Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Mesoteliom
Författare Docent , Lungkliniken/Karolinska Sjukhuset
Granskare Professor Roger Henriksson, Regionalt cancercentrum Stockholm Gotland/Karolinska Universitetssjukhuset/Solna
Uppdaterad 2015-11-10
Specialitet Onkologi, Lungmedicin
Skriv ut
annons



DEFINITION
 

Mesoteliom är en tumör som uppkommer från mesotel. Mesotelet utkläder serösa hålrum i kroppen och mesoteliom kan därför uppkomma i pleura, peritoneum, perikard samt i tunica vaginalis testis.

Disposition:

A. Benignt mesoteliom
B. Malignt pleuramesoteliom
C. Peritonealt mesoteliom
D. Perikardiella mesoteliom
E. Mesoteliom i tunica vaginalis testis

Numrering inom parentes hänvisar till referenserna i slutet av dokumentet.



A. BENIGNT MESOTELIOM
 

Äldre term för vad som egentligen bör kallas solitär pleural fibrös tumör. Har inget samband med maligna mesoteliom eller med asbest.

Benigna mesoteliom uppstår från submesoteliala fibroblaster i parietala eller viscerala pleuran och är ofta stjälkade. De växer långsamt, invaderar ej och blir ofta mycket stora innan de upptäcks.

Ofta symtomlösa trots att de kan vara mycket stora eftersom patienten adapterar sig successivt till den nedsatta lungfunktionen (restriktiv). Andfåddhet är annars det viktigaste symtomet. Mer sällsynta symtom är urglasnaglar/trumpinnefingrar och hypoglykemiattacker (som kan ge bisarra symtom och feltolkas som något psykiatriskt!).

 

Diagnos
 

Ställs bäst med nålbiopsi.


Terapi
 

Operation, avlägsnas ofta lätt.

Obs! Stjälkfästet måste tas med god radikalitet. Om tumörvävnad blir kvar kan tumören börja krypa i väggen och kräva nya operationer som är mycket svårare att få radikala. På sikt (åratal) kan detta vara livshotande.



B. MALIGNT PLEURAMESOTELIOM
 

Etiologi
 

80-90 % på grund av asbestexponering, oftast yrkesmässig, 30-50 år tidigare.

I alla fall bör man ta en noggrann yrkesanamnes. Om yrkesmässig exponering, anmäl som yrkesskada! Använd då helst formuläret "Yrkesskada: dammlunga". Anmälan är speciellt viktigt innan pensioneringen, men även efter, eftersom den kan ha en viss ekonomisk betydelse för patienten.

Kan vara mycket svårt att få fram en ibland kortvarig exponering i ungdomen. Linjär risk trolig, d v s "bakgrundsrisken" kan bero på miljöexponering. Alla människor i moderna samhällen har asbestfibrer i lungorna (1)!

Andra orsaker är tidigare strålbehandling (Hodgkin, thorotrast= tidigare använt radioaktivt kontrastmedel), gamla pleurala ärr (mycket ovanligt). Genetiska faktorer har postulerats vara av betydelse; vid studier i Turkiet har man hittat en kraftig familjär anhopning (men å andra sidan lever ju familjer i samma miljö). Virus m m har också diskuterats som orsak.

 

Naturalförlopp
 

Sprider sig lokalt i pleuran (som blir allt tjockare). Initialt som spridda "öar" som sedan blir sammanhängande. Vätska i lungorna är vanligt i dessa tidigare stadier, men försvinner sedan när pleurabladen växer ihop. Pleuraförtjockning, oregelbunden, ses bäst på CT.

Mycket bindväv i tumören leder till sammandragning och orörlighet av bröstkorgshalvan; axeln sjunker ner och patienten blir "sned" (frozen thorax). Därefter inväxt i revben och andra organ = svår smärta.

Metastaser: sällan kliniskt manifesta utom i stickkanaler, operationsärr. Kan dock ses ibland (mediastinala lymfkörtlar, hjärna, lungor: oftast som diffus utsådd, "miliarisbild"). Vid obduktion minst 50 % fjärrmetastaser (2,3).

