Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Kronisk lymfatisk leukemi (KLL)
Författare Professor , Hematologiskt centrum Centrum/Huddinge/Karolinska Universitetssjukhuset
Granskare Docent Hans Hagberg, Onkologiska kliniken/Akademiska Sjukhuset Uppsala
Uppdaterad 2017-03-27
Specialitet Hematologi, Onkologi
Skriv ut
Patientbroschyr
Kronisk Lymfatisk Leukemi
annons




BAKGRUND
 

Kronisk lymfatisk leukemi (KLL) utgår från det lymfatiska systemets celler och räknas till lymfomsjukdomarna (WHO-klassifikationen 2016). Den vanligaste formen utgörs av tumöromvandlade lymfocyter av B-cellstyp (B-KLL). Även leukemi med T-cells karakteristika förekommer, s.k. prolymfocyt-leukemi (T-PLL).

B-KLL (nedan förkortat KLL) är den vanligaste leukemiformen hos vuxna. Tumörceller (klonala lymfocyter) ackumuleras i blod och benmärg och ofta även i lymfknutor och mjälte. Då leukemiceller saknas i blodet och patienten endast har förstorade lymfknutor blir diagnosen Småcelligt Lymfocytärt Lymfom (SLL).

KLL upptäcks ofta accidentellt i samband med blodprovskontroll och många patienter saknar helt symtom och sjukdomen är stillsam med långsam progress av lymfocytos. Hos andra är sjukdomen mer aggressiv. Cirka 1/3 av alla patienter med KLL behöver aldrig någon terapi.

Genom en enkel klinisk undersökning kan patienter med KLL indelas i undergrupper med sinsemellan olika prognos. Storlek på lymfknutor, lever och mjälte samt olika blodvärden avgör sjukdomens kliniska ”stadium” enligt Binet och Rai. Trots modern terapi har patienter med anemi och/eller trombocytopeni (Binet-stadium C/ Rai-stadium III och IV, se nedan) en kortare överlevnadstid än patienter i lägre stadier.

Idag indelas KLL i ytterligare prognostiska undergrupper med hjälp av noggrann analys av tumörcellerna med avseende på mutationer i genen för immunglobulinets tunga variabla kedja (IGHV) och kromosomförändringar. Deletion av en del av den korta armen på kromosom 17 (del 17p = förlust av P53 tumör-suppressor genen), och/eller mutation i denna gen, är associerat med dåligt svar på cytostatika och kort överlevnad. Deletion av den långa armen på kromosom 11 (del 11q) är också associerad med dålig prognos, vilken dock förbättras om cytostatika ges i kombination med antikroppar (se nedan: behandling). Patienter med del13q har å andra sidan en lång förväntad överlevnad även utan terapi, vilket också patienter med muterad IGHV gen ofta har.
De senaste åren har flera nya mutationer hittats vid KLL, vilka troligen kommer att bli kliniskt betydelsefulla.

Sedan 2016 använts också CLL-IPI (internationellt prognostiskt index). Detta är ett nytt klinisk prognostiskt index, där förutom kliniska faktorer såsom ålder (>65 år) och stadium (Binet B/C eller Rai >1), också serum beta2-mikroglobulin (>3.5 mg/L), IGHV-mutationsstatus och förekomst av TP53-aberrationer vägs samman. På grundval av sammanlagda poäng delas patienterna in i fyra prognostiska grupper (lågrisk 0-1p, intermediärrisk 2-3p, högrisk 4-6p och mycket högrisk 7-10p)
 

Visa översikt: Lymfom - symtom och utredning



INCIDENS
 

Varje år får 450-500 personer diagnosen KLL i Sverige. Medianåldern är hög, 71 år vid diagnos, men ca 25% av patienterna är under 50 år. Könsfördelningen är ojämn (2-3 x vanligare hos män jämfört med hos kvinnor).


 

ORSAKER
 

  • Etiologin till sjukdomen är okänd.
  • Hos ett fåtal patienter finns troligen ärftliga faktorer och en familjär anhopning förekommer. Hos cirka 5 % av alla patienter med KLL finns en eller flera släktingar med KLL eller annan lymfomsjukdom.


SYMTOM
 

Många patienter har inga symtom trots lymfocytos, och sjukdomen kan förbli helt indolent under många år och patienten känner sig helt frisk.

