Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Neuropsykiatriska funktionshinder hos vuxna
Författare Överläkare , Psykiatrimottagning Gamlestaden Team 4 Neuropsykiatri/Psykiatri SU/Affektiva
Granskare Professor emeritus Lil Träskman-Bendz, Avdelning Psykiatri, Institutionen för Kliniska vetenskaper i Lund/Lunds Universitet
Uppdaterad 2016-12-03
Specialitet Psykiatri
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Man kan grovt indela området neuropsykiatriska störningar (i meningen barnneuropsykiatriska tillstånd med kvarstående besvär i vuxen ålder) i fyra, ofta delvis överlappande, grupper.

Överlappningen har blivit tydligare poängterad genom lanseringen av begreppet ESSENCE (Early Symptomatic Syndromes Eliciting Neurodevelopmental Clinical Examinations) av prof Christopher Gillberg. Symptom ses ofta redan under förskoleåldern, och vissa problem kan sedan dominera under en viss fas i livet, medan andra kan dominera under andra perioder.

 

(1) Uppmärksamhets- och aktivitetsstörningar av typ DAMP/ADHD

ADHD står för attention deficit/hyperactivity disorder. DAMP innebär att det förutom ADHD-symtom i olika konstellationer också finns en motorisk och/eller perceptuell problematik.

Frekvensen av DAMP varierar med hänsyn till svårighetsgrad – svår form ses hos 1-1,5 % av alla skolbarn, medan lättare form föreligger hos ca 5 %. Internationella jämförelser är något svåra att göra då man inte använder DAMP-begreppet i lika stor utsträckning och användningen synes ha minskat även i Sverige och övriga Norden. ADHD hos barn föreligger hos 3-7 % utifrån flertalet studier medan frekvensen i vuxen ålder ofta anges till 2-4 %.

Möjligen finns ett kontinuum från att ha mer renodlade ADHD-symtom (utan så mycket motoriska-perceptuella problem) till att ha dominerande motorikproblem (s k MPD/DCD, d v s motorisk-perceptuell dysfunktion/developmental coordination disorder), och däremellan ligger de som uppfyller kriterier för både ADHD och DAMP. Sammantaget förefaller tillstånden vara 3-4 ggr vanligare hos pojkar. Underdiagnostik av flickor är dock trolig, då aktivitetsrubbningen även kan innefatta hypoaktiva former – vilket kan ge mindre iögonfallande problem än hos den överaktive, bråkige pojken, och därmed kan förmodas att flickor inte i samma grad blir föremål för utredning. Det synes som den överrepresentation av pojkar i diagnostiken som ses i barndomen minskar i en vuxen population.

 

(2) Autismspektrumstörningar

Översiktligt har man indelat denna grupp i:
 

  • Infantil autism eller Kanners syndrom
    - Ofta associerat med begåvningshandikapp
    - Föreligger hos ca 1/1000
    - Pojkar är överrepresenterade

  • Aspergers syndrom
    - Högfungerande autism, d v s begåvningen är normal eller hög
    - Prevalens uppemot 1 %
    - Pojkar är överrepresenterade

  • Autismliknande tillstånd (termen "atypisk autism" anses mer adekvat enligt vissa diagnostiker)
    - Om kriterier ej fullt ut är uppfyllda för de nämnda tillstånden, men en autistisk kärna i problematiken ändå är uppenbar
    - Prevalens ca 3-10/1000
    - Pojkar är överrepresenterade

I DSM-5 har man tagit fasta på det faktum att autismspektrumstörningar just rör sig om ett spektrum, utan distinkta avgränsningar och förespråkar en gemensam term "Autism" (eller Autism spectrum disorder).


(3) Ticsspektrumstörningar

Vanligast bland ticsspektrumstörningarna är Tourettes syndrom. Frekvensen varierar något i olika studier, sammantaget bedöms 0,2-0,6 % av alla skolbarn ha Tourettes syndrom. I flera studier är andelen pojkar betydligt större än andelen flickor. Ticsspectrumstörningar är ofta associerade med tvångssyndrom (OCD, obsessive-compulsive disorder). OCD kan också innefattas i termen "neuropsykiatriska funktionshinder".

 

(4) Inlärningssvårigheter

Dessa kan vara av specifik art, såsom dyslexi och dyskalkuli. Generella inlärningssvårigheter kan vara svag begåvning (IK 70-84) eller psykisk utvecklingsstörning (IK < 70). Både specifika och generella inlärningssvårigheter kan förekomma samtidigt som övriga beskrivna neuropsykiatriska tillstånd och försämrar då funktionsnivå och prognos avsevärt. Grundregeln är dock att psykisk utvecklingsstörning bedömes som huvudproblematik och att markerad tilläggssymtomatologi ska föreligga för att motivera dubbeldiagnostik med andra funktionshindersdiagnoser.


