Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Intoxikation – Paracetamol
Författare Docent , Predicare AB/Göteborg
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2017-11-05
Specialitet Intoxikation
Skriv ut



BAKGRUND
 

Paracetamol förgiftning är en av de vanligare intoxikationerna vid avsiktlig eller oavsiktlig överdosering av läkemedel. Under senare år har slow release preparat (t ex Alvedon 665 mg) komplicerat den kliniska situationen genom att dessa preparat kan ge sena koncentrations toppar. Upp till 50 % av alla allvarliga förgiftningar sker oavsiktligt (1). Paracetamolmetaboliterna är levertoxiska och med sitt initialt relativt symtomfria intervall är det en lömsk och allvarlig intoxikation. Det är enzymet CYP 450 som ger NAPQI-bildning. Paracetamol är den vanligaste orsaken till akut leversvikt i USA (2).

Toxiska effekter ses hos vuxna redan vid 15-20 g och hos personer med måttligt till högt alkoholintag vid 10 g. Riskfaktorer för leverskada vid ringa överdosering är; alkoholism och behandling med enzyminducerande läkemedel (CYP-450), såsom antiepileptika, prometazin (Lergigan) m fl. Terapeutisk subakut "överdosering" kan förekomma, och på senare år har man börjat att ifrågasätta den maximala dygnsdosen av paracetamol.

Tänk på att det ofta är oklart när, vad och vilken dos patienten intagit. Utgå alltid i akutfashandläggningen från att det kan föreligga behandlingskrävande förgiftning med paracetamol. Med slow release preparat kan intoxikationen vara en längre tid än med äldre galeniska sorter av paracetamol Alvedon 665mg. På Akut- och Olycksfallsmottagningen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset tas alltid S-paracetamol på alla patienter där överdosering av läkemedel misstänks.
Dokumentera alltid sannolik tidpunkt för intaget och beräkna tidsintervallet mellan intag och inkomst till sjukhus. Tidsintervallet avgör behandlingsstrategi, se nedan.


 

SYMTOM
 

0-24 timmar
 

  • Buksmärtor, ibland mer lokaliserat i övre högra kvadranten.
  • Illamående, kräkning och diarré
  • Takykardi
  • Medvetandepåverkan kan ske om serumkoncentrationen är mycket hög (> 5000 mikromol/l) OBS! ibland finns alkohol eller andra droger med i den kliniska bilden

18-24 timmar
 

  • Minskade symtom
  • ASAT- och ALAT-höjning
  • Stegring av PK-INR
  • Blodlaktatstegring (2-3 mmol/L)

72-96 timmar
 

  • Leverencefalopati
  • Ikterus
  • Koagulationsstörning
  • Kräkning
  • Hepatorenalt syndrom


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Gastroenterit
  • Gastrit
  • Hepatit
  • Pancreatit
  • Svampförgiftning


DIAGNOSTIK
 

Samtliga patienter med paracetamolförgiftning/överdosering skall inläggas på akutmedicinsk enhet, alternativt intensivvårdsenhet med möjlighet till monitorering och multipel provtagning. Akut vid inkomst rekommenderas nedanstående prover, därefter tas leverenzymer och PK-INR tas dagligen.

S-paracetamol tas tidigast 4 timmar efter beräknat tablettintag. I praktiken har det ofta gått > 4 timmar vid ankomsten till sjukhus, eller så är tiden för tablettintag osäker. Tag därför alltid S-paracetamol vid ankomst, s k 0-prov. Tänk på att patienter med oavsiktlig förgiftning av paracetamol kan ha låga serumkoncentration vid ankomst till akuten.

Tänk på att paracetamol absorberas mycket snabbt i magtarmkanalen. Om tidsintervallet mellan tablettintag och koncentrationsbestämning av S-paracetamol med säkerhet kan fastställas, följ nedanstående tabell avseende behandlingsindikation och tidsintervall. Serumkoncentrationen av paracetamol kan påverkas av pågående behandling med acetylcystein och därför visa falskt låga värden.