 

Incidens
 

I Sverige ca 100 fall/år varav cirka 80 % män. I "oexponerade" befolkningar anges 1 fall/miljon/år (4), sannolikt dock lägre (1). Förekommer i alla åldrar, dock mycket sällsynt hos barn.

År 2008 registrerades för första gången på 30 år mindre än 100 fall, men siffran från 2009 var igen högre. Trenden borde vara sjunkande eftersom asbesten fasades ut i arbetslivet i slutet på 1970-talet, men 2013 registrerades 130 fall av pleurala mesoteliom i Sverige.

 

Symtom
 

  • Dyspné; smärta. Debuterar oftast med pleurautgjutning, som ger andfåddhet. Smärta i senare stadier, när revben m m invaderas.
     
  • Allmänsymptom: fatigue, avmagring etc.
     
  • Svettningar generellt är ej ovanligt. Ibland bara ensidigt över den sjuka thoraxhalvan!

Laboratoriefynd
 

Ibland ospecifika fynd (hypergammaglobulinemi, eosinofili, trombocytos), oftare normalt. Hyaluronan i exsudat kan vara förhöjt och kan då ge hög viskositet.

Mesothelin är en markör i blod och exsudat med en tämligen god specificitet, även om vissa falska positiva finns liksom mesotheliom som ej ger förhöjda värden. Ej lämpligt för screening eftersom värdena kan vara förhöjda flera år innan kliniskt eller röntgenologisk synlig tumör. Kan användas för att följa enstaka patienter (sjunker vid lyckad behandling, stiger vid recidiv) och möjlig hjälp vid utredningsfall. Kan också mätas i pleuravätska och vara av diagnostiskt värde - högt värde stöder kraftigt mesoteliomdiagnosen

Osteopontin är en annan markör som kan vara positiv vid mesotheliom men är ospecifik.

 

Utredning
 

Diagnosen kan vara svår. Biopsi krävs som regel, men med nyare immunhistokemiska metoder kan cytologi ibland räcka.

PET (Positron-Emissions-Tomografi) kan i de flesta fall skilja benigna pleurala förtjockningar från maligna, men såväl falska positiva som negativa tycks förekomma, om än i låg frekvens.

Obs! Stor tendens till spridning i operationsärr, nålstickskanaler etc. Man bör därför om möjligt vara återhållsam med invasiva metoder.

Thorakoskopi bäst i tidigare stadier när vätska finns, i senare stadier med enbart pleural svål görs biopsier (mellannål eller grovnål). Det är sällan nödvändigt med thoraxkirurgiska ingrepp.

OKLARA PLEURITER måste följas! Kan visa sig efter lång tid faktiskt vara mesoteliom.

 

Patologi och histologi
 

Ofta svårigheter att:

  1. Skilja "retat mesotel" från mesoteliom. Mesoteliomceller kan se ganska "snälla” ut och omvänt kan retat mesotel se elakartat ut.
  2. Skilja adenocarcinom från epitelialt mesoteliom. Numera betydligt lättare genom nya immunhistokemiska färgningar.
I Sverige finns en Mesoteliompanel som kan konsulteras i kniviga fall (ordförande Anders Hjerpe, Huddinge sjukhus). Immuncytokemi är här av mycket stort värde.

Tre histologiska typer:
  • Epitelial form (vanligast, bäst prognos)
  • Sarkomatös (10-15 %; sämst prognos)
  • Blandform (näst sämst prognos)

 

Stadieindelning
 

Stadieindelning görs bäst med CT, men är ej så lätt! Oftast underskattning, största tumördelarna som regel basalt i sinus, kan gå djupt ner, CT-snitten måste omfatta övre delen av buken!

PET (Positron-Emissions-Tomografi) har visat sig mycket användbart i detta sammanhang och visar ofta mediastinala körtlar eller spridning till buken. Denna metod kommer sannolikt att bli rutin i framtiden när PET blir tillgängligt på flera orter. Allra bäst är kombinationen med CT, så kallad PET-CT.