Andra patienter uppvisar svåra sjukdomssymtom redan vid diagnos, medan åter andra får en sjukdomsprogress efter flera års stillsam sjukdom.

 

  • Allmänsymtom i form av feber, nattsvettningar och viktnedgång.
     
  • Trötthet, som ibland är relaterad till anemi.
     
  • Blödningssymtom kan förekomma vid trombocytopeni.
     
  • Infektionskänslighet, p g a hypogammaglobulinemi eller mer sällan p g a granulocytopeni.
    - Både anemi och trombocytopeni, liksom granulocytopeni, kan vara tecken på en sviktande benmärgsfunktion p g a infiltration av KLL tumörceller, men kan också vara immunologiskt betingat.
     
  • Immunhemolys med positivt Coombs test, direkt antiglobulin test (DAT+), kan uppstå akut och det är då viktigt med snabbt omhändertagande.
     
  • Lymfknuteförstoring på en eller flera lokaler, också i buken.
     
  • Splenomegali med lokala trycksymtom, ibland i form av smärta, andfåddhet eller lättväckt mättnadskänsla.
     
  • Hepatomegali ger sällan symtom.
     
  • Högt antal lymfocyter i blod (lymfocytos) ger vanligtvis inga symtom. Vid B- eller T-PLL kan dock lymfocyttalen vara mycket höga och patienten kan uppvisa perifer cirkulationsrubbning.
     
  • Klåda (sällsynt symptom)


KLINISKA FYND
 

  • Förstorade lymfknutor, palperas oftast mjuka eller fasta/elastiska och fritt rörliga. Ibland finns konglomerat av lymknutor.
     
  • Förstorad mjälte och/eller lever.
     
  • Annan lymfoid vävnad såsom tonsiller och epipharynx kan vara engagerade.


UTREDNING/PROVTAGNING
 

  • Blod: Hb, EVF, retikulocyter, LPK med differentialräkning*, TPK, CRP, s-LD, s-kreatinin, s-Ca , s-albumin, s-urat, s-β2-mikroglobulin och s- haptoglobin.

    *Ett vanligt blodutstryk är oftast avvikande med ökat antal, ibland atypiska, lymfocyter och så kallade kärnskuggor.

    - S-elfores för kvantifiering av immunoglobuliner och påvisande av ev monoklonalt immunoglobulin (M-komponent).

    - Coombs test = direkt antiglobulin test (DAT)

    - Flödescytometri (FACS), ger oftast diagnos, då leukemicellerna vid KLL har en specifik immunfenotyp (se nedan)

    - Kromosomanalys kan vara av värde i diagnostiken i vissa fall, men görs f f a för prognosbedömning. Oftast behövs inte en fullständig kromosomanalys utan interfas FISH (fluorescens-in- situ-hybridisering) ger tillräcklig information (kan analyseras på blodlymfocyter). Resultaten av FISH-prover är viktiga att ha tillgång till inför val av terapi och görs oftast först då patienten uppvisar behandlingsindikation (se nedan).

    - Mutationsanalys av genen för immunglobulinets tunga variabla kedja (IGHV) är inte ett rutinprov, medan mutationsanalys av TP53 genen nu alltid rekommenderas inför behandlingsstart.
     
  • Benmärg: (aspirat + biopsi) behövs oftast ej för att ställa diagnos, men bör analyseras vid oklar anemi-trombocytopeni, och alltid före terapistart. Benmärgen är oftast hypercellulär med ökning av lymfocyter (>20% enligt WHO-klassifikationen, >30% enligt IWCLL).
     
  • Röntgen:
    - Pulm vid infektionskänslighet
    - Datortomografi av buk/bäcken + ev thorax (ibland som del i primärutredning, alltid vid symtom och oftast inför terapistart).

Klassifikation av KLL enl WHO-kriterier och IWCLL
 

Diagnostiska kriterier:
 

  • Lymfocytos i blod (B-lymfocyter >5,0 x 109/l).
  • Morfologiskt övervägande små, lymfocyter med "moget" utseende (< 55 % prolymfocyter).
  • Flödescytometri med följande fenotyp:
    - CD5+, CD19+, CD23+, CD200+.
    - CD20 och CD22 (alt. CD79b), oftast svagt uttryckt.
  • Yt-immunglobulin (IgM och IgD) är oftast svagt uttryckt.
  • Klonal excess: immunglobulinets lätta kedja, antingen kappa+ eller lambda+ (oftast svagt).