 

ORSAKER
 

Med neuropsykiatriska störningar menar man tillstånd som har sin grund i någon form av biologisk sårbarhet. Psykosociala faktorer ska inte vara den huvudsakliga etiologiska faktorn, även om neuropsykiatriska störningar ofta leder till en bekymmersam social situation (och den ärftliga faktorn gör att föräldrar kan ha svårigheter att skapa en trygg uppväxtmiljö).

Viktiga riskfaktorer:

  • För tidig födsel, prematuritet
  • Ärftlighet, ingen specifik genlokalisation har dock framkommit än (studier härvidlag pågår)

Möjliga riskfaktorer:

  • Skador under graviditet, exv alkoholexposition
  • Förlossningskomplikationer med syrebrist

Vid ADHD/DAMP finns biokemiska hållpunkter för dopaminerg och noradrenerg dysfunktion. Impulskontrollproblematik kan vara kopplad till serotonerg dysfunktion.

Vid autismspektrumstörningar ses flera biokemiska avvikelser i likvor, bl a förhöjda nivåer av dopamin- och serotoninmetaboliter, endorfiner och GFAP (glial fibrillary acidic protein).

Vad gäller ticssyndrom ses ofta lindring av symtom med neuroleptika, vilket kan tyda på ett dopaminergt inslag vid dessa tillstånd.
 

Symtom som är orsakade av skador under barn- och ungdomsåren och i vuxen ålder räknas inte in i den neuropsykiatriska gruppen. Speciellt viktigt är det att särskilja symtom som kan vara vanliga vid neuropsykiatriska problem, men som är orsakade av exempelvis missbruk av alkohol eller narkotika. Tillförlitlig neuropsykiatrisk diagnostik bör ske när den akuta abstinensfasen är överstånden, vilket brukar bli åtminstone någon månad efter missbruksstopp.


 

SYMTOM
 

ADHD

  • Koncentrations-/uppmärksamhetstörning
     
  • Aktivitetsrubbning
    - Ofta överaktivitet/rastlöshet, men förekomst av hypoaktiva former diskuteras
     
  • Impulsivitetsproblem

Impulsitivitetsproblem föreligger alltid vid ADHD. Om det samtidigt finns både en koncentrations/uppmärksamhetstörning och en aktivitetsrubbning benämnes detta ADHD, kombinerad typ. I övriga fall ligger tonvikten antingen på uppmärksamhetsproblem eller aktivitetsregleringen.


Autismspektrumstörningar

Autismspektrumstörningar har sin kärna i det som kallas Wings triad;

  • Svårigheter med socialt samspel
     
  • Svårigheter med kommunikation
    - Begränsad konkret språkförståelse
    - Avvikelser i icke-verbal kommunikation
     
  • Begränsad föreställningsvärld
    - Ritualbeteenden
    - Monomana intressen m m

Aspergers syndrom är, som ovan nämnts, en form av högfungerande autism där den kliniska bilden präglas av ett ofta överformellt, pedantiskt språk, och begåvningsnivån är normal eller hög, till skillnad från Kanners syndrom.


Ticsspektrumstörningar

Ticsspektrumstörningar kännetecknas, som namnet antyder, av tics.

Motoriska tics kan variera från enkla blinktics till komplexa kroppsrörelser.

Vokala tics utgöres i sin klassiska form av utstötande av fula ord (könsord eller svärord) i helt opassande situationer – man talar om en "svära i kyrkan-effekt".

Vid Tourettes syndrom krävs både motoriska och vokala tics. Tics kan förstås vara mycket besvärliga, både för individ och omgivning, men oftare är det tilläggsproblematiken vid Tourettes syndrom som är mest funktionsnedsättande. Det rör sig ofta om en framträdande impulsivitet, ibland fullständigt ADHD-syndrom, samt tvångsmässighet.


 

KLINISKA FYND
 

Den kliniska diagnostiken utgår från deskriptiva diagnossystem (framför allt DSM-IV och ICD-10-systemet). Dock har exempelvis Aspergerdiagnostiken utvecklats och preciserats genom Gillberg-Gillberg-kriterierna.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Det är allt mer uppmärksammat att det i samband med en mängd olika problem i vuxen ålder kan finnas en neuropsykiatrisk bakgrund. Inte minst i vuxenpsykiatrin kan detta vara en anledning till terapiresistens.

Det finns en betydande komorbiditet mellan neuropsykiatrisk störning (här i första hand gällande ADHD/DAMP, men till delar också autismspektrumstörningar) och:

Lindrig psykisk utvecklingsstörning

Av mycket stor differentialdiagnostisk betydelse är lindrig psykisk utvecklingsstörning, då det förekommer att dessa problem inte blivit upptäckta och korrekt bemötta under uppväxten.

