annons
Anorexia nervosa
Författare Professor , Psykiatriskt forskningscentrum/Örebro Universitet
Granskare Professor emeritus Lil Träskman-Bendz, Avdelning Psykiatri, Institutionen för Kliniska vetenskaper i Lund/Lunds Universitet
Uppdaterad 2015-10-04
Specialitet Psykiatri
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Anorexia nervosa är en sjukdom som är känd i den medicinska litteraturen ända sedan 1689. I diagnosgruppen ätstörningar ingår anorexia nervosa, bulimia nervosa, hetsätningsstörning och ospecifik ätstörning.

Ordet anorexi betyder "aptitlöshet", vilket är ett oegentligt begrepp i sammanhanget. Åtminstone i början av sjukdomen är det inte fråga om en äkta aptitlöshet utan snarare om en ovilja eller oförmåga att äta, trots bibehållen aptit.

Incidensen av anorexia nervosa bland tonårsflickor är knappt 1 %. Prevalensen av anorexia nervosa bland unga kvinnor är cirka 0,2-0,4 %. Den vanligaste debutåldern är de tidiga tonåren. Sjukdomen kan dock förekomma såväl hos yngre barn som hos vuxna. Könsskillnaden är markant och sjukdomen är cirka 10-15 gånger vanligare hos flickor än hos pojkar.

Anorexia nervosa är den allvarligaste formen av ätstörning med en allvarlig prognos och en niofaldig överdödlighet, främst orsakat av somatiska komplikationer men även av självmord.

De nya DSM V-kriterierna för sjukdomen är (inofficiell översättning):
 

  1. Begränsning av energiintag i förhållande till behov som medför en signifikant låg kroppsvikt utifrån ålder, kön, utvecklingsbana och fysisk hälsa. Signifikant låg kroppsvikt definieras som en vikt som är lägre än nedre normalgränsen, eller för barn och ungdomar, lägre än den förväntade lägsta vikten
     
  2. Intensiv rädsla för att gå upp i vikt eller bli tjock, trots undervikt
     
  3. Störd kroppsupplevelse avseende vikt eller form, självkänslan överdrivet påverkad av kroppsvikt eller form, eller förnekar allvaret i den låga kroppsvikten

Kriterium 2 kallas vanligen "viktfobi" och anses vara det mest centrala fenomenet vid anorexia nervosa. Även om det inte rör sig om en fobi i vanlig mening, så syftar uttrycket på en panisk rädsla för att gå upp i vikt, trots en markant undervikt.

Symtomen vid ätstörning rör sig längs ett kontinuum mellan anorexia nervosa och bulimia nervosa. Upptagenhet kring vikten samt att självkänslan på ett överdrivet sätt härrör från kroppens vikt och form är primära symtom vid båda tillstånden. Många patienter har också såväl anorektiska som bulimiska symtom, antingen parallellt eller i olika faser. Upp till 50 % av anorexipatienterna utvecklar bulimiska symtom. Anorexia nervosa specificeras i DSM-systemet i en typ med enbart självsvält och en typ med hetsätning/självrensning.


 

ORSAKER
 

Orsakerna till anorexia nervosa är fortfarande till stor del okända. Det står allt mera klart att anorexia nervosa är ett tillstånd med flera olika samverkande orsaker. Genetiska orsaker spelar sannolikt en viss roll, även om det ännu inte kan anses fastslaget på vilket sätt och i vilken omfattning. Anorexi-patienter har betydande avvikelser i endokrina och centralnervösa mekanismer, men ännu har ingen primär biologisk orsak av detta slag identifierats.

Sociokulturella faktorer anses ha en viktig roll för uppkomsten och/eller vidmakthållandet av sjukdomen, men de direkta sambanden är oklara. Det skall dock observeras att incidensen av anorexia nervosa är relativt stabil över tid och rum, till skillnad mot bulimia nervosa eller ospecifik ätstörning, som uppvisar större variationer över tid och rum.