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Andra leukemiska småcelliga lymfom såsom follikulära- marginalzons- och mantelcellslymfom samt hårcellsleukemi utgör differentialdiagnoser. Om immunofenotypen vid flödescytometri är atypisk, t ex visar starkt yt-immunoglobulin-uttryck, och/eller är negativ för CD23 och/eller CD200, bör utredning kompletteras med antingen färgning för cyklin-D1 och SOX11 eller FISH för t(11;14) för att utesluta mantelcellslymfom.

 


PROGNOSFAKTORER

 

  • Kliniskt stadium enligt Rai och Binet eller CLI-IPI.
     
  • Fördubblingstid av lymfocyter i blod.
     
  • Serumfaktorer såsom LDH och β2-mikroglobulin.
     
  • Kromosomaberrationer:
    - Del17p eller mutation av p53 (tumörsuppressorgen på kromosom 17) och del11q innebär dålig prognos.
    - Normal karyotyp och trisomi 12 indikerar intermediär prognos och del13q god prognos.
     
  • Mutationsanalys av IGHV gener (muterade eller "germline") är av värde för prognosbedömning. Patienter med omuterade IGHV gener har en sämre prognos än de med muterad sjukdom.
     
  • Next generation sequencing (NGS) har inneburit att många nya mutationer hittats hos KLL-celler, t ex inom NOTCH1 genen som kodar för en transkriptionsfaktor och SF3B1, av betydelse för mRNA-splicing. NOTCH1-mutation är associerad med risk för transformation och bägge mutationerna är förenade med dålig prognos, men användes ännu ej i rutindiagnostik.
     
  • Uttryck på leukemicellerna av ZAP70, har använts som surrogat markör för omuterad IGHV gen, och är relaterad till dålig prognos, liksom CD38 uttryck, men ingen används i klinisk rutin.


BEHANDLING
 

Patienter med KLL kan ej botas med idag tillgängliga läkemedel och expektans förordas därför tills tydlig progress med sjukdomssymtom.

Patienter utan eller med ringa symtom: Expektans (wait and watch policy). Flera randomiserade studier har visat att överlevnaden inte påverkas negativt om man avvaktar med behandling tills symtom uppträder.

Patienter med symtom eller med snabb progress bör erbjudas behandling, idag oftast med cytostatika i kombination med monoklonala antikroppar (se nedan). Behandlingens syfte är att uppnå symtomfrihet och om möjligt en lång remission. Vid val av behandling tas hänsyn till komorbiditet och risk för biverkningar.


Behandling
 

Primärbehandling för alla patienter (utom de med del17p/mutation av p53)
 

Monoterapi:
Idag användes cytostatika som monoterapi endast hos äldre med stor komorbiditet, då behandlingssvaret är bättre vid tillägg av anti-CD20 antikropp.

 

  1. Alkylerare. Klorambucil (Leukeran) i tablettform. Behandlingen kan ges intermittent (var 14:e dag) under 3-6 månader. Dosen klorambucil bör eskaleras för att nå optimal dos för den enskilde patienten (stor interindividuell variabilitet i upptag av läkemedlet). Intermittent behandling ger mindre benmärgstoxicitet än kontinuerlig behandling. Med tillägg av anti-CD20 antikropp är behandlingsresultaten bättre, se nedan.
     
  2. Purinanaloger, Fludarabin (Fludara) ges intravenöst, men också i tablettform. Med fludarabin finns risk för infektioner, också opportunistiska, p g a påverkan på T-lymfocytfunktionen. Idag användes sällan purinanaloger som singelterapi (se nedan).
     
  3. Bendamustin (Ribovact) är ett cytostatikum, som använts under många år i Tyskland, och som nu är registrerat för behandling av patienter med KLL p g a högre andel kompletta remissioner och längre progressionsfri överlevnad jämfört med klorambucil. Användes oftast i kombination (se nedan). Bendamustin kan ges också till patienter med nedsatt njurfunktion.

Kombinationskemoterapi:

  • Kombinationen fludarabin/cyklofosfamid (Fludara/Sendoxan=FC) ger en högre frekvens remissioner (även kompletta sådana) och längre remissionsduration än singelterapi. Vid kombinationsterapi ges fludarabin under färre behandlingsdagar med totalt lägre dos purinanalog än vid singelterapi, ledande till mindre kostnad och mindre immunosuppression. Profylaktisk behandling mot opportunistiska infektioner bör dock ges (se nedan). Det finns data som tyder på att peroral FC-behandling är lika effektiv som intravenös behandling.