Vad gäller neuropsykiatrisk diagnossättning vid begåvningshandikapp gäller att man inte bör ställa neuropsykiatriska diagnoser om utvecklingsstörningen är måttlig eller grav. Vid lindrig psykisk utvecklingsstörning är dock situationen inte lika entydig. IK-värdet kan pressas under gränsen för utvecklingsstörningsdiagnos p g a neuropsykiatriska svårigheter, och då bör en neuropsykiatrisk diagnos sättas.

I nivån lindrig psykisk utvecklingsstörning kan också dubbeldiagnos bli aktuell om neuropsykiatriska symtom är oerhört markerade (där de uppträder i högre grad än vad som kan förväntas av begåvningsnivån).


 

UTREDNING och PROVTAGNING
 

Ett förslag till lämplig handläggning har utarbetats inom VG-regionen och fastställts av medicinska sektorsrådet. Härvid föreslås vad som kan ingå i en basal utredning vid psykiatriska öppenvårdsmottagningar respektive vad som lämpligen handläggs vid neuropsykiatrisk specialistenhet.

Utredningsrekommendationerna i Västra Götaland bygger på 3 nivåer. Även om dessa rekommendationer formellt är fortsatt giltiga så måste det poängteras att, inte minst med tanke på den stora efterfrågan av neuropsykiatriska utredningar som uppkommit, ett mer differentierat förhållningssätt måste tillämpas.

I klartext innebär detta att man begränsar resursåtgången vid mer "okomplicerade" frågeställningar (fr a ADHD) för att kunna prioritera större insatser vid mer komplicerade ärenden (framför allt vid omfattande komorbiditet och vid (vissa) autismspektrumstörningar). Utredningsrekommendationerna ser i nuläget ut som följer:


Nivå 1 (bedömning):

Att antingen avskriva misstanke om diagnoserna ADHD, autismspektrumtillstånd, Tourettes syndrom eller att besluta om utredning enligt nivå 2 eller 3.
 

  • Genomgång av tillgängliga journaler.
     
  • Genomgång av själv- och anhörigskattningsformulären ASRS v1.1, WURS 25 item, EQ, AQ, AUDIT, DUDIT, dyslexiscreeening, vid behov ASSQ.
     
  • Kliniskt bedömningssamtal inkluderande ASDASQ, screening för autismspektrumstörning samt allmänpsykiatrisk differentialdiagnostik av läkare och/eller psykolog.
     
  • Teamkonferens med beslut om fortsatt handläggning.
     
  • Slutdokumentation.


Nivå 2 (mindre utredning):

Att färdigutreda misstänkt okomplicerad ADHD och/eller Tourettes syndrom eller att besluta om fortsatt utredning enligt nivå 3.
 

  • Anhörig- och/eller närståendeintervju.
     
  • Psykologutredning inkluderande bedömning av allmänbegåvning, t ex WAIS-III, samt beteendeobservationer.
     
  • Kompletterande klinisk bedömning av läkare och/eller i särskilda fall psykolog.
     
  • Teamkonferens med beslut om fortsatt handläggning.
     
  • Återföring till patient och anhörig/närstående.
     
  • Slutdokumentation.


Nivå 3 (utvidgad utredning):

Att färdigutreda autismspektrumtillstånd med kvarstående misstanke om diagnos efter bedömning under nivå 1.

Att utreda misstänkt ADHD med misstanke om samsjuklighet och/eller omfattande problem med ADL-funktioner.
 

  • Anhörig- och/eller närståendeintervju.
     
  • Genomgång av tidigare journaler från nutid och barndom.
     
  • Psykologutredning.
     
  • Ev arbetsterapeutisk funktionsbedömning.
     
  • Läkarbedömning inkluderande fördjupad somatisk undersökning.
     
  • Teamkonferens.
     
  • Återföring till patient och anhörig/närstående.
     
  • Ev återföring till berörda samverkansparter.
     
  • Slutdokumentation.

Utredningen kan sägas vara uppbyggd för att kunna ge ett adekvat underlag för bedömning av de aktuella utvecklingsrelaterade tillstånden.

 

SKATTNINGAR

När det gäller användning av skattningsformulär i den kliniska diagnostiken måste man hela tiden beakta att resultaten av dessa INTE enskilt kan ligga till grund för fastställande av en viss diagnos. De utgör snarare indikationer på vad en viss patient betonar som problemområden (eller inte ser som problem), vilket sedan djupare kan belysas i andra utredningsmoment. Detta gäller såväl om ett visst formulär är validerat eller ej. Absoluta poängvärden kan ha sin grund i en patients förutfattade uppfattning om denne har en viss diagnos eller ej (vilket kan leda till överskattningar likväl som underskattningar). Mer intressant är kvalitativa aspekter såtillvida att patientens relativa betoning av vissa problemområden gentemot andra har större tillförlitlighet vad gäller värderingen av patientens tillstånd än de absoluta poängresultaten. Poängresultaten kan ha större intresse när det gäller uppföljning av ett visst tillstånd, exempelvis att följa ADHD-symtomatologi över tid i samband med behandling.

