Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Smärta, akut och procedurrelaterad - barn och ungdomar
Författare Med dr, överläkare , Smärtbehandlingsenheten/Astrids Lindgrens barnsjukhus
Granskare Professor Otto Westphal, Barnkliniken/Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus Göteborg
Uppdaterad 2017-01-07
Specialitet Smärta, Pediatrik, Anestesi
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Under de senaste decennierna har kunskapen om smärta hos barn vuxit markant. Barn under de första levnadsåren är känsligare för smärtstimulering och skador kan påvisas inom det centrala nervsystemet efter ett alltför kraftigt nociceptivt inflöde. En undermålig postoperativ smärtbehandling ökar risken för att utveckla långvariga smärttillstånd. Det är därför viktigt att behandla smärta på ett adekvat sätt, både vid akuta smärttillstånd och i samband med att smärtsamma procedurer utförs (t ex vaccinationer, provtagning eller sjukvårdande behandling).

Smärta under uppväxtåren anses vara ett viktigt folkhälsoproblem. Bland barn och ungdomar är förekomsten av huvudvärk 8-83 %, ryggsmärta 14-24 %, muskuloskelettal smärta 4-40 %, buksmärtor 4-53 % och multipla smärtlokalisationer 4-49 %.

En effektiv behandling av akut smärta kan i de flesta fall skapas med en kombination av olika läkemedel, s k multimodal behandlingsstrategi. Läkemedel ska kombineras med komplementära metoder som t ex psykologiska behandlingsmetoder, sensorisk stimulering, kryoterapi och distraktion.


Utveckling av nervsystemet

Smärtsinnet utvecklas tidigt i fosterlivet och präglas av en uttalad plasticitet. Ett komplett, men omoget, system för smärtsignalering finns från 20:e-23:e gestationsveckan. Vid födseln finns ett smärtminne av affektiv natur och som fysiologiskt minne. De nedåtgående smärtinhiberande nervbanorna utvecklas gradvis och har en fullt fungerande effekt först under det andra levnadsåret. Det nociceptiva systemet mognar till största delen under de första två levnadsåren, men det är först vid 12-14 års ålder som nervsystemet är fullt utvecklat. Vid skador på nerver utvecklas sällan neuropatisk smärta före åtta års ålder.

Rädsla inför olika ingrepp och procedurer är vanligt förekommande hos barn och påverkar smärtförstärkande (faciliterande) nedåtgående banor, vilket leder till att det nociceptiva inflödet förstärks.


 

UTREDNING
 

Smärtskattning

Bedömning av smärta är viktigt för att utvärdera behandlingen. I en smärtbedömning ingår någon form av skattning av smärtintensitet. Det finns flera validerade skattningsinstrument anpassade för olika åldrar och funktionsnivå.

Kliniskt användbara skalor är exempelvis FLACC (beteendeskala), CAS, NRS och VAS (subjektiva skattningsskalor). (FLACC: Face, Legs, Activity, Cry, Consolability scale. CAS: colored analogue scale. NRS: numeric rating scale. VAS: visual analogue scale)


 

BEHANDLING
 

Analgetika

Syftet med smärtbehandlingen är att uppnå en acceptabel smärtnivå med fullgod mobilisering utifrån patientens sjukdomstillstånd, med så lite biverkningar som möjligt. Nedan beskrivs analgetika med skilda angreppspunkter, biverkningar och kontraindikationer som kan kombineras på olika sätt för bättre effekt. Läkemedel som opioider och klonidin (Catapresan) har även en sederande inverkan som måste beaktas.

Dosförslagen utgår från friska barn och ungdomar. Vid olika sjukdomstillstånd, feber, malnutrition och kraftiga viktavvikelser bör alltid en individuell bedömning av dosering göras.

Astrid Lindgrens barnsjukhus har ett smärtkompendium med förslag på läkemedel och doseringar som uppdateras regelbundet. Kompendiet kan läsas på följande webbsida:
 

Smärtbehandlingsenheten - Riktlinjer för smärtbehandling


Lokalbedövningsmedel

Topikal anestesi i form av kräm eller plåster (EMLA, Tapin, Rapydan) minskar effektivt smärtan vid stick. EMLA appliceras upp till 4 timmar på barn över ett års ålder. Vid en timmas applikationstid ses endast en ytlig bedövningseffekt som vanligtvis inte ger optimal bedövning för exempelvis venkanulering. Vid längre verkningstid penetrerar krämen ner till djupare hudlager på 6-7 mm. Vid applikation under två timmar ger EMLA en vasokonstriktion. Rapydan har snabbare effekt och ger ingen vasokonstriktion vilket är en fördel när barnet är ”svårt” att sticka.