    Idag rekommenderas FC-kombinationsbehandling med rituximab (Mabthera, en monoklonal antikropp riktad mot CD20 antigenet som finns på B-celler) då en stor randomiserad studie har visat bättre behandlingsresultat med FCR jämfört med FC enbart, både med avseende på remmisionsfrekvens, progressionsfri överlevnad och överlevnad. Behandling med FCR tycks förbättra prognosen också hos patienter med del11q, vilka annars är svårbehandlade och mycket positiva långtidsresultat finns ffa för patienter med muterad IGHV gen.
     
  • Bendamustin kombineras också ofta med rituximab. En stor randomiserad studie har visat att FCR är effektivare med längre progressionsfri överlevnad än BR, hos yngre patienter utan komorbiditet. För biologiskt äldre patienter (> 65 -70 år) är dock BR att föredra p g a mindre risk för infektioner.
     
  • Klorambucil i kombination med rituximab (eller med obinutuzumab (Gazyarvo) eller ofatumomab (Arzerra) har i två randomiserade studier visat positiva data jämfört med klorambucilsom monoterapi. Med obinotuzumab sågs en förlängd progressionsfri överlevnad också jämfört med rituximab.

Primärbehandling för patienter med del17p/mutation av TP53 (tumörsuppressor-genen på kromosom 17)
 

Patienter med denna kromosom aberration/gendefekt är svårbehandlade och resistenta mot cytostatika. Alemtuzumab (MabCampath, antikropp mot CD52) har varit ett behandlingsalternativ, ibland i kombination med högdos steroider, men idag är ibrutinib det läkemedel som rekommenderas i första hand.
Ibrutinib (Imbruvica) är en hämmare av tumörcellernas B-cells receptor (BCR), en s k BTK-inhibitor. Idelalisib (Zydelig) hämmar en annan signalväg (PI3kdelta) i B-cellen och är godkänd för behandling av KLL med del17p/TP53mutation då ibrutinib bedömes ”olämplig”, men då i kombination med rituximab. Också en bcl-2 hämmare, venetoclax (Venclyxto) är godkänt i Europa (inkl. Sverige) men är ännu inte tillgängligt på svenska apotek.

Definition av ”olämplig” för en B-cellsreceptorhämmare kan vara förmaksflimmer eller blödningstendens (ibrutinib) och inflammatoriska tillstånd (idelalisib).

 

Behandling vid recidiv/progress
 

De flesta patienter får ett gott behandlingssvar även vid recidiv av sjukdomen. Randomiserade jämförelser mellan olika cytostatikaregimer i kombination med kinas-inhibitorer i relaps/svikt situationen pågår.
 

  • Den terapi som ledde till den första remissionen, kan vara ett bra behandlingsalternativ även vid recidiv, om remissionen varit långvarig (2-3 år). Remissionstiden minskar dock oftast för varje given behandlingsepisod.
     
  • Vid recidiv bör alltid ny utvärdering göras avseende tillkomst av del17p eller TP53 mutation. Om positivt fynd ges ibrutinib, idelalisib eller venetoclax enl ovan.
     
  • Vid snabbt recidiv, bör ny typ av terapi ges, om primärt klorambucil + anti-CD20 antikropp gavs, kan Bendamustin vara ett alternativ, oftast i kombination med rituximab.
     
  • Vid cytostatika-refraktär sjukdom har de monoklonala antikropparna anti-CD52 (alemtuzumab MabCampath) och anti-CD20 ofatumumab (Arzerra) använts, men nu rekommenderas ibrutinib eller idelalisib p g a bättre effekt. Dessa läkemedel är också indicerade hos patienter efter upprepade recidiv. Vid snabb progress på en B-cellsreceptorhämmare bör man inte byta till annan B-cellreceptorhämmare, då en annan verkningsmekanism är att föredra t ex en BCL2 hämmare. Venetoclax som monoterapi är indicerat för KLL patienter efter terapisvikt på både en B-cellsreceptorhämmare och kemoimmunoterapi. Valet av läkemedel kan vara svårt, men biverkningsprofilen är olika för de tre preparaten, och kan styra prioriteringen. Om kliniskt svar uteblir, eller terapisvikt uppkommer på ibrutinib eller idelalisib är prognosen dålig, men möjlighet till tumörsvar finns med venetoclax.
     