Patienter med anorexia nervosa uppvisar betydande heterogenitet med avseende på personlighetsfaktorer och personlighetsdrag. Det finns dock en klar överrepresentation av drag som rigiditet, tvångsmässighet och interpersonell osäkerhet.

Familjer med ett barn som har anorexia nervosa uppvisar ofta särdrag såsom insnärjdhet och bristande konfliktlösningsförmåga, vilket tidigare ansågs ha ett direkt orsakssamband med sjukdomen. Den allmänna uppfattningen idag är dock att dessa särdrag snarare är följder av sjukdomen än orsaker till den.

Sjukdomen börjar alltid med en bantningsperiod. Bantning är dock synnerligen vanligt i tonåren och är därför en nödvändig men inte tillräcklig orsaksfaktor till anorexia nervosa. Snarare är bantningen den utlösande faktorn som tillsammans med biologiska, psykologiska och kulturella faktorer får sjukdomen att utvecklas.


 

SYMTOM
 

Det psykiska lidandet vid anorexia nervosa är mycket stort. Även om patienten kan förefalla avvisande och negativistisk till behandling finns det ett stort lidande och en betydande ångest som förlamar livet i övrigt. Upptagenheten av kroppen och maten dominerar över allt annat och medför en isolering från omvärlden och en total ensamhet och instängdhet i den egna kroppen.

Symtom förekommer från stora delar av kroppen inklusive mentala och kognitiva problem. Många av symtomen är sekundära till svält och kan gå tillbaks efter att denna har hävts.

 

Fysiska symtom
 

  • Avmagring
  • Frusenhet
  • Trötthet
  • Sömnsvårigheter
  • Nedsatt fysisk prestationsförmåga
  • Magsmärtor

Fysiska tecken
 

  • Hypotermi
  • Perifer cyanos
  • Minskat underhudsfett
  • Minskad muskelmassa
  • Torr eller skör hud
  • Torrt eller skört hår
  • Sänkt vilopuls
  • Lågt blodtryck
  • Perifera ödem

Psykiska symtom
 

  • Viktfobi
  • Störd kroppsuppfattning
  • Matfixering
  • Koncentrationssvaghet
  • Tvångsmässighet
  • Sömnsvårigheter


KOMPLIKATIONER
 

Anorexia nervosa kan medföra betydande kroppsliga komplikationer om den pågår länge. Några av dessa är:

  • Osteopeni och ev osteoporos
  • Hjärtarrytmier
  • Kardiomyopati
  • Sialoadenit och parotit
  • Pankreatit
  • Sänkt längdtillväxt p g a förtida epifysslutning


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Hypertyreos
  • Addisons sjukdom
  • Hypofysinsufficiens
  • Diabetes mellitus
  • Celiaki
  • Inflammatorisk tarmsjukdom
  • Hypofystumör


UTREDNING
 

Diagnosen är vanligen lätt att ställa när sjukdomen är så långt gången att DSM-kriterierna är uppfyllda. Det är dock mycket viktigt att hitta dessa patienter i tidigt skede, eftersom möjligheterna att påverka sjukdomen då är större.

Samtliga patienter bör genomgå en allsidig utredning där medicinska, psykologiska och sociala förhållanden kartläggs grundligt. För yngre patienter bör detta ske genom samtal såväl med patienten själv som med föräldrarna.

Sjukdomshistorien kartläggs genom en omsorgsfull anamnes där utlösande faktorer, förloppet av sjukdomen och nuvarande livssituation beskrivs noggrant. Särskild uppmärksamhet bör riktas mot risk för självmordshandlingar.