Om det är oklart när intaget av paracetamol gjordes, eller där S-paracetamol ej kan analyseras SKALL acetylcysteinbehandling ges i avvaktan på provsvar som bekräftar eller motsäger att paracetamolintoxikation föreligger.

 

Initial provtagning
 

  • Blodstatus (Hb, LPK, TPK)
  • Leverstatus (ASAT, ALAT)
  • Koagulationsstatus (PK-INR, aPTT)
  • Elektrolytstatus
  • P-glukos
  • S-amylas
  • Venös eller arteriell blodgas (blodlaktat kan vara förhöjt vid allvarlig förgiftning)
  • S-paracetamol
  • EKG


BEHANDLING
 

Acetylcystein

Acetylcysteinbehandling intravenöst (p.o. behandling kan övervägas om patienten inte kräks eller förväntas inte kräkas, intravenös behandling är dock att föredra enligt nedan).

Tabell för tidsintervall från säkert tablettintag och vid vilken serumparacetamolkoncentration behandling med acetylcystein absolut skall ges

Tidsintervall (h)Serumkoncentration (mikromol/l)
4> 1000
6> 700
9> 450
12> 260
16> 130
> 24> 45


Kom ihåg att även slow release paracetamol finns, (se FASS). Acetylcystein inhalationsvätska ges intravenöst. Ampuller med 10 ml och 200 mg/ml=2000 mg/ampull spädes enligt nedanstående schema. Ges acetylcystein i tidsintervallet < 8-10 timmar efter tablettintag ger det nästan 100 % skydd mot leverskada.
 

  1. Om behandling påbörjas < 10 timmar från tablettintag ges 20 timmars acetylcysteinbehandling enligt FASS och nedanstående schema [Startdos + Fortsättningsbehandling 1+2].
     
  2. Om behandling påbörjas > 10 timmar efter tablettintag ges minst 36 timmars behandling med fortsättningsdos 2 (se nedanstående schema) [Startdos + Fortsättningsdos 1+2 + ytterligare minst 16 timmars behandling med Fortsättningsdos 2].
     
  3. Om patienten utvecklat paracetamolinducerad leverskada kan mortaliteten sänkas med upp till 50 % om acetylcystein ges med fortsättningsdos 2 (se nedanstående schema) [Startdos + Fortsättningsdos 2].

Acetylcysteinschema
 

  • Startdos: 150 mg/kg i 250 ml isoton koksaltlösning under 15 min i.v.
     
  • Fortsättningsdos 1: 50 mg/kg i 500 ml 5%-ig glukos under 4 timmar i.v.
     
  • Fortsättningsdos 2: 100 mg/kg i 1000 ml 5%-ig glukos under 16 timmar i.v.
     
  • Förlängd behandling: Fortsättningsdos 2 kan upprepas tills PK-INR och leverenzymer sjunker eller normaliserats. Vid svår leverpåverkan skall minst 3 PK-INR med 6 timmars intervall visa sjunkande värde innan behandlingen avslutas.
     
  • Vid intag av slow release-formen (Alvedon 665 mg) skall dosen acetylcystein dubblas. Provtagning bör då också fortsätta och om S-paracetamol ligger på toxisk nivå kan 2 timmars intervall mellan provtagningarna vara lämpligt.

Ventrikeltömning och medicinskt kol

  • Ventrikeltömning samt medicinskt kol eller enbart medicinskt kol (Kolsuspension 150 mg/ml, 100 ml) kan bli aktuellt. Dessa åtgärder är dock mer effektiva ju kortare tidsintervall det föreligger mellan tablettintag och inkomst till sjukhus.

  • En relativ kontraindikationer mot kol är risk för aspiration vid exv kräkning och medvetandepåverkan.

  • Överväg ventrikelsond v b.

  • Om acetylcystein skall administreras peroralt ges inget medicinskt kol. Rekommendationen är dock att antidot alltid bör ges intravenöst.