Numera används IMIG (International Mesothelioma Interest Group) TNM-system:

T1Tumör i ipsilateral pleuran
1a: bara den parietala.
1b: små foci även på den viscerala.
T2Tumör i ipsilateral pleuran + diafragma och/eller konfluerande visceral tumör.
T3Enstaka inväxt i endothorakiska fascian/mediastinalt fett/bröstkorgsmjukdelar/perikard.
T4Växt per continutatem bröstkorg/peritoneum/perikard/mediastinala organ/skelett/andra lungan.
N1ipsilateral bronkopulmonära/hilära lymfkörtlar.
N2ipsilaterala mediastinala/carina.
N3Kontralaterala mediastinala/supraklaviculära.
M1Fjärrmetastaser


Stadier:

IaT1aN0M0
IbT1bN0M0
IIT2N0M0
IIIT3MO; T1-3NM0
IVT4;N3;M1



Prognos
 

Medianöverlevnad efter diagnos var förr omkring 10 månader (6-8), men numera drygt ett år.

Positiva prognostiska faktorer: epitelial form, bra performance status, tidiga stadier, yngre patient.

Enstaka patienter med epitelial subtyp kan leva flera år.

 

Behandling
 

  • Pleurodes
    Bör göras vid upprepade stora utgjutningar.
     
  • Kirurgi
    "Radikal" operation (pleuro-pulm-pericard-diafragm-ectomi) används i framförallt USA i tidiga stadier, mer sällan i Sverige och bör i så fall göras som del av kombinationsbehandling (se nedan). Stort ingrepp – hög operationsmortalitet – dåligt vetenskapligt belagt. Den goda överlevnaden som visats i enstaka opererade fall kan lika gärna bero på hård selektion (9). En randomiserad studie i England med 24 opererade och 26 ej opererade visade hög perioperativ mortalitet och en medianöverlevnad på 14.4 månader i operationsgruppen och 19.5 hos de andra (10). Generellt minskar detta ingrepp i världen men görs fortfarande i fr a USA.

    Enbart dekortikation (d v s borttagande av pleuran med tumören): kan kanske förbättra livskvalitet, sällan använt i Sverige, tekniskt svårt, endast tidiga fall men verkar internationellt nu vara på frammarsch eftersom det är en mycket mindre riskfylld operation och överlevnaden tycks vara samma som hos ”radikalopererade”.
     
  • Strålbehandling
    Dålig effekt. Kan ges profylaktiskt mot stickkanal/operationssnitt för att förebygga inplantationsmetastaser (tveksam cost-benefit, rekommenderas ej).

    Mot lokal smärta: hjälper i ungefär hälften av fallen.
     
  • Cytostatika
    Ett antal singeldroger och kombinationer har gett respons i upp till 20 % i små serier. Förlängd överlevnad ej visad i dessa studier(9).

    ALIMTA-studien(11) är den enda randomiserade studien med bevisad effekt på respons och överlevnad. I studien ingick 448 patienter som randomiserats till antingen cisplatin som singeldrog eller Cisplatin + Pemetrexed (Alimta). Pemetrexed är ett nytt antifolat som har ett flertal angreppspunkter i cellcykeln. Såväl responser som överlevnad var signifikant bättre i Alimta-gruppen; man noterade partiell respons (minskning av tumörtjocklek med minst 30 %) i ungefär 40 % av fallen och en förlängning av överlevnaden med i genomsnitt nära 3 månader, men biverkningar fanns förstås. Genom behandling med folsyra dagligen och B12-injektioner minskade biverkningarna kraftigt.
     
  • Pemetrexed (Alimta) är registrerat i Sverige med indikationerna behandling av mesoteliom samt mot icke småcellig lungcancer av icke-skvamös typ. Rekommenderad dos Alimta är 500 mg/m2 i.v. under 10 minuter. Detta följs efter 30 minuter av Cisplatin 75 mg/m2 i.v., alternativt Carboplatin 5AUC. Folsyra skall ges varje dag minst en vecka innan första behandling (enklast som multivitamintablett) under hela behandlingstiden och 3 veckor efter avslutad behandling. Vitamin B12 (1000 mikrogram i.m.) ges en vecka innan behandling och sedan var 9:e vecka under behandlingstiden. Hur många kurer som skall ges är oklart; 4-6 stycken i treveckors-cykler är det som har använts hittills. Avbryts tidigare vid progressiv sjukdom.
     
