annons
Pankreatit, akut
Författare Docent , Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2012-11-29
Specialitet Kirurgi
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Akut pankreatit (AP) är en akut påkommen inflammation i bukspottkörteln med smärta och förhöjt amylas och lipas. Incidensen varierar geografiskt och är ca 20-30 per 100 000 invånare och år i Sverige.

De flesta akuta pankreatiter förlöper med ett snabbt tillfrisknande inom 3-5 dygn, medan 10-20 % får ett allvarligt förlopp, som kräver stora sjukvårdsresurser.

Trots intensiv forskning finns ingen kausal terapi att erbjuda och behandlingen blir således endast symtomatisk och understödjande.


Orsaker
 

De två vanligaste orsakerna till akut pankreatit är:
 

  • Alkohol
  • Gallsten som obstruerar sfinkter Oddi

Sammantaget står dessa för 80-90 % av fallen. Alkohol som orsak är vanligare hos män och gallsten som orsak är vanligare hos kvinnor.

Andra orsaker till pankreatit:
 

  • P-triglycerider > 10 g/l
  • Hypercalcemi
  • Ärftliga såsom cystisk fibros, (CFTR) och ärftlig pankreatit
  • Iatrogent såsom trauma, postoperativt, post ERCP
  • Pankreasgångobstruktion p g a tumör, ampullstenos, pancreas divisum eller sfinkter Oddi dyskinesi
  • Duodenalobstruktion
  • Ischemi: Hypotension, Tromboembolism
  • Infektioner (bakteriella, virala eller parasitära)
  • Kroniska inflammatoriska och immunologiska sjukdomar: SLE, vaskulit, Mb Crohn
  • Papill-, gallgångs- eller pankreastumör
  • Läkemedel (ofta asymtomatiskt)
  • Idiopatiska

Patogenes
 

Via ett flertal olika aktiveringsvägar triggas prematur eller ektopisk proteasaktivering, mikrocirkulatoriska förändringar och leukocytberoende inflammationsprocesser. Ett flertal av stegen är beroende av cytokinaktivering.

Alkoholens pankreatitstimulerande effekter:

  • Stimulerar syrasekretion
  • Orsakar ökad sekretinsekretion
  • Ger ökad vätske- och bikarbonatsekretion från pankreas
  • Ökar kontraktionen i sfinkter Oddi
  • Ökar trycket i pankreasgången
  • Orsakar hypertriglyceridemi
  • Ökar mängden fria syreradikaler

Obstruerande gallstens pankreatitstimulerande effekter:

  • Obstruerar pankreasflödet
  • Ökar trycket i pankreasgången
  • Ger intracellulär pankreasenzymaktivering
  • Destruerar endotelet i pankreasgången
  • Läckage av enzymer ut i pankreasparenkymet


SYMTOM
 

  • Epigastriell snabbt stegrande smärta, utstrålning till ryggen (vanligare vid svår pankreatit).
  • Illamående, kräkningar, paralytisk ileus
  • Lokal peritoneal retning i epigastriet vid bukpalpation.
  • Subfebrilitet
  • Olika grader av cirkulatorisk påverkan.


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Ulcus ventrikuli med/ utan perforation
  • Cholecystit, cholangit
  • Rupturerande aortaaneurysm
  • Hjärtinfarkt
  • Basal pneumoni
  • Ileus


UTREDNING PÅ AKUTMOTTAGNINGEN
 

  1. Anamnes
    Vid pankreatitmisstanke, penetrera alkoholanamnes och eventuell gallstenssjukdom extra noga.
     
  2. Status
    Värdera vätskebehov och feber extra noga.
     
  3. Labb
    - Blodstatus, CRP
    - Elstatus, kreatinin
    - Albumin, Ca
    - B-glukos
    - Leverstatus, bilirubin, amylas, ev lipas
    