Injektionslösningar av lokalbedövningsmedel är sura och ger därför upphov till smärta vid injektion. Genom att buffra lokalbedövningsmedlet med natriumbikarbonat, t ex lidokain (Xylocain), försvinner smärtan och den smärtstillande effekten uppnås snabbare. Buffrade lösningar av Xylocain kan med fördel användas på patienter med skadad hud (t ex skärskador, skrubbsår och brännskador). Låt indränkta kompresser ligga ca 15-20 minuter innan behandlingen påbörjas. Om ytterligare bedövning behöver ges bör denna appliceras inifrån såret för att minska sticksmärtan.

Buffringsrecept – blanda i 2 ml Natriumbikarbonat 50 mg/ml i en ampull om 10 ml lidokain (Xylocain) (oavsett styrka eller adrenalintillsats).

 

Paracetamol

Paracetamol har huvudsakligen en central analgetisk effekt och är en av hörnstenarna vid behandling av nociceptiv smärta. Det går bra att kombinera paracetamol med COX-hämmare, vilket ger bättre smärtlindring.

Intravenös administrering ger säkrast effekt avseende smärtlindring och är att föredra under sjukhusvistelse och den initiala behandlingsfasen. Övergång till peroral behandling sker när magtarm-motoriken fungerar normalt (paracetamol tas upp via tunntarmen). Vid peroral tillförsel ska första dosen (laddningsdosen) vara högre än underhållsdosen. Rektal administrering ger ett lågt och långsamt upptag och ska endast användas då annan tillförsel inte är möjlig.

Varning för hög dosering om barnet är allmänpåverkat med feber, lider av malnutrition (nedsatt födointag) eller har svårigheter att försörja sig per os. Vid leversjukdom ska paracetamol ej ges utan individuell bedömning av specialist i leversjukdomar.


Doseringsförslag vid smärtbehandling:

Intravenöst paracetamol dygn 1-320 mg/kg x 4i.v.
Intravenöst paracetamol dygn 4-20 mg/kg x 3 i.v.
Max dos paracetamol i.v. 1,2 g x 4
Peroralt/rektalt:
Paracetamol dygn 1-324 mg/kg x 4p.o./(p.r.)
Paracetamol dygn 4-18 mg/kg x 4p.o./(p.r.)
Max dos paracetamol p.o./p.r. 1,5 g x 4


Vid peroral behandling ges en första laddningsdos av paracetamol, 40 mg/kg, till barn över 3 månader för att optimera den analgetiska effekten.



COX-hämmare/NSAIDs
 

  • Är tillsammans med paracetamol basen i den farmakologiska behandlingen av nociceptiv smärta.
     
  • Förstahandsval vid skelettsmärta (t ex frakturer) och inflammatorisk smärta
    (t ex sårsmärta, peritonit).
     
  • Frakturläkning påverkas inte negativt vid behandling med COX-hämmare.
     
  • Kan ges rutinmässigt till friska barn över 6 månaders ålder.
     
  • Kan även ges till en majoritet av barn som har astma efter utvärdering av första dos på sjukhuset.
     
  • Ska ges regelbundet postoperativt.
     
  • Hos patienter med blödningsbenägenhet ska mer selektiva COX-2-hämmare, t ex celecoxib (Celebra) användas.


Doseringsförslag vid smärtbehandling:

Ibuprofen5-7 mg/kg x 4p.o./p.r
Diklofenak1-1,5 mg/kg x 3p.o./p.r.
Celecoxib2 mg/kg x 2p.o


Kapslarna (celecoxib) kan vara besvärliga att svälja för mindre barn. Det går bra att strö pulvret från kapseln på yoghurt, lingonsylt, glass eller liknande om det intas direkt efter att det blandats ut. Ett alternativ om barnet föredrar flytande lösning är att blanda ut en kapsel i en mindre mängd saft, förslagsvis äppeljuice, utan kolsyra.

 

Alfa-2-adrenerga receptoragonister
 

Klonidin (Catapresan) är fr a ett läkemedel för inneliggande patienter och för patienter som behandlas i hemmet i det postoperativa förloppet. Det finns stor klinisk evidens för användandet av klonidin som smärtlindring hos barn och ungdomar, både vid postoperativ analgetikabehandling och till viss utsträckning vid procedurer.