  • För många patienter är inklusion i lämplig läkemedelsstudie att rekommendera.
     
  • För patienter utan komorbiditet och med snabbt recidiv och/eller med tillkomst av del17p/TP53mutation bör KLL-expertis och transplantationscentrum kontaktas för diskussion om allo-SCT.

Framtiden: Flera randomiserada stora internationella studier pågår där kombinationsbehandling med cytostatika, olika antikroppar och de nya kinas- och bcl2-hämmarna utvärderas. Också läkemedel såsom lenalidomide med immunmodulerande effekt och inhibitorer mot andra intracellulära signalvägar har visat positiv effekt vid KLL. Nya biologiska markörer och förbättrad prognosbedömning kan komma att ge möjlighet till en mer riktad individualiserad terapi inom en snar framtid.


 

Behandling vid hemolys
 

Steroider: Prednisolon 1-2mg/kg bör snarast insättas vid autoimmun hemolys eller autoimmun trombocytopeni. Om KLL-sjukdomen är aktiv bör även cytostatika ges för att få också tumörsjukdomen under kontroll. Vid upprepade hemolys-skov bör splenektomi övervägas. Också rituximab har visat sig vara aktivt vid immunhemolys ensamt eller i kombination med cytostatika.

OBS! Fludarabin-behandling kan ge ökad risk för immunhemolys men kombinationsbehandling med cyklofosfamid och antikroppar tycks minska denna risk.

 

Understödjande behandling
 

Allopurinol 300 mg p.o. dagligen bör ges före och under cytostatikabehandling hos patienter med stor tumörbörda för att undvika uratnefropati. Risken för hudbiverkningar ska beaktas, speciellt vid samtidig behandling med bendamustin. Speciella riktlinjer finns för venetoclax för att förhindra tumörcellslys.

Vid mycket höga lymfocyttal (speciellt vid PLL) kan leukaferes användas för att minska tumörbördan före start av cytostatika eller antikroppsbehandling.

All cytostatikabehandling kan ge benmärgshämning och en del patienter behöver därför blodtransfusioner av såväl röda blodkroppar som trombocyter.

 

Tillväxtfaktorer:
 

  • Vid myelosuppression kan G-CSF vara av värde, men profylax ges sällan primärt utan först efter en febril neutropeni.
     
  • Erytropoeitin: Många patienter med KLL utvecklar symtomgivande anemi under sjukdomens förlopp. Flera randomiserade kontrollerade studier hos cytostatikabehandlade cancer patienter har visat att erytropoietin (EPO) kan förbättra hemoglobinvärdet och/eller eliminera transfusionsbehovet hos några av patienterna, speciellt om serum-EPO ej är förhöjt. Hos KLL-patienter med anemi bör dock en specifik behandling mot KLL sjukdomen alltid ges först och effekten av denna utvärderas innan ställningstagande till erytropoetin, vilket idag använts allt mer sällan.


Infektionsprofylax

KLL patienter har en ökad infektionssjuklighet, ofta i form av övre luftvägsinfektioner och pneumonier, delvis beroende på immundefekter som är direkt kopplade till KLL sjukdomen, såsom hypogammaglobulinemi, men också sekundärt till behandling. Vid behandling med cytostatika ses ofta neutropeni med ökad risk för framförallt bakteriella infektioner och vid kombinationer med antikroppar ses ibland också virusreaktivering, såsom herpes och hepatit.
Vid luftvägsinfektioner hos KLL-patienter bör man vara frikostig med odling från nasopharynxsekret och sputum. Risken är stor för pneumoni och sepsis, fr a orsakat av pneumokocker.

Vid behandling med purinanaloger och med idelalisib, speciellt vid kombination med monoklonala antikroppar, finns risk för opportunistiska infektioner såsom Pneumocystis jiroveci. Profylax med trimetoprim-sulfametoxazol (Bactrim/Eusaprim) bör övervägas, speciellt vid recidivbehandling. Pneumocystis infektioner är också beskrivna efter ibrutinib.

Profylax mot herpesinfektioner med aciklovir är ofta indicerat. Vid terapi med idelalisib och alemtuzumab finns också risk för reaktivering av CMV, varför noggrann uppföljning/monitorering fordras.