Skattningar är antingen intervjubaserade eller i form av självskattningsformulär (riktade till patienten eller till dennes anhöriga).

Vad gäller allmänpsykiatrisk bedömning, alltså värdering av komorbiditet och differentialdiagnoser, följer en sammanställning av användbara instrument:


Intervjubaserade instrument:

  • MINI (Mini Internationell NeuropsykiatriskIntervju) eller SCID-I

Självskattningsformulär:

För patienten:
 

  • TCI (Temperament and Character Inventory) - Personlighetsbedömning, men mycket användbart i bedömning av neuropsykiatriska patienter också.
    Bör kombineras med depressions-och ångest-bedömning, av hävd används:
    - BDI-II (Becks Depressions Inventorium) och
    - BAI (Becks Anxiety Inventera)
     
  • MADRS-S (Depression)
  • HAD (Depression och Ångest)
  • GAD-7 (GAD)
  • Psykiatrisk Egenbedömning (Depression, Ångest, Tvång)
  • BOCS (Tvång)
  • MDQ (Bipolär-screening)
  • AUDIT (Alkohol)
  • DUDIT eller DUDIT-E (Narkotika)
  • SPS, SIAS, SPRS (Social fobi)
  • AQ-RSV (Direkt och Indirekt Aggressivitet)
  • LHA-R (Aggressivitet)
  • HCL-31


För anhörig:

 

  • Formulär 5-15 (=Formulär N), tämligen heltäckande om problem under skolåren (5-15 år, därav namnet).
  • ASSQ (Formulär A)
  • Berkleys ADHD-enkät
  • WRASS (anhörigversion)

Den ansenliga mängd formulär som är möjlig att använda sig av får givetvis begränsas utifrån patientens vilja och förmåga att genomföra detta. Men, denna vilja och förmåga är inte helt statisk, utan tydligt korrelerad till det intresse, engagemang och bemötande patienten uppfattar, och för det mesta går det att genomföra allt eller väsentliga delar av materialet.

Till dessa allmänna skattningsformulär kommer formulär specifika för de olika undergrupperna:
 

ADHD-RELATERADE INSTRUMENT (ADD/ADHD/DAMP)
 

  • ASRS A-del (x/6 i skuggat fält och y/24 p) B-del (x/12 i skuggat fält, och y/48 p)
  • WURS (Wender Utah Rating Scale)
  • WRASS (pat)(Wender Riktad ADHD Symtom Skala)
  • Berkleys ADHD-enkät (finns för både patient och anhörig)

Intervjubaserade instrument:
 

  • DIVA (Diagnostisk Intervju vid ADHD hos vuxna)


AUTISMSPREKTUM-RELATERADE INSTRUMENT

Självskattningsformulär:

För patienten själv:
 

  • AQ (Autism Quotient)
  • EQ (Empathy Quotient)
  • RAADS (Ritvo Autism-Asperger´s Diagnostic Scale)


För anhörig (helst förälder):
 

  • ASSQ (Formulär A)


Intervjubaserade instrument
 

  • ASDI
  • ASDASQ


Screening för autismspektrum
 

  • DISCO - Diagnostic Interview for Social and Communication Disorders (längre intervju med förälder ang utvecklingsanamnes, se nedan)
  • ADOS

ASRS (Adult-ADHD self-report scale) innehåller en A- och en B-del, där > 4 p på A-delen motiverar närmare utredning.

AQ (autism-spectrum quotient) med cut-off-gränser på 19 p resp 32 p för “möjlig” respektive “sannolik” Asperger syndrom.

EQ (empathy quotient), där < 55 p innebär “möjlig Asperger” och < 30 p “sannolik Asperger”.

WURS (Wender Utah Rating Scale), där patienten får skatta ADHD-symtom i barndomen och där > 36 p på vissa kuggfrågor talar för ADHD-tillstånd i barndomen.

WRASS (Wender Riktad ADHD Symtom Skala), som anger ADHD-symtom i vuxen ålder (där skattningen följer de s k Utah-kriterierna för ADHD i vuxen ålder). En fördel med denna skattning är att den också finns i anhörigversion – på så vis kan patientens aktuella situation belysas från flera håll.

Föräldraformuläret Conners är ofta värdefullt (cut-offgräns är 10 poäng över vilken ADHD-misstanke föreligger – dock förstås inte som enda indikation, utan som ett stöd när även andra faktorer talar åt detta håll).