Klonidin har ingen påverkan på andningscentrum och ger mindre illamående och obstipation jämfört med opioider. Bieffekten är fr a dosberoende sedering. Klonidin ska inte ges till patienter med hjärtrytmrubbningar då effekten på vasomotor-centrum kan ge upphov till bradykardi. FASS-texten är inte aktuell avseende läkemedlets analgetiska effekt. Klonidin kan ges till patienter med samtidig behandling med stimulantia av typen metylfenidat (Concerta, Ritalin).

Vid intravenös administrering, som ska ges långsamt på 10 minuter, kommer den analgetiska effekten relativt snabbt. Vid peroral tillförsel tar det ca 60-90 minuter innan maximal effekt uppnås. Biotillgängligheten vid peroral tillförsel är cirka 60 %. Vid smärtlindring kan klonidin ges regelbundet eller vid behov.

Dosförslag vid smärtbehandling:

Klonidin 1-2 µg/kg x 3 i.v./p.o.
Max dos klonidin 150 µg x 3


Klonidin (Catapresan) finns som mixtur (APL extemporeberedning 20 µg/ml), tabletter (Catapresan 75 µg, Boehringer Ingelheim, licenspreparat) och injektionslösning (Catapresan 150 µg/ml).
 


Opioider

Opioider kan behövas då övrig smärtlindring inte är tillfredsställande. I första hand rekommenderas morfin, oxikodon (OxyContin) och ketobemidon (Ketogan). Intravenöst är dessa opioider ekvipotenta medan dosen oralt per kg kroppsvikt för morfin och ketobemidon är något högre jämfört med oxikodon. Morfin och oxikodon finns som mixtur vilket underlättar intag och dosering till mindre barn.

Dosen är individuell och bör om möjligt prövas ut på individuell bas på sjukhus. Börja annars med en lägre dos som kan ökas vid behov. I ovanliga fall finns det risk för påverkan på andningscentrum med andningsdepression som följd. Denna risk är individuell och dosberoende. Opioider har en biverkningsprofil med obstipation och illamående, varför instruktioner om laxerande föda bör ges. Det finns även läkemedel som kan användas vid obstipationsproblematik.

Vid akuta smärttillstånd bör opioider ges intravenöst (långsamt på 10-15 minuter) för att uppnå snabbast analgetisk effekt. Titrera tillförseln efter patientens behov. När smärtsituationen är stabil kan patienten med fördel övergå till per oral behandling. Transdermal tillförsel (fentanyl-, buprenorfinplåster) är ett möjligt administreringssätt vid mer långdragna opioidkrävande förlopp. Initial dosering beräknas utifrån patientens pågående opioidbehandling. Vissa plåster kan delas och dosen kan därför anpassas (dosen blir proportionerlig mot ytan) till situationer när lägre doser behövs.


Dosförslag vid smärtbehandling:

Morfin, ketobemidon, oxikodon0,05-0,1 mg/kg i.v. (50-100 µg/kg)

Dosen kan upprepas var 15:e minut tills acceptabel smärtlindring uppnås.
 

Oxikodon0,15 mg/kg x 3 p.o.
Morfin0,2 mg/kg x 4p.o.

Doseringen kan anpassas efter behov.


Analgetika som inte ska användas till barn vid behandling av nociceptiv smärta


Kodein (Citodon)

Kodeinets huvudsakliga analgetiska effekt beror på en omvandling (metabolism) till morfin. De flesta barn omvandlar kodein i begränsad omfattning och får därför ingen eller otillräcklig analgesi. En liten grupp metaboliserar kodein i mycket hög utsträckning med risk för överdosering. Det finns ett flertal beskrivningar av dödsfall i samband med att kodein använts vid tonsilloperationer hos barn.

I direktiv från EMA och Läkemedelsverket 2013 anges det att läkemedel som innehåller kodein endast ska användas för behandling av akut kortvarig måttlig smärta hos barn över 12 år, och endast om den inte kan lindras med andra smärtlindrande läkemedel såsom paracetamol eller ibuprofen, på grund av risken för andningsdepression. Vidare att kodein inte ska användas alls hos barn (under 18 år) som opererar bort tonsiller eller polyper vid behandling av obstruktiv sömnapné, då dessa patienter löper större risk för andningsproblem.


