforation är relativt liten jämfört med den vid negativa explorationer. Dessutom förekommer spontanläkning. Det är därför idag mer angeläget att minimera antalet explorationer där appendix är frisk. Detta motiverar en förskjutning av fokus från föregripande av perforation till att i första hand tidigt identifiera och behandla patienter som redan har utvecklat gangrän eller perforation eller annan sjukdom som kräver en akut kirurgisk behandling, och först i andra hand att identifiera och operera patienter med icke perforerad appendicit.

Även om bilddiagnostik, med ultraljud eller skiktröntgen, anses ha en hög träffsäkerhet vid appendicit kan dessa metoder inte användas rutinmässigt för alla patienter med buksmärta. Den initiala bedömningen av en patient med misstänkt appendicit baseras därför i första hand på klinisk diagnostik.

Följande faktorer har betydelse för handläggningen:
 

  • Peritoneal retning
    (smärta som förvärras vid hosta eller rörelse, släppömhet, muskelförsvar)
    - Kan saknas om appendix ligger retrocekalt eller i lilla bäckenet.
     
  • Inflammatorisk respons
    (feber, leukocytos, vänsterförskjuten diff med hög andel neutrofiler och CRP-stegring)
    - Om inflammatorisk respons helt saknas är appendicit mindre sannolikt.
     
  • Allmänpåverkan (smärta, kräkning, diarré)
    - Ospecifika symptom som motiverar observation på sjukhus.
     
  • Palpabel resistens
    - Appendicitiskt flegmone eller avgränsad abscess kräver särskilda överväganden.
     
  • Symtomduration
    - CRP-stegring kan saknas vid kort symtomduration. Appendicit är mindre sannolik vid mer än 3 dygns symtomduration utan tecken till perforation.
     
  • Symtomutveckling
    - Smärtvandring stöder diagnosen.
    - Avtagande symtom kan tyda på spontanläkning.
     
  • Ålder och kön
    - Appendicit är vanligast i 10-25 års ålder. Hos kvinnor kan gynekologiska sjukdomar ge appendicitliknande symtom.
     
  • Patientens hälsotillstånd i övrigt
    - Negativa explorationer bör undvikas särskilt hos sköra patienter. Icke kirurgisk behandling med antibiotika kan då vara aktuellt.

Handläggningen baseras på en helhetsbedömning av anamnes, status och laboratorieundersökningar. En validerad klinisk score som anger sannolikheten för appendicit kan vara ett bra hjälpmedel för beslutsprocessen – se icd.internetmedicin.se/AIR-Score. Om diagnosen är osäker kan den ofta säkerställas vid förnyad undersökning efter några timmars observation.

Diagnostiska tekniker som CT, ultraljud och diagnostisk laparoskopi används selektivt vid kvarstående oklara fall efter observation.

Hög sannolikhet
Patient med misstänkt appendicit som har peritoneal retning och inflammatorisk respons (AIR-score > 8) har med hög sannolikhet appendicit och ytterligare utredningar är sällan motiverade.

Låg sannolikhet
En patient med misstänkt appendicit som saknar peritoneal retning och inflammatorisk respons (AIR-score < 5) och som har ett opåverkat allmäntillstånd kan ofta observeras i hemmet med en planerad uppföljning inom 12 timmar.

Oklar diagnos
Övriga patienter (AIR-score 5-8) observeras aktivt på sjukhus med upprepad laboratorieundersökning och klinisk undersökning efter 4-8 timmar. Om diagnosen är fortsatt oklar efter observation kan kompletterande undersökningar (gynundersökning, ultraljud eller CT) eller diagnostisk laparoskopi vara indicerat.


 

BEHANDLING
 

Sedvanlig öppen appendektomi via växelsnitt är förstahandsmetod hos patient med hög sannolikhet för appendicit. Appendix avligeras utan invagination av stumpen. Buksköljning, kvarlämnande av dränage eller att lämna såret öppet för sekundärsutur är inte motiverat.

Om den preoperativa diagnosen är osäker är diagnostisk laparoskopi och appendektomi att föredra framför en öppen exploration. Om man vid diagnostisk laparoskopi kan påvisa en annan orsak till buksmärtan kan en makroskopiskt frisk appendix kvarlämnas.

Antibiotikaprofylax med medel verksamt mot tarmflora ges preoperativt. Om man påträffar synligt pus vid operationen ges även postoperativ behandling med antibiotikum mot tarmflora (oftast kombinationen cefalosporin och metronidazol). Behandlingen påbörjas intravenöst men kan ges peroralt när magtarmkanalens funktion är säkerställd efter operation. Behandlingstid minst 5 dagar.

 

Appendicitiskt flegmone eller avgränsad abscess
 

Hos patient med misstänkt appendicit och symtomduration över 3 dagar eller vid palpabel resistens i höger fossa iliaca, eller om man av annan orsak misstänker flegmone eller avgränsad abscess, bör diagnosen säkerställas med hjäp av CT eller ultraljud. Appendicitiskt flegmone eller avgränsad abscess utan tecken till generaliserad peritonit bör i första hand behandlas konservativt med antibiotikum för att undvika en besvärlig appendektomi som riskerar att leda till ileocekal resektion. Om bilddiagnostik visar en abscess > 5 cm diameter, eller vid behandlingssvikt, kan ultraljudsledd dränering vara aktuell.