Diagnostik av Aspergers syndrom kan bl a ske med ASDI-intervju (Asperger syndrom diagnostisk intervju).

Föräldraformuläret formulär A (Aspergersymtom) är ofta värdefullt, 5-20 p utgör ett observandum för Aspergers syndrom, > 20 talar starkare för tillståndet.

DISCO kan användas vid autismdiagnostik (mer omfattande autismintervju). Användning av instrumentet förutsätter genomgången kurs, som riktar sig till läkare, psykologer, sjuksköterskor, socionomer, pedagoger med flera som arbetar med utredning av autismspektrumtillstånd.

 

Neuropsykologisk utredning

En neuropsykologisk utredning (som är en del i en större neuropsykiatrisk utredning) är inte endast resultatet av enskilda tester, utan på motsvarande sätt som skattningsresultat måste sättas i sitt sammanhang, så utgör psykologens kliniska bedömning av patientens beteende en viktig del i bedömningen. Det är mycket avgörande för ett testresultat huruvida patienten är motiverad eller inte, ter sig i dålig psykisk form, kanske deprimerad, o s v, när testningen genomförs.

Den neuropsykologiska utredningen är en väsentlig och angelägen del av en fördjupad neuropsykiatrisk utredning. Samtidigt är den tidsmässigt resurskrävande, och det pågår ett fortlöpande arbete med att utveckla utredningsriktlinjer och utveckla ett testbatteri som inte är onödigt omfattande, utan vad som kan vara ”good enough”. Det framstår dock klart att detta varierar från fall till fall, där vissa mer tydliga, och utan alltför mycket komplicerande komorbiditet, kanske inte behöver genomgå neuropsykologisk utredning överhuvudtaget (åtminstone inte för diagnos-fastställande), medan andra, å andra sidan, behöver omfattande och kompletterande bedömningsunderlag för att skapa en tillräckligt stabil grund för att uttala sig differentialdiagnostiskt alls. I samtliga fall, där det uppfattas behov av neuropsykologiska insatser, är det mycket angeläget med en begåvningsbedömning, vilket görs med Wechsler-skalorna, för närvarande används för vuxna WAIS-IV.

Det måste poängteras att ADHD är en klinisk diagnos, som vilar på uppfyllande av aktuella diagnos-kriterier. Det finns inget neuropsykologiskt test som ensamt avgör frågan om det rör sig om ADHD eller inte.

Det finns tester som är riktade mot ADHD, t ex CPT-II som är ett datoriserat uppmärksamhetstest, liksom tidigare har använts s k TOVA-test (Test of variables of attention). Det ingår också i varierande grad i olika tester inslag av uppmärksamhetsförmåga och arbetsminne, även i vissa deltester i WAIS-IV, såsom sifferrepetion, aritmetik och kodning.

Andra tester av stort värde är WCST (Wisconsin card sorting test), som avspeglar exekutiv funktion,
Autismspektrum är än svårare att specifikt fånga testmässigt, men det finns tester som mäter s k theory of mind (mentalisering), vilket är av värde vid autismspektrumfrågeställning.


Somatisk utredning

Den medicinska delen av utredningen innefattar ett ordentligt somatiskt status (med motorik/koordinationsbedömning) och blodprovstagning. Vid provtagning är det viktigt att utesluta ämnesomsättningsrubbning; hypertyreos (kan ge överaktivitetssymtom), B12-folsyra, el-leverstatus, ev CDT, och blodvärden).

Kromosomanalys görs åtminstone i de fall där klinisk misstanke om kromosomrubbning finns (exv har tidigare oupptäckta fall av Kleinefelters syndrom diagnostiserats).

Vidare görs ofta någon avbildande undersökning, företrädesvis magnetröntgen hjärna, som ger mer upplysningar än CT, samt EEG (dock begränsat utbyte av standard-EEG, utan snarare bör sömn-EEG övervägas). I vissa fall görs blodflödesmätning (exv SPECT).


 

BEHANDLING
 

Behandlingen bygger i första hand på pedagogiska och strukturskapande åtgärder, där det gäller att hitta adekvata kompensationsmekanismer till svårigheterna.

Stöd- och behandlingskontakter bör prioriteras, där ett kognitivt-beteendemässigt förhållningssätt är att föredra för de allra flesta patienter.

Det är mycket vanligt med upprepade misslyckanden i utbildningar och arbetsliv hos patienten. En adekvat följd av utredningen kan då bli rekommendation om sjukbidrag, helt eller delvis. Utredningen skall dock alltid ha som målsättning att skapa en meningsfull, strukturskapande sysselsättning beaktande patientens resurser.