Tramadol (Tradolan)

Tramadol ökar nivåerna av serotonin och noradrenalin på spinal nivå. En av tramadols metaboliter har en svag opioideffekt som ur klinisk synvinkel är i det närmaste försumbar. Serotonerga biverkningar är vanligt förekommande. Indikationen för tramadol är behandling av neuropatiska tillstånd, men är inte ett förstahands-alternativ.
 


Procedurrelaterad smärta
 

Analgetika minskar det nociceptiva inflödet men påverkar inte upplevelsen eller obehaget av en procedur.
 

  • Rädsla inför behandling är sannolikt den viktigaste enskilda orsaken som påverkar barnets smärtupplevelse.
     
  • Det är viktigt att lägga ner tid på att minska rädslan och ge möjlighet till självkontroll.
     
  • Avsluta behandlingen om det gör för ont (enligt barnets upplevelse).
     
  • En rofylld miljö är en förutsättning för att lyckas. Lugn musik har en dämpande effekt på patienten, föräldrar och vårdpersonal.
     
  • Om föräldrarna är oroliga är det bra att ge dem en specifik uppgift att koncentrera sig på under proceduren.
     
  • Diskussion om tillståndet ska ske i lugn och ro efter det utförda ingreppet och aldrig över patientens huvud.


För att optimera effekten ska en del läkemedel ges innan proceduren. Paracetamol i laddningsdos och COX-hämmare ges 2 timmar innan ingreppet. Topikal anestesi kan behöva upp till 4 timmars verkningstid, beroende på vilket djup i vävnaden som ingreppet ska utföras.

Analgetika med sederande effekt som klonidin (Catapresan) och opioider är bra komplement för barn som behöver sedering. Ur ett biverknings- och säkerhetsperspektiv är klonidin att föredra.

Lustgas, upp till max 50 % lustgas, är ett effektivt sätt att ge god smärtlindring. Lustgas har snabbt tillslag och effekten avtar hastigt vid avslutad behandling. Risken för illamående kan undvikas om halten titreras. Framförallt tonåringar tycker det är obehagligt att tappa kontrollen varför det är en fördel med titrering upp till 50 % i flera steg.

En kombination av olika analgetika och distraktionsmetoder ger bättre resultat. Om patienten är mycket orolig kan man överväga att skjuta upp proceduren något dygn.

Användandet av enbart sederande läkemedel, som t ex midazolam (Dormicum), vid smärtsamma ingrepp är inte acceptabelt!

Behandlingsrekommendationer från Läkemedelsverket publicerades 2014 avseende smärtlindring i samband med procedurer hos barn. Rekommendationerna är framtagna av ett nationellt expertråd och innefattar farmakologisk behandling till understödjande metoder.
 

Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer


Neuropatisk smärta
 

Neuropatisk smärta är svår att behandla effektivt med analgetika. Målet är ofta att åstadkomma en viss smärtlindring. Samma läkemedel används till vuxna, barn och ungdomar. Förstahandsalternativ är gabapentin (Neurontin) och TCA (tricykliska antidepressiva). Tramadol (Tradolan) är ett andrahandsalternativ som kan ha god effekt vid framförallt perifer nervpåverkan (tryck på nerv) eller nervskada. För dosering se Riktlinjer för smärtbehandling vid Astrid Lindgrens Barnsjukhus (länk angiven ovan).

För mer information om neuropatisk smärta, se:
 

Behandlingsöversikt: Neuropatisk smärta



KOMPLEMENTÄRA METODER
 

Sjukgymnastik

Sjukgymnastisk smärtbehandling kan bestå av cirkulations-, stabiliserings- eller styrketräning samt av stretching. Det är sällan nödvändigt att använda manuella metoder – med rätt instruktioner kan patienten själv åstadkomma den smärtlindring och funktionsökning som behövs. Utmaningen ligger i att motivera patienten till den egenträning som krävs.


Sensorisk stimulering

Transkutan elektrisk stimulering (TENS), akupressur och akupunktur är användbara sensoriska metoder. Barn och ungdomar upplever ofta TENS och akupunkturbehandling som ganska besvärliga, varför tid måste läggas på att motivera och försiktigt pröva ut metoderna. En serie av behandlingar krävs för att kunna bedöma effekten. TENS och akupunktur kan utnyttjas både vid akuta och långvariga smärttillstånd.


Kryoterapi

Kyla kan minska smärttransmission (lokalt och på ryggmärgsnivå), svullnad och inflammation. Kyla i sig kan ge upphov till smärta och skador på vävnaden varför en viss försiktighet behövs vid applikation av ex kylpack eller kylspray.