En medicinsk utredning är alltid väsentlig vid anorexia nervosa, dels för att fastställa patientens metabola situation och dels för att utesluta andra sjukdomstillstånd. Utredningen bör minst innefatta:
 

  • Blodstatus (Hb, EVF, MCHC, LPK, Poly/Mono, TPK)
  • Elektrolyter (Na, K, Ca, Mg, Fosfat)
  • P-glukos
  • Leverstatus (ASAT, ALAT, ALP)·
  • Kreatinin och urea
  • S-albumin
  • Urinsticka (glukos, protein)
  • Tyroideastatus (T3, T4, TSH)

Eventuellt kompletteras med:
 

  • TIBC, ferritin
  • Folat, kobalamin, homocystein, metylmalonsyra
  • Zink
  • Transglutaminasantikroppar
  • Inflammationsparametrar
  • EKG


BEHANDLING
 

Då anorexia nervosa är en heterogen sjukdom finns det heller ingen ensam behandlingsform som är verksam för alla patienter.

Det viktigaste initiala behandlingsmålet är alltid att stoppa svälten och bantningen samt att gradvis återställa en normal vikt. För att detta skall kunna ske är det viktigt att etablera en god kontakt med patienten och skapa behandlingsmotivation. Detta är oftast mycket svårt hos yngre patienter, men kan vara lättare hos äldre patienter med långvarig sjukdom.

En rimlig målvikt bör sättas och ett program med en planerad viktuppgång på cirka 0,5 kg per vecka är önskvärt. Initialt kan ett intag av cirka 30-40 kcal/kg/dag vara rimligt. Senare eftersträvas minst 40-60 kcal/kg/dag, ibland högre, allt efter patientens möjligheter att gå upp i vikt, men med hänsyn till patientens ångest och somatiska status. Observera risken för försämrad psykisk hälsa (depression, ev med självmordstankar) i den fas där vikten ökar.

Det finns inget universalsätt att gå upp i vikt, men som bas krävs vanligen någon form av "kontrakt" med patienten, där ett program konstrueras i samförstånd med patienten. Vissa patienter kan behöva konkret kostrådgivning och program från dietist. För yngre patienter är det av avgörande psykologisk betydelse att ansvaret för näringsintag och vikt primärt är ett kontrakt mellan patienten och läkaren, där föräldrarna utgör en viktig resurs men vanligen lyfts av ansvaret.

Vanlig näringsrik mat är att föredra, ibland förstärkt med multivitaminpreparat. Vid svåra tillstånd kan sondmatning eller parenteral nutrition vara nödvändig.

Behandlingen bör som regel ske i öppen vård. Endast i undantagsfall, och då vanligen på medicinska indikationer, är sluten vård indicerad. Sådana fall skall alltid bedömas av pediatriker/internmedicinare tillsammans med barn- och ungdomspsykiater/psykiater. Specialistbedömning rekommenderas också vid samtidig förekomst av diabetes typ I, graviditet eller postpartum. Vid medicinskt hotfulla situationer är sluten vård livräddande. Värdet av längre tids behandling i sluten vård är dock inte bevisat.

När svälten börjar hävas är patienten mera tillgänglig för samtal av olika slag. Många psykoterapeutiska behandlingsmodeller finns beskrivna, men kontrollerade behandlingsstudier på området är få, varför någon enstaka behandlingsmetod som är överlägsen övriga inte finns. De metoder som bör övervägas är kognitiv beteendeterapi (KBT), interpersonell psykoterapi (IPT), familjeterapi eller lösningsfokuserad psykodynamisk terapi. För patienter under 18 år har kontrollerade studier visat att familjeterapi är att föredra, medan det för äldre inte är lika klart. Här pekar dock de flesta studier på att individuell psykoterapi, som är "här och nu"-orienterad, är verksam.

Som grund för all behandling ligger dock följande faktorer:
 

  • Kompetent och erfaren behandlare som känner till sjukdomens karaktär och förlopp.
     
  • Genomtänkt och konsekvent ram för behandlingen.
     