Stöd enligt LSS, lagen om stöd och service, är i många fall önskvärt. I nuläget är det dock bara autismspektrumstörningarma som i praktiken omfattas av lagen. ADHD/DAMP och Tourette syndrom får tyvärr inte detta stöd, trots en ibland mycket omfattande funktionsnedsättning. Denna omständighet gör förstås diagnostiken av ev utvecklingsstörning än viktigare (då dessa diagnoser berättigar till LSS-stöd). Enligt uppgift från Habiliteringen i Göteborg godkänner man nu svårare ADHD-tillstånd med motoriska/perceptuella svårigheter (d v s snarast DAMP-tillstånd).

På olika ställen i landet har utvecklats vårdprogram inom det neuropsykiatriska området. I Västra Götaland föreligger följande rekommendationer avseende behandling:

Multimodal behandling poängteras:
 

  1. Farmakologisk behandling måste kombineras med andra behandlingsinsatser/åtgärder:
     
  2. Psykoterapeutiska insatser, företrädesvis KBT. Manualbaserade program diskuteras också.
     
  3. Insatser för samtidiga problem, differentialdiagnostik och samsjuklighet.
     
  4. Arbetsterapeutiska insatser.
     
  5. Miljöanpassning/hjälpmedel (t ex filofax, mobil/handdator, whiteboard, nyckellarm, spisvakt).
     
  6. Insatser i samverkan mellan olika verksamheter (Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen, och olika delar av kommunal verksamhet (t ex socialtjänsten).

    Vad gäller arbetsminnesträning noteras att man på grundval av SBU:s bedömning att det inte finns tillräckligt underlag för att rekommendera detta för ungdomar/vuxna inom ramen för vårdprogrammet.


Medicinsk behandling
 

Icke centralstimulerande medel:

Ett mer utpräglat ADHD-läkemedel som inte är centralstimulerande är atomoxetin (Strattera), som verkar genom noradrenerg återupptagshämning. En styrka med preparatet är att missbruksrisk saknas helt, och det torde därför kunna ha en plats hos personer där missbruksproblematiken ligger något närmare i tiden än vad som är acceptabelt för centralstimulantia-behandling. Även den långvariga och jämna effekten över hela dygnet är en fördel.

Studiemässigt är atomoxetin lika effektivt som centralstimulantia, men man bör notera att effektförbättring ofta sker långsammare och under längre tid - ända upp till 12 veckor har effektförbättring kunnat påvisas. Det är således viktigt att behandla under en längre period för adekvat utvärdering av preparatet. För att öka compliance finns nu ett web-baserat självskattningsprogram som även förskrivaren kan bli delaktig i (kallad Framstegskalendern). Av vikt är också adekvat dosering, vilket för vuxna innebär 40 mg i en vecka, därefter 80 mg, som kan ökas ytterligare till rekommenderad högsta dos 100 mg. Strattera har för övrigt också formell indikation för behandling av ADHD hos vuxna.

Guanfacin (Intuniv) finns nu tillgängligt inom högkostnadsskyddet på indikation ADHD (för vuxna dock s k off-label-förskrivning, då indikationen formellt gäller barn och ungdomar i nuläget). Guanfacin är, i likhet med klonidin, en alfa-2-receptor-agonist som funnits länge som blodtryckssänkande medel. Detta gör det särskilt lämpligt i fall där andra medel gett högt blodtryck och/eller takykardi/hjärtklappning. Man kan överväga tillägg av Intuniv till en fortsatt CS-behandling om denna i övrigt har gynnsamma effekter, och då i stället för tillägg med betablockerare (som annars är en vanlig strategi i ett sådant läge). Intuniv är dock i grunden avsett som monoterapi. För dostitreringsschema hänvisas till ett tydligt sådant i FASS-texten. I korthet inleds behandlingen med 1 mg, som ökas med 1 mg med minst en veckas intervall till maximalt 7 mg. Effektiv underhållsdos anges vanligen ligga i intervallet 0,05-0,12 mg/kg/dag. Medlet ges ofta som kvällsdos då det kan förekomma trötthet, speciellt vid inledning av behandling, samt i samband med dosökningar.


Centralstimulerande medel:

Centralstimulantia (CS) i form av metylfenidat och amfetaminberedningar är numera väl beprövade även vid vuxenbehandling. Formell indikation för vuxenbehandling (av specialistläkare i psykiatri) finns i nuläget för metylfenidat (Ritalin) och lisdexamfetamin (Elvanse Vuxen). Övriga preparat får förskrivas "off-label", vilket också sker i stor utsträckning.