Distraktion

Distraktion minskar smärtupplevelsen genom att förändra den kortikala aktiviteten och kan användas både vid procedurer och pågående smärta. Det finns många olika distraktionsmetoder, t ex att spela dataspel, utföra avkopplingsövningar eller att leda patienten i ett tillstånd av dagdrömmeri (guided imagery).


 

ICD-10

Akut smärta R52.0
Smärta eller värk, ospecificerad R52.9
Annan kronisk smärta eller värk R52.2
Långvarig smärta, nociceptiv R52.2A
Långvarig smärta, neuropatisk R52.2B

 

Referenser
 

Anand K, Stevens B, McGrath PJ. Pain in Neonates and Infants: Pain Research and Clinical Management Series. Elseiver 2007.

Astuto M, Disma N, Rizzo G, Messeri A. Developments in the treatment of postoperative pain in paediatrics. Minerva Anestesiol. 2002; 68: 428-32.

Bhutta AT, Anand KJ. Vulnerability of the developing brain. Neuronal mechanisms. Clin Perinatol. 2002; 29: 357-72.

Crews J.C. Multimodal pain management strategies for office-based and ambulatory procedures. JAMA, 288 (2002), pp. 629-632.

Demyttenaere S, Finley A, Johnston C et al. Pain treatment thresholds in children after major surgery. Clin J Pain 2001; 17: 173–177.

Ericsson E, Brattwall M, Lundeberg S. Swedish guidelines for the treatment of pain in tonsil surgery in pediatric patients up to 18 years.
Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2015;79(4):443-450

Fitzgerald M, Beggs S. The neurobiology of pain: developmental aspects. Neuroscientist. 2001; 7: 246-57.

Gauthier JC, Finley A, McGrath PJ. Children’s self-report of postoperative intensity and treatment threshold: determining the adequacy of medication. Clin J Pain 1998; 14: 116-120.

Howard R, Carter B, Curry J, Morton N, Rivett K, Rose M, Tyrrell J, Walker S, Williams G; Pain assessment. Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Paediatr Anaesth. 2008; 18 Suppl 1: 14-8.

Howard R, Carter B, Curry J, Morton N, Rivett K, Rose M, Tyrrell J, Walker S, Williams G; Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Postoperative pain. Paediatr Anaesth. 2008; 18 Suppl 1: 36-63.

Kart T, Christrup LL, Rasmussen M. Recommended use of morphine in neonates, infants and children based on a literature review: Part 1-Pharmacokinetics. Paediatr Anaesth 1997; 7: 5-11.

Kart T, Christrup LL, Rasmussen M. Review article. Recommended use of morphine in neonates, infants and childrenbased on a literature review: Part 2- Clinical use. Paediatr Anaesth 1997; 7: 93-101.

Lundeberg S, Olsson GL(red) Smärta och smärtbehandling hos barn och ungdomar. Studentlitteratur 2016.

Lundeberg S. Pain in children-are we accomplishing the optimal pain treatment? Paediatr Anaesth. 2015 Jan;25(1):83-92

Lundeberg S, Lönnqvist PA. Update on systemic postoperative analgesia in children. Paediatr Anaesth. 2004; 14: 394-7.

Lönnqvist PA, Morton NS. Postoperative analgesia in infants and children. Br J Anaesth. 2005; 95: 59-68.

Lönnqvist PA, Bergendahl HT, Eksborg S. Pharmacokinetics of clonidine after rectal administration in children. Anesthesiology. 1994; 81: 1097-101.

Morton NS, O’Brien K. Analgesic efficacy of paracetamol and diclofenac in children receiving PCA morphine. Br J Anaesth 1999; 82: 715-7.

Pasero C. Multimodal balanced analgesia in the PACU. J Perianesth Nurs. 2003; 18: 265-8.

Perrott D, Goodenough B, Champion D. Children’s ratings of the intensity and unpleasantness of post-operative pain using facial expression scales. Eur J Pain 2004; 8: 119-127.

Schechter N, Berde S, Yaster M. Pain in Infants, Children, and Adolescents. Lippincott Williams & Wilkins 2002.

Svensk förening för Anestesi och Intensivvård. Riktlinjer för postoperativ Smärtlindring av barn 2009. Se länk

Riktlinjer för smärtbehandling vid Astrid Lindgrens Barnsjukhus 2015. Se länk

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 976

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Smärta, akut och procedurrelaterad - barn och ungdomar

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


60 ST- läkare
Västerbotten


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län

annons
annons