  • Kontinuitet och ihärdighet
     
  • God terapeutisk allians med patient (och föräldrar)
     
  • Positiv, uppmuntrande och stödjande grundattityd
     
  • God kontroll över sjukdomens medicinska läge

Någon specifik farmakologisk behandling finns inte för anorexia nervosa. Behandling med antidepressiva läkemedel kan vara indicerad i ett senare skede av sjukdomen, dels då kontrollerade studier visar att återfallsrisken minskar vid behandling med SSRI-preparat och dels då depression är en vanlig komorbid sjukdom vid eller efter anorexia nervosa. Hittillsvarande studier på området är gjorda med fluoxetin (Fontex, Fluoxetin) men det finns inget skäl att tro att inte också andra SSRI-preparat har motsvarande effekt.

Denna depression skall då behandlas som en vanlig depression i sedvanliga doser (Fluoxetin, 20–60 mg/dag p.o.). Anledningen till att man bör avvakta något med behandlingen är att antidepressiva kan medföra aptitförlust som biverkan, varför svälttillståndet bör vara hävt först.

En annan indikation för antidepressiva läkemedel är tvångssyndrom (OCD), som ofta förekommer samtidigt med anorexia nervosa. Även vid denna indikation bör behandlingen avvakta tills svälttillståndet hävts.

Patienter med kräkningar bör regelbundet bedömas av tandläkare.


 

UPPFÖLJNING
 

Anorexia nervosa är en allvarlig sjukdom med betydande risk för både psykiska och fysiska komplikationer. Man räknar med att ca 15 % av patienterna utvecklar en kronisk form av sjukdomen med en duration på minst femton år, ofta livslång.

Även om många patienter blir normalviktiga och får sin menstruation tillbaka så kvarstår ofta ätproblem av olika slag.

Prognosen för unga patienter är som regel bättre än för äldre patienter. Detta gäller särskilt om man kan komma in med behandling tidigt i förloppet.

Behandlingen av anorexia nervosa är ofta mångårig. Även då patienten blivit normalviktig bör en uppföljande kontakt hållas under lång tid. Huvudskälet för detta är att tidigt upptäcka tecken på återfall men också för att följa patientens fortsatta psykiska och fysiska status.


 


ICD-10

Anorexia nervosa F50.0

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
F50 Ätstörningar

Referenser
 

American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Eating Disorders. Second ed. 2000.

Kotler LA, Walsh BT. Eating disorders in children and adolescents: pharmacological therapies. Eur Child Adolesc Psychiatry 2000;9Suppl1:I108-16.

Ätstörningar – kliniska riktlinjer för utredning och behandling. Svensk psykiatri nr 8. Svenska Psykiatriska Föreningen och Gothia, 2005.


 

Copyright © Internetmedicin 2016
ID: 980

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Anorexia nervosa

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Vi utökar med fler specialistläkare/överläkare till vårt PTSD team!
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatrimottagning Gamlestaden


Specialistläkare till ASIH Täby
Praktikertjänst N.Ä.R.A. AB


Rudans Vårdcentral söker distriktsläkare
Praktikertjänst N.Ä.R.A. AB


Specialist i allmänmedicin samt Specialist i geriatrik
Vårdcentralen Bagaregatan, Nyköping


Överläkare/ Specialistläkare inom Hud
region Kronoberg


Specialistläkare
Diagnostiskt Centrum Sörmland


Framtidens infektionsavdelning
Karolinska Sjukhuset, Huddinge


5 specialister i allmänmedicin
Närhälsan, Lindome vårdcentral


Verksamhetschef
NU-sjukvården, Område II, ÖNH och Käkkirurgisk klinik


Specialistläkare till ASIH Sollentuna
Praktikertjänst N.Ä.R.A. AB


Specialist och ST-läkare i reumatologi,
NU-sjukvården, Reumatologen, Uddevalla


Smittskyddsläkare och verksamhetschef för Smittskydd och Vårdhygien
Smittskydd och Vårdhygien, Landstinget Sörmland


Sjuksköterskor
Infektions- och Lunkliniken Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna