Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Diabetesretinopati
Författare Docent , Diabetescentrum/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Överläkare , Ögonkliniken/SU/Mölndals Sjukhus
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2017-01-30
Specialitet Diabetes, Ögon
Skriv ut



BAKGRUND
 

Synhotande diabetesretinopati omfattar Proliferativ Diabetesretinopati (PDR), dess förstadium Pre Proliferativ Diabetesretinopati (PPDR) och Kliniskt Signifikant Makulaödem (KSM). Övriga former av diabetesretinopati kallas för Simplexretinopati.

Prevalensen och incidensen av respektive diagnos varierar med typ av diabetes, populationens ålders- och durationsprofil samt nivån på den metabola kontrollen.
I svenska 80-talsstudier var prevalensen lägre än i motsvarande amerikanska studier:

PDRPPDRKSM
Typ 125,5 %5,8 %3,7 %
Typ 23,8 %1,1 %7,6 %


Tidiga 90-talsstudier i Sverige har visat en 5-årsincidens av synhotande retinopati på 25,8 % för typ 1 diabetes och en 4-årsincidens på 6,1 % för insulinbehandlad respektive 5,7 % för tablettbehandlad typ 2 diabetes.

Stadieindelning av diabetesretinopati:
 

  • Simplexretinopati
  • Kliniskt Signifikant Makulaödem (KSM)
  • Pre Proliferativ Diabetesretinopati (PPDR)
  • Proliferativ Diabetesretinopati (PDR)

Den gynnsamma effekten av fotokoagulation vid PDR har utvärderats i den
amerikanska multicenterstudien Diabetic Retinopathy Study och vid KSM i
Early Treatment Diabetic Retinopathy Study. Screening för synhotande
diabetesretinopati har visat sig vara kostnadseffektiv för såväl insulin-
som tablettbehandlad diabetes, dock något mindre för kostbehandlad diabetes.


 

RISKFAKTORER OCH SCREENING
 

DCCT-studien (Typ 1 diabetes) visar att intensifierad insulinbehandling med förbättrad metabol kontroll minskar risken att utveckla retinopati med 76 % jämfört med en kontrollgrupp. Progress av befintlig retinopati minskade med 54 % och utvecklingen av PPDR och PDR reducerades med 47 %.

I Stockholms-studien (Typ 1 diabetes) utvecklade 27 % av de intensivbehandlade patienterna svår retinopati jämfört med 52 % hos konventionellt behandlade. Synförsämring inträffade hos 14 % i den intensivbehandlade gruppen jämfört med 35 % i kontrollerna.

God metabol kontroll minskar således risken för behandlingskrävande retinopati, men en viss del av diabetespopulationen får ändå synhotande retinopati trots god metabol kontroll.

Dålig metabol kontroll, högt blodtryck och förhöjd plasmatriglyceridnivå är faktorer som är associerade med blindhet enligt Eurodiab IDDM-studien. I UKPDS-studien (Typ 2 diabetes) bekräftades värdet av god metabol kontroll och välreglerat blodtryck. Där observerades en 34 % riskreduktion för retinopatiprogress i gruppen med god metabol kontroll och 47 % färre fall av synförsämring i den välbehandlade blodtrycksgruppen.

 

Vem skall screenas?
 

Diabetesretinopati lämpar sig väl för screening. Som screeningmetod används ögonbottenfotografering så länge tolkningsbara bilder kan erhållas. I annat fall sker screening lämpligen med 60D-lins under biomikroskopi vid ögonläkarundersökning. En screeningdiagnos är preliminär tills dess att den bekräftats med en diagnostisk evaluering, d v s en mera omfattande undersökning med flera undersökningsmoment.

Alla diabetiker ska screenas, även de som kontrolleras för annan sjukdom t ex glaukom, på ögonklinik eller av privat ögonläkare.

Screening bland vuxna patienter sker vid debuten för Typ 1 och Typ 2 och sedan vartannat år enligt svensk konsensus. För Typ 1 patienter kan man dock vänta med nästa screening tills 5 år efter första screeningen. Ögonkliniken kan ibland rekommendera tätare kontroller på basen av aktuell ögonbottenbild. Dessutom kan behandlande läkare initiera tätare kontroll om snabb förbättring har åstadkommits sedan patienten under lång tid haft dålig metabol kontroll.

Screeningen avser att upptäcka PDR, PPDR samt KSM, det vill säga specifika retinala förändringar. Vid bedömningen av ögonbottenbilderna är det enbart frågan om förekomsten av dessa "end point diagnoser" som kan besvaras. Frågan "bättre eller sämre" är ej aktuell i screeningprocessen och kan inte praktiskt eller kliniskt fastställas p g a retinopatins varierande morfologi.

 

Synen
 

De retinala förändringarna dokumenteras bäst med ögonbottenfotografering.
Synförsämring är ej alltid korrelerad till förändringar i retinalmorfologin, vilka uppkommer innan synsymtomen debuterar.

Synnedsättning hos äldre beror oftast på behov av nya glasögon (hänvisa till optiker), lätt katarakt, amblyopi (nedsatt syn sedan barndomen), tidigare genomgången blodpropp i ögat, glaukom m m. Patienter med diabetes har inte högre förekomst av glaukom, varför trycket inte behöver mätas rutinmässigt (dessutom har ögontrycket per se ett lågt positivt prediktivt värde för glaukom överhuvudtaget). Glaukom utgör inget hinder för dilatation och fotoscreening.

Syndefinitioner:
- Gravt synskadad < 0,3 på bästa ögat med korrektion.
- Legal blindhet < 0,1 på bästa ögat med korrektion.


 

BEHANDLING
 

När ska man laserbehandla?
 