Förutsättningarna för behandling med centralstimulantia är bl a:
 

  • En underbyggd diagnos
     
  • Inga medicinska kontraindikationer (såsom kardiovaskulär sjukdom)
     
  • Inget pågående missbruk (härvid kan en längre tids, minst 3 månader, dokumenterad drogfrihet krävas om missbruksanamnes finns; detta är dock omdiskuterat, och olika praxis har utvecklats på olika ställen)
     
  • God samarbetsförmåga hos patienten (det är viktigt att medicineringen sköts helt enligt ordination och att den inte hamnar i orätta händer)

En del vuxna har mycket god effekt av centralstimulantiabehandlingen, även om den ofta komplexa situationen psykosocialt och ibland även medicinskt kan bidra till att effekten inte blir helt optimal.


Tillgängliga preparat är:

Metylfenidatberedningar:

Skillnaden mellan de olika preparaten utgörs av andelen akutverkande resp långtidsverkande metylfenidat som frisätts.

  • Ritalin: 50 % som akut frisatt metylfenidat, resten som långtidsverkande.
  • Concerta: 22 % som akut frisatt, resten långtidsverkande.
  • Equasym depot: 30 % som akut frisatt, resten långtidsverkande.
  • Medikinet: 50 % som akut frisatt, resten långtidsverkande.
Ritalin och Medikinet finns också som vanliga tabletter, med akut frisättning av allt metylfenidat.


Amfetaminberedningar:

Lisdexamfetamin (Elvanse) är det säkraste av amfetaminpreparaten (och sannolikt även i hela gruppen CS) utifrån missbruksrisk, eftersom lisdexamfetamin måste omvandlas till aktivt dexamfetamin i blodet, vilket tar flera timmar. Det ger på så vis ingen snabb kickeffekt ens vid försök till injicering. Angiven mängd Elvanse avser lisdexamfetamin, vilket motsvarar knappt 1/3 i aktivt dexamfetamin (Elvanse 70 mg motsvarar 21 mg dexamfetamin). Rekommenderad högsta dos av Elvanse är formellt 70 mg. Utifrån att Läkemedelsverket tillämpar en gräns vid individuella licensansökningar för dexamfetamin (Metamina) på 100 mg som dygnsdos där man anser att högre doser ska skötas vid beroendeklinik (och lägre doser med andra ord rimliga att handha inom allmänpsykiatrin) torde en betydande marginal finnas för dosökningar i individuella fall. Någon absolut konsensus angående högsta lämpliga doser vad gäller CS finns inte i nuläget.

T. dexamfetamin (Metamina, 5 mg), K. dexamfetamin och T. amfetamin (5 mg) kräver även fortsättningsvis individuella licenser. Det finns numera en i princip likvärdig snabbverkande dexamfetaminberedning tillgänglig utan licenstvång i form av Attentin 5 mg. Dosrekommendation är 2-dos upp till 20 mg per dygn (med möjlighet att öka dosen upp till som mest 40 mg).

 

Praktiska råd:

Insättning sker i låg dos, exv Ritalin 10 mg ½-1 x 2-3 p.o, vilket successivt ökas till 0,5-1 mg/kg kroppsvikt, dock sällan över 100 mg/dygn (för att helt säkert ligga under nivåer som innebär missbruksrisk). I denna låga dosnivå finns det inga tecken alls på beroendeutveckling (ingen toleransutveckling etc).

Övergång från akut frisättande metylfenidat-tablett till modifierad kapsel kan göras från en dag till en annan, med samma mängd (20 + 20 mg motsvaras av kapsel 40 mg).

Insättning av kapsel med modifierad metylfenidatfrisättning sker ofta med 18(-20) mg – 36(-40) mg. Effektiva dosnivåer ligger oftast mellan 54 och 108 mg (SIC!) (i enstaka fall så pass högt). Concerta finns i styrkor 18, 27, 36 och 54 mg. Ritalin-kapslar i styrkor 20, 30 och 40 mg. Equasym depot-kapslar i styrkor 10, 20 och 30 mg. Medikinet-kapslar i styrkor 10, 20, 30 och 40 mg. Tablett Ritalin finns på 10 mg, medan Medikinet har tabletter i styrkor 5, 10 och 20 mg.

Under behandlingen bör blodtryck och puls följas, initialt en gång var eller varannan vecka. Noggrann behandlingsutvärdering sker fortlöpande och det är lämpligt att stanna på nivån 36-40 mg/dygn för utvärdering innan ev ytterligare dosökning.

Blodtryckshöjning finns beskriven som en biverkan, även om detta är relativt sällsynt. Relativt vanligt är dock huvudvärk, obehag från magen, aptitnedsättning (mer hos barn än hos vuxna) och försämrad sömn, dock mycket sällan av den dignitet att behandlingen måste sättas ut hos vuxna. Vid samtidigt förekommande Aspergerdrag, kan dessa i enstaka fall förstärkas (t ex att ett monomant intresse idkas med än högre frenesi, med ökad avskärmning).