  • En stor fransk studie på över 400 fall som behandlats med standardbehandling med eller utan tillägg av bevacizumab (Avastin) redovisades september 2015 på en stor internationell lungcancerkongress. (12) Det visade sig – något förvånande, eftersom bevacizumab ensamt ej har visats ha någon effekt på mesoteliom – att såväl dem totala som den progressionsfria överlevnaden kunde ökas med ytterligare ett par månader. Priset var endast lätt ökade biverkningar av den typ som kan förväntas av bevacizumab-behandling, nämligen enstaka fall av hypertoni och lätt ökad trombosrisk. Bevacizumab gavs i standarddoser och sedan som underhållsbehandling. Detta tillägg till standardbehandlingen kan efter denna enda studie nog rekommenderas för patienter i gott skick som inte har några kontraindikationer.
     
  • De nordiska Mesoteliomgrupperna har gjort en studie av en kombination av gemcitabin (Gemzar), carboplatin, och lipofolierat doxorubicin. Respons i upp till 40 % av fallen och t o m några fall av komplett respons har observerats. Resultaten är således mycket lika de för Alimta, men Alimtabehandlingen är vetenskapligt dokumenterat på ett annat sätt och kan för närvarande betraktas som standardbehandling och referensram. Utvecklingen på området just nu är alltså mycket dynamisk.

     
  • Kombinationsbehandling
    Kombinationer av operation + kemoterapi och/eller strålbehandling används i tidigt diagnostiserade fall på många håll. För närvarande finns dock inga jämförande studier att tillgå. De relativt goda resultaten beror sannolikt på hård selektion av patienter.

    Mycket tidigt diagnostiserade fall (Stadium I): genom cytostatikabehandling efterföljt av radikal operation och därefter kombinerat med avancerad strålning har mycket god överlevnad setts i några fall. En nordisk studie har avbrutits p g a hög incidens av biverkningar och hög mortalitet.
     
  • Immunologiska behandlingar
    Här finns en del lovande studier i Fas 1 och 2 på mesoteliom, och det är mycket möjligt att detta kan komma in i kliniken inom något eller några år.
     
  • Second-line behandling: Har glädjande nog nu blivit aktuellt! Vid respons eller stabil sjukdom vid first line och > 3 mån till recidiv kan behandlingen upprepas. Alternativ t ex Vinorelbin singel, Alimta singel. Flera andra substanser under utprövning men hittills inga konklusiva resultat.
     
  • Underhållsbehandling: man har diskuterat om fortsatt singelterapi med Alimta var tredje vecka kan vara av värde, fotsatta utvärderingar pågår.
     
  • Smärtbehandling
    Nästan alltid morfinkrävande. Vid lokal smärta kan strålbehandling prövas.
     
  • ”Targeted”-terapier (angiogeneshämmare, tyrokinasinhibitorer etc) har tyvärr ej visat sig ha någon effekt men förhoppning finns om att det ska komma något sådant så småningom.


C. PERITONEALT MESOTELIOM
 

Mera sällsynta än de pleurala, incidens i industrialiserade länder 0,5-3/1 000 000 per år.

Nästan lika många kvinnor som män, i många fall inte lika klart samband med asbest. Speciella former med god överlevnad ses hos kvinnor; i vissa fall är dessa mycket svåra att skilja från spridd ovarialcancer.

Symtom: magkramper, smärta, förstoppning, ascites

Behandling: -Cytostatika: samma behandling som för pleurala mesoteliom d v s Alimta kombinerat med ett platinumpreparat. I små serier har man kunnat notera ganska god effekt, men den vetenskapliga evidensen saknas. OBS! Mer godartade tumörformer finns, dessa bör ej ges cytostatika!