PDR och KSM behandlas med laser. PPDR följs med täta kontroller, men försiktig behandling kan också vara aktuell. Laserbehandlingen görs lämpligen på ögonklinik.

 

Hur informeras patienten?
 

Behov av laserbehandling kan skapa oro och rädsla hos patienten. Blindhet i samband med diabetesretinopati är den komplikation som patienten fruktar mest enligt alla undersökningar.

I UKPS-studien var också besked om synhotande ögonsjukdom den information som i särklass sänkte patienternas livskvalitet. Man kan därför med fördel låta det behandlande vårdteamet (som bättre känner till patientens psykosociala situation) ge information om varför screening sker, vilka behandlingsalternativ som finns och meddela undersökningsresultat. Denna första information repeteras sedan på ögonkliniken vid behov av aktiv behandling. Informationen sker sedan stegvis alltefter behov av medicinsk åtgärd och anpassas i övrigt till den enskilda patientens önskemål och behov.


 

SCREENINGUNDERSÖKNING
 

Retinopatiscreening
 

Vid typ 1 diabetes:

  • Vid debuten ingen retinopati. Screening:
    - Efter 5 år
    - Efter 8 år
    - Efter 10 år
    - Vartannat år därefter
     
  • Vid debuten Simplex retinopati. Screening:
    - Varje eller vartannat år
     
  • Vid debuten Preproliferativ diabetesretinopat (PPDR), Proliferativ diabetesretinopati (PDR) eller Kliniskt signifikant makulaödem (KSM):
    - Remiss till ögonkliniken efter det patienten informerats om detta på lämpligt sätt.

Vid typ 2 diabetes:

  • Vid debuten ingen retinopati. Screening:
    - Efter 5 år
    - Efter 8 år
    - Efter 10 år
    - Vartannat år därefter
     
  • Vid debuten Simplex retinopati. Screening:
    - Varje eller vartannat år
     
  • Vid debuten Preproliferativ diabetesretinopat (PPDR), Proliferativ diabetesretinopati (PDR) eller Kliniskt signifikant makulaödem (KSM):
    - Remiss till ögonkliniken efter det patienten informerats om detta på lämpligt sätt.

Screeningundersökningen
 

  • A. Primärscreening (screening för upptäckt av synhotande förändringar)

    Patienten fotograferas vid fotoscreeningenheten efter vidgning av pupillen. Hos yngre patienter används tropikamid (Mydriacyl) 0,5% eventuellt i kombination med Neosynephrine 10%. Hos äldre patienter som är svårdilaterade används K-droppar (Cyklopentolat 0,75% + Neosynephrine 2,5%).

    Ögonläkare bedömer sedan bilderna. Fynd samt rekommendation om vidare kontroll anges på fotoremissens svarsdel. Vid PPDR, PDR eller KSM bifogas "signallapp" med förtydligande av diagnos. Signallappen signeras och returneras till ögonkliniken som bevis på att patienten har informerats av vårdgivaren och nu kan kallas till ögonkliniken för diagnostisk evaluering d v s en mera omfattande undersökning.
     
  • B. Sekundärscreening (uppföljning av laserbehandlade patienter)

    Fortsatt uppföljning av laserbehandlade patienter görs vid den ögonklinik som ansvarar för patienten. Halvårsvis/årsvis informeras lämpligen behandlande vårdteam om ögonstatus via kopia av ögonklinikens registreringsmall för sekundärscreening.


Remissrutiner
 

Remissrutinerna varierar i Sverige. På en del ställen är det ögondiabeteskliniken som sköter patienterna, efter att de första gången har blivit remitterade dit. På andra ställen skickar diabetesmottagning/vårdcentraler ny remiss med återkoppling av aktuella patientdata löpande enligt ögonmottagningens kontrollrutiner.
Det viktiga är att patienterna inte tappas bort i systemet och att återkoppling av resultat sker löpande mellan ögondiabetesläkare och ansvarig läkare för patientens diabetes.


 

VART VÄNDER JAG MIG VID ÖGONPROBLEM?
 

  • Misstänkt ögonblödning: till ögonklinik
  • Enkla medicinska åkommor (t ex konjunktivit): till vårdcentral
  • Synförsämring som förbättras med stenopeiskt hål (svart lapp för ögat med centralt hål; fungerar som en lins, de centrala strålarna obrutna): till optiker
  • Synförsämring som ej förbättras med stenopeiskt hål: till ögonklink

Syncentralen
 

Diabetiker med synnedsättning (≤ 0,4 på bästa ögat med korrektion)
remitteras till Syncentralen av respektive ögonklinik för synhjälpmedel.


 

KVALITETSSÄKRING
 

En vid ögonkliniken utsedd screeningkoordinator upprättar statistik över utförda laserbehandlingar uppdelat på proliferativ retinopati respektive kliniskt signifikant makulaödem. Medverkan i lokalt och Nationellt Kvalitetsregister möjliggör kvalitetsutveckling och mätning av grad av måluppfyllnad.


ICD-10

Diabetisk retinopati H36.0

 

Nationella riktlinjer
 

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvården


REFERENSER
 

Diabetes Care 2002; 125 (suppl. 1). De amerikanska riktlinjerna finns även i fulltext utan lösenord på http://care.diabetesjournals.org/content/vol25/suppl_1/

UK Prospective Diabetes Study Group. Cost effectiveness analysis of improved blood pressure control in hypertensive patients with type 2 diabetes. UKPDS 40. BMJ 1998;317:720-6.

Nationella riktlinjer för diabetes. Socialstyrelsen, Stockholm.



 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 986

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Diabetesretinopati

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning

annons
annons