Vid behandling med idelalisib är pneumonit en viktig differentialdiagnos till pneumoni och en inflammatorisk kolit måste misstänkas vid tarmbesvär.

Hos patienter med hypogammaglobulinemi och infektionsproblem (speciellt luftvägsinfektioner) kan gammaglobulinsubstitution vara av värde.


Indikation för vaccinationer bör diskuteras med alla KLL-patienter.

Årlig vaccination mot influensa rekommenderas till alla med nedsatt immunförsvar av Läkemedelsverket och Socialstyrelsen. Även närstående bör uppmanas att vaccinera sig.

Pneumocockvaccination rekommenderas idag generellt till personer >65 år samt till definierade riskgrupper dit patienter med KLL hör. KLL patienter har dock ett nedsatt svar på vaccination, varför konjugatvaccin kan vara att föredra.


 

KOMPLIKATIONER
 

Transformation

Richter transformation innebär en transformation av KLL-sjukdomen oftast till ett diffust storcelligt B-cellslymfom (DLBCL). Begreppet transformation inkluderar också övergång till Hodgkins lymfom, prolymfocytleukemi och lymfoblastlymfom. Majoriteten av transformationerna sker i den ursprungliga KLL-klonen, men helt nya tumörcellskloner kan också uppkomma. En EBV-driven proliferation inom KLL klonen kan ibland leda till ett EBV-lymfom, som är en viktig differentialdiagnos vid transformation. Vid behandling med hämmare mot BCR-signalvägar har en möjlig ökad risk för Richter transformation diskuterats.

 

Sekundära maligniteter

Myelodysplastiskt syndrom och AML är beskrivna hos KLL patienter framför allt efter purin-innehållande terapi.

 

Sena neutropenier efter rituximab (LON)

Efter behandling med rituximab kan sena neutropenier ”late onset neutropenia” (LON) uppträda. LON definieras som B-neutrofiler < 1.0 x 109/l med debut >4 veckor efter avslutad behandling. LON ger sällan kliniska symptom och är oftast spontant övergående. Om grav neutropeni (< 0.2 x 109/l) uppträder hos patienter med förväntad hög infektionskänslighet rekommenderas enstaka doser med G-CSF.


 

STAMCELLSTRANSPLANTATION
 

Allogen stamcellstransplantation
 

  • Kan minska återfallsrisken och ger möjlighet till till bot.
     
  • Kan övervägas för yngre patienter med gott fysiskt status, redan vid andra remission, speciellt om kort 1:a remission på immunokemoterapi eller om riskfaktorer föreligger. Behandling med de BCR inhibitorer prövas idag oftast innan indikationen för allogen transplantation diskuteras. Hos unga patienter med KLL med 17p deletion/TP53mutation och hos PLL patienter kan transplantation övervägas efter uppnådd remission på primärterapi också efter svar på BCR-inhibitorer.
     
  • Allogen stamcellstransplantation innebär att donatorns stamceller kommer att stå för blodnybildning och ett ”nytt” immunsystem kommer att utvecklas. Detta kan känna igen och avstöta kvarvarande leukemi celler via Graft-versus-Leukemi (GVL)-effekt och ge mindre risk för återfall.
     
  • För att genomföra transplantation krävs en donator med kompatibel vävnadstyp (HLA-typ), vilken i första hand sökes bland helsyskon. Lämplig donator kan även finnas i de internationella registren.
     
  • För patienter med en HLA-kompatibel syskondonator har allogen transplantation använts sedan många år. Trots hög mortalitet och morbiditet i samband med transplantationen blir 30-40 % av patienterna långtidsöverlevande. För patienter som transplanteras i god remission är överlevnaden bättre.
     
  • Med reducerad myeloablativ behandling (ofta kallad minitransplantation eller RIC, reduced intensity conditioning) kan de transplantationsrelaterade biverkningarna reduceras. Med hjälp av donatorlymfocyter kan också den immunologiska effekten (graft-versus-leukemia) potentieras och ge möjlighet till förnyad remission också efter recidiv.

CAR T-celler: Modifierade autologa T-celler är en ny ännu experimentell terapi, som visat sig ha god effekt även hos vissa patienter med multi-refraktär KLL.

 

Palliativt omhändertagande

Hos patienter med KLL ger cytostatika och de nya läkemedlen, ofta en palliativ effekt också sent i sjukdomsförloppet, även efter upprepade recidiv.