-Kirurgi: Cytoreduktiv kirurgi, med avlägsnande av synlig tumör och peritonectomi följt av intraperitoneal kemoterapi har i flera studier givit goda resultat med nästan 50 % 5-årsöverlevnad. Inga randomiserade studier föreligger dock, och en del av effekten kan bero på patientselektion. Ingreppet är krävande för såväl patient som operatör.


 

D. PERIKARDIELLA MESOTELIOM
 

Vanligare hos yngre, mest män. Cardiella eller pericardiella symtom, arytmier etc. En speciell form tycks sitta i AV-noden, oklart samband med "vanliga" mesoteliom och asbestexponering. Rariteter med enstaka fallbeskrivningar av kardiologer.


 

E. MESOTELIOM I TUNICA VAGINALIS TESTIS
 

Diagnostiseras oftast vid operation (knöl vid testis, misstänkt inguinalbråck). Förlopp som vid peritonealt mesoteliom. Ett fåtal fall publicerade, som regel asbestexponerade. Kan väl snarast betraktas som ett specialfall av peritonealt mesoteliom.



ICD-10

Icke specificerad lokalisation av mesoteliom C45.9
Mesoteliom i pleura C45.0
Mesoteliom i peritoneum C45.1
Mesoteliom i perikardiet C45.2
Mesoteliom med andra lokalisationer C45.7

 

REFERENSER
 

  1. Hillerdal G. Mesothelioma: cases associated with non-occupational and low dose exposures. Occup Environ Med 1999; 56: 505-13.
     
  2. Adams VI, Unni KK. Diffuse malignant mesothelioma of pleura: diagnostic criteria based on an autopsy study. Am J Clin Pathol 1984; 82: 15-23.
     
  3. Law MR, Hodson ME, Heard BE. Malignant mesothelioma of the pleura: relation between histological type and clinical bahaviour. Thorax 1982; 37: 810-5.
     
  4. McDonald A, McDonald JC. Malignant mesothelioma in North America. Cancer 1980; 46: 1650-6.
     
  5. International Mesothelioma Interest Group. A proposed new International TNM staging system for malignant pleura mesothelioma. Chest 1995; 108: 1122-8
     
  6. Hillerdal G. Malignant mesothelioma 1982: Review of 4710 published cases. Brit J Dis Chest 1983; 77: 321-43
     
  7. van Gelder T, Damhuis RAM, Hoogsteden HC. Prognostic factors and survival in malignant pleural mesothelioma. Eur Respir J 1994; 7: 1035-8.
     
  8. Yates DH, Corrin B, Stidolph PN, Browne K. Malignant mesothelioma in South East England: clinicopathological experience of 272 cases. Thorax 1997; 52: 507-12.
     
  9. Scherpereel A, Astoul P, Berghmans T et al. Guidelines of the European Respiratory Society and European Society of Thoracic Surgeons for the management of pleural mesothelioma. Eur Respi J 2010; 35:479-495.
     
  10. Treasure T, Lang-Lazdunski L, Waller D et al. Extra-pleural pneumonectomy versus no extra-pleural pneumonectomy for patients with malignant pleural mesothelioma: clinical outcomes of the Mesothelioma and Radical Surgery (MARS) randomised feasibility study. Lancet Oncology 2011.
     
  11. Vogelzang NJ, Rusthoven JJ, Symanowski J et al. Phase III study of pemetrexed in combination with cisplatin vesrus cisplatin alone in patients with malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol 2003; 21: 2636-2644.
     
  12. A. Scherpereel et al. Results of the IFCT-GFPC 0701 "MAPS" randomized phase 3 trial: Bevacixumab 15 mg/kg plus cisplatin-pemetrexed (CP) triplet versus CP doublet in malignant pleural mesothelioma. On behalf of the French Cooperative Thoracic Intergroup. Presenterat på World Lung Cancer Congress, Denver, CO., USA, September 2015.
Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 982

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Mesoteliom

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Vi tar emot remisser för kardiologisk konsultation och klinisk fysiologi. Korta väntetider
Stockholm Heart Center


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Specialistläkare/Överläkare (LUS)
till Klinisk mikrobiologi, Lund


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg

annons
annons
annons