Om tillräcklig effekt ej uppnås, eller vid oacceptabla biverkningar, kan det löna sig att pröva ett annat preparat i gruppen.

Möjligen är det så att tidigare långvarigt missbruk/beroende innebär någon form av kvarstående receptorpåverkan så att effektiva doser ligger något högre än hos dem utan missbrukserfarenhet.

 

Övrig medicinering som kan övervägas är:

Vid ADHD-tillstånd har modafinil (Modiodal), som har dopaminstimulerande egenskaper, och buspiron (Buspar) ibland haft positiva effekter.

Vid ticsspektrumproblematik kan, om ticsen i sig utgör signifikant problematik, vilket inte alltid är fallet, behandling med atypiska neuroleptika, främst risperidon (Risperdal), vara gynnsam (tidigare har traditionellt pimozid (Orap) använts, men är avregistrerat i Sverige). Även klonidin (Catapressan) har använts, men dels är trötthet vanlig biverkan, dels är preparatet något svårtillgängligt, då det numera endast finns på licens.

På gång att bli tillgängligt i Sverige är guanfacin (Intuniv) med indikation ADHD. Guanfacin är, likt klonidin, en alfa-2-receptor-agonist.

 

Medicinering vid ADHD och komorbiditet (främst depression):

Vid ADHD/DAMP finns viss dokumentation som visar att noradrenergt och dopaminergt verkande antidepressiva (t ex venlafaxin (Efexor), duloxetin (Cymbalta) och reboxetin (Edronax)) har gynnsam effekt på ADHD-symtomen, inte bara antidepressiv effekt. Framför allt kan man överväga bupropion (Voxra), som är ett NDRI-preparat (hämmar återupptag av både noradrenalin och dopamin). SNRI (serotonin-och noradrenalin-återupptagshämmare) och NRI (noradrenalinåterupptagshämmare), men även SSRI i kombination med mer riktade ADHD-läkemedel kan vara användbart speciellt vid komorbiditet i form av depressivitet och ångest. Ett nyare alternativ vid depression och np-tillstånd är vortiotexin (Brintellix), som har en multimodal verkningsmekanism, där transmission ökas av flera signalsubstanser (serotonin, noradrenalin, dopamin och glutamat).

För autismspektrumstörningar finns ingen specifik medicinering. Däremot är sekundära psykiatriska problem vanligt, t ex depressioner, vilka aktivt bör behandlas, även med antidepressiva farmaka. Man bör vara observant på att en annorlunda känslighet för läkemedel kan föreligga vid autism (t ex är neuroleptikakänslighet vanligt).

 

Uppföljning/fortsatt omhändertagande
 

Efter genomgången utredning är kontakt med en mottagning som har teamkompetens ofta önskvärd, där pedagogiskt stöd kan erbjudas parallellt med ev medicinering.

Organisationen för denna patientgrupp är inte helt klar. Neuropsykiatriska team håller på att utvecklas på vissa ställen i landet, men i många fall blir uppföljningen en angelägenhet för vuxenpsykiatrin.


 

ICD-10

ADHD F90.0B
Aspergers syndrom F84.5
Tics, ospecificerade F95.9
Kombinerade vokala och multipla motoriska tics F95.2

 

Sjukskrivning

Länk till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:

F90 Hyperaktivitetsstörningar


Referenser
 

www.fass.se

Regionala vårdprogram för ADHD från Västragötalandsregionen (2010), Stockholms Läns Landsting (2010) och Region Halland (2015)

Information från Lilly, Shire Sweden, Novartis, Evolan och Jansen.

Korrespondens med prof Bo Söderpalm, Göteborg

www.barnneuropsykiatri.org.gu.se (inlägg av bla Peder Rasmusson, Magnus Landgren, Björn Kadesjö, Karin Mossler, Gunilla Gerland, Tom Fahlén)

Utredningspärm från Neuropsykiatriska teamet i Kungälv (Kjell Modigh, Sally Sehlin, David Andersson, Gunilla Westling)

"Ett barn i varje klass" (om DAMP, MBD, ADHD) - Christopher Gillberg

"Barn, ungdomar och vuxna med Asperger syndrom – normala, geniala, nördar?" – Christopher Gillberg

"Det hoppar och rycker i kroppen och själen" – om Tourettesyndromet och andra tillstånd med tics hos barn, ungdomar och vuxna – Christopher Gillberg

"Autism och autismliknande tillstånd hos barn, ungdomar och vuxna", tredje uppl – Christopher Gillberg

Kompendiematerial från Kjell Modigh

Muntlig kommunikation med överläkare Lena Nylander, Lund

 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 876

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Neuropsykiatriska funktionshinder hos vuxna

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning

annons
annons
annons