Efter utläkning behöver patient med typisk diagnos ingen ytterligare åtgärd, men patienter över 40 års ålder bör följas upp och genomgå en kolonutredning då man finner kolonmalignitet i 10 % av dessa fall. En CT-kolon kan här ha en fördel eftersom den även kan visualisera processer utanför kolon. Hos yngre patienter kan Crohns sjukdom vara en underliggande orsak i dessa fall.

 

Konservativ behandling med antibiotika
 

Kan vara aktuell vid behandling av misstänkt appendicit utan fri peritonit hos en skör patient med hög operationsrisk.



UPPFÖLJNING
 

Patienter som behandlats för appendicit skall instrueras att kontakta sjukvården vid symptom på sårinfektion eller bukabscess med feber och smärta, men behöver ej rutinmässigt följas upp genom återbesök. 10 till 14 dagars sjukskrivning är oftast tillräckligt.

Vid patienter med spontanläkande ospecifik buksmärta bör man alltid överväga att utreda för alternativa orsaker, som Crohns sjukdom eller bukmalignitet - särskilt hos medelålders och äldre patienter.

Patienter som framgångsrikt behandlats konservativt skall instrueras att söka sjukvård tidigt om de återfår liknande symptom. Elektiv appendektomi ”à froid” är inte indicerat då risken för recidiv är låg.


 

STRATEGI VID HANDLÄGGNING AV PATIENT MED MISSTÄNKT APPENDICIT
 

flödesschema_appendicit_liten_121004.jpgFörstora bilden


 


ICD-10

Akut appendicit med generaliserad peritonit K35.2
Akut appendicit med lokaliserad peritonit K35.3
Annan och icke specificerad akut appendicit K35.8
Annan appendicit K36.9
Icke specificerad appendicit K37.9
Lymfoid hyperplasi av appendix K38.0
Appendixstenar K38.1
Sjukdom i appendix, ospecificerad K38.9

 

Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:

K35 Akut appendicit

K37 Icke specificerad appendicit


Referenser
 

Andersson R. Dags att omvärdera handläggningen av misstänkt appendicit. Patienten kan besparas en »onödig» operation. Läkartidningen 2002;41:4034-8

Andersson R, Hugander A, Thulin A, Nyström PO, Olaison G. Indications for operation in suspected appendicitis and incidence of perforation. BMJ 1994;308(6921):107-10.

Blomqvist PG, Andersson RE, Granath F, Lambe MP, Ekbom AR. Mortality after appendectomy in Sweden, 1987-1996. Ann Surg 2001;233(4):455-60.

Andersson RE, Hugander AP, Ghazi SH, Ravn H, Offenbartl SK, Nystrom PO, Olaison GP. Diagnostic value of disease history, clinical presentation, and inflammatory parameters of appendicitis. World J Surg 1999;23(2):133-40.

Andersson RE, Hugander AP, Ghazi SH, Ravn H, Offenbartl SK, Nystrom PO, Olaison GP. Repeated clinical and laboratory examinations in patients with an equivocal diagnosis of appendicitis. World J Surg 2000;24(4):479-85.

Andersson RE. The Natural History and Traditional Management of Appendicitis Revisited: Spontaneous Resolution and Predominance of Prehospital Perforations Imply That a Correct Diagnosis is More Important Than an Early Diagnosis. World J Surg. 2007 Jan;31(1):86-92.

Andersson RE, Petzold MG. Non-surgical treatment of appendiceal abscess or phlegmon. A systematic review and meta analysis. Annals of Surgery 2007 Nov;246(5):741-8.

Andersson M, Andersson RE. The appendicitis inflammatory response score: a tool for the diagnosis of acute appendicitis that outperforms the Alvarado score. World J Surg. 2008 Aug;32(8):1843-9.

Copyright © Internetmedicin 2016
ID: 987

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Appendicit

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Framtidens infektionsavdelning
Karolinska Sjukhuset, Huddinge


Överläkare/ Specialistläkare inom Hud
region Kronoberg


Specialist i allmänmedicin samt Specialist i geriatrik
Vårdcentralen Bagaregatan, Nyköping


5 specialister i allmänmedicin
Närhälsan, Lindome vårdcentral


Specialistläkare till ASIH Täby
Praktikertjänst N.Ä.R.A. AB


Smittskyddsläkare och verksamhetschef för Smittskydd och Vårdhygien
Smittskydd och Vårdhygien, Landstinget Sörmland


Verksamhetschef
NU-sjukvården, Område II, ÖNH och Käkkirurgisk klinik


Sjuksköterskor
Infektions- och Lunkliniken Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Specialistläkare till ASIH Sollentuna
Praktikertjänst N.Ä.R.A. AB


Specialistläkare
Diagnostiskt Centrum Sörmland


Vi utökar med fler specialistläkare/överläkare till vårt PTSD team!
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatrimottagning Gamlestaden


Specialister i allmänmedicin med handledarintresse
Vårdcentralen Tunafors, Eskilstuna


Specialist och ST-läkare i reumatologi,
NU-sjukvården, Reumatologen, Uddevalla


Rudans Vårdcentral söker distriktsläkare
Praktikertjänst N.Ä.R.A. AB