Övrig behandling

  • Korrektion av elektrolytstörningar och eventuell acidos
  • Undvik hypoglykemi
  • Upprätthåll god diures. Timdiures v b
  • Motverka hypotension
  • Undvik hypoxi
  • Antibiotika vid minsta misstanke om infektion


MONITORERING
 

Daglig och v b uppföljning av:

  • Leverstatus (ASAT + ALAT + PK-INR)
  • Elektrolytstatus
  • Syra-bas inklusive blodlaktat (4-5)
  • Koagulationsstatus
  • Vätske- och elektrolytbalans

P g a risken för blandintoxikation skall ALLA intoxikationer monitoreras initialt med avseende på vitalparametrarna:
 

  • Andning
  • Cirkulation
  • Vakenhet

Tänk också på att ett normalt eller lätt förhöjt S-paracetamol kan ha varit högt och på väg ner, eller är på väg att stiga. Glöm därför inte att beräkna och dokumentera tidsintervallet mellan tablettintag och inkomst till sjukhus. Motilitetshämmande läkemedel, exv opiater och dextropropoxifen, samt preparat med paracetamol av depåtyp (saluförs ej Sverige) kan ge senare koncentrationsmaximum.

Serumlaktat är en viktig indikator på allvarlig paracetamolintoxikation och begynnande leversvikt och används på vissa håll som ett av kriterierna för indikation på ställningstagande till levertransplantation. Ett tidigt ställningstagande och kontakt med leverspecialist kan vara viktigt för prognosen.

 

Biverkningar av acetylcystein

Kan förekomma men är ovanliga. Vanligast är:
 

  • Illamående
  • Flush
  • Rash
  • Klåda
  • Urtikaria

Allvarliga allergiska biverkningar av acetylcystein såsom angioödem, bronkospasm och hypotension kan förekomma.

Den inledande behandlingen (startdos) kan ge perifert vasodilaterande effekt som behandlas med att infusionen tillfälligt avbrytes 30-60 minuter (se också övrig behandling ovan).

Vid allergisk reaktion ges antihistaminer och sterioder i sedvanlig dos. Acetylcysteinbehandlingen kan ofta fortsätta, ev med halverad infusionshastighet av startdosen, därefter behandling med fortsättningsdos 1 + 2.


Behandling vid tecken till leversvikt
 

Se behandlingsöversikt "Leversvikt, akut - vuxna"



ÖVRIG INFORMATION
 

Vid behov: ring Giftinformationscentralen 08-736 03 84 eller 08-517 747 42
Skicka epikriskopia. Giftinformation.se

ATC-koden för paracetamol (FASS) är: N02B E01


 

ICD-10

Observation för misstänkt toxisk effekt av intagen substans Z03.6

 

Referenser
 

  1. Schilling A. Corey R Leonard M. Eghtesas B. Acetaminophen: Old drug, new warnings. Cleveland Clin J Med 2010:1(77);1923. Länk
     
  2. Larson A. Polson J. Fontac RJ. Et al. Acetaminophen-imdiced acute liver failure: results of a united states multicenter, prospective study. Hepatology 2005;42:1364-1372. Länk
     
  3. Ashtekar CS. Vyas H. Warning note on a blood gas report leading to diagnosis of acetaminophen overdose. Pediatr Crit Care 2003 Jul;4(3):370-71. Länk
     
  4. Dargan P. Jones A. Acetaminophen poisoning: un update for the intensivist. Crit Care 2002;6:108-10. Länk
Copyright © Internetmedicin 2018
ID: 938

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Intoxikation – Paracetamol

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialistläkare/Överläkare inom Klinisk mikrobiologi
Södra Älvsborgs Sjukhus, Läkaravdelning laboratoriemedicin


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Sommarvikariat som undersköterska, biomedicinsk analytiker och medicinsk sekreterare
till Region Gävleborg


Ett jobb utöver det vanliga – tjänstgör på hel- eller deltid.
Försvarsmakten


Medicinskt ledningsansvarig
till hälsocentralerna Arbrå, Bollnäs och Kilafors


Specialistläkare i allmänmedicin till
VC Närlunda i Helsingborg


Kardiolog
Stockholm Heart Center


Legitimerad läkare inom akutsjukvård
Akutmottagningen Huddinge


Överläkare/Avdelningsläkare Palliativa enheten
NU-sjukvården, Område II, Kirurgklinik

annons