Lokal strålbehandling kan ibland ge symtomlindring (lokalt förstorade lymfknutor, splenomegali).

Vid splenomegali kan splenektomi ge minskade lokala symtom och ibland förbättrade blodvärden (fr a hemoglobinnivå och trombocytvärden).


 

UPPFÖLJNING
 

Alla patienter med KLL följes regelbundet med blodprover och kliniska kontroller. Hur ofta dessa kontroller bör göras är beroende av prognostiska faktorer och av sjukdomens förlopp. En del patienter bör ta blodprover ofta (speciellt om hemolystendens), medan andra patienter med indolent sjukdom kan kontrolleras någon gång årligen.

OBS! För utförligare information hänvisas till Svenska KLL-gruppens riktlinjer för diagnostik, utredning och behandling av patienter med KLL (Vårdprogram finns på Svensk förening för Hematologis hemsida). Utredning och behandlingsval bör ske i samråd med hematologintresserad internmedicinare/hematolog/onkolog. För att vinna ytterligare kunskap om sjukdomen rekommenderas att patienter inkluderas i kliniska behandlingsstudier.

 

ICD-10

Kronisk lymfatisk leukemi av B-cellstyp [B-KLL] C91.1

 

Referenser
 

Baliakas P, Hadzidimitriou A, Sutton LA, et al. Recurrent mutations refine prognosis in chronic lymphocytic leukemia. Leukemia 2015;29:329-36.

Binet, J.L., Lepoprier, M., Dighiero, G., Charron, D., D’Athis, P., Vaugier, G, et al. (1977). A clinical staging system for chronic lymphocytic leukemia: Prognostic significance. Cancer, 40(2), 855–864

Burger, J.A., et al. Targeted Agents for the Frontline Management of Chronic Lymphocytic Leukemia. Clin Adv Hematol Oncol 2016; 14(5 Suppl 8): p. 7-12.

Fabbri G, Dalla-Favera R. The molecular pathogenesis of chronic lymphocytic leukaemia. Nature reviews Cancer 2016;16:145-62

Fischer K, Bahlo J, Fink AM, et al. Long-term remissions after FCR chemoimmunotherapy in previously untreated patients with CLL: updated results of the CLL8 trial. Blood 2016;127:208-15.

Furman RR, Sharman JP, Coutre SE, et al. Idelalisib and rituximab in relapsed chronic lymphocytic leukemia. N Engl J Med. 2014 Mar 13;370(11):997-1007

Hallek, M., Cheson, B.D., Catovsky, D., Caligaris-Cappio, F., Dighiero, G., Dohner H, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic lymphocytic leukemia: A report from the International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia updating the National Cancer Institute-Working Group 1996 guidelines. Blood 2008, 111(12), 5446–5456.

Hamblin, T.J., Davis, Z., Gardiner, A., Oscier, D.G., & Stevenson F.K. (1999). Unmutated IgV(H) genes are associated with a more aggressive form of chronic lymphocytic leukemia. Blood 1999; 94, 1848–1854.

International CLLIPI working group. An international prognostic index for patients with chronic lymphocytic leukaemia (CLL-IPI): a meta-analysis of individual patient data. The Lancet Oncology 2016;17:779-90.

Rai, K.R., Sawitsky, A., Cronkite, EP., Chanana, A.D., Levy, R.N., & Pasternack, B.S. (1975). Clinical staging of chronic lymphocytic leukemia. Blood 1975; 46(2), 219–234.

Roberts AW, et al. Targeting BCL2 with Venetoclax in Relapsed Chronic Lymphocytic Leukemia. N Engl J Med. 2016 Jan 28;374(4):311-22

Stilgenbauer S, et al. Venetoclax in relapsed or refractory chronic lymphocytic leukaemia with 17p deletion: a multicentre, open-label, phase 2 study. Lancet Oncol 2016; 17: 768–78

Svenska KLL-gruppen. (2008, uppdaterad 2016). Kronisk lymfatisk leukemi: Nationella riktlinjer för utredning och behandling. Se länk

van Gelder M, de Wreede LC, Bornhäuser M, Niederwieser D, Karas M, et al. Long-term survival of patients with CLL after allogeneic transplantation: a report from the European Society for Blood and Marrow Transplantation. Bone Marrow Transplant. 2016 Dec 12
 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 883

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Kronisk lymfatisk leukemi (KLL)

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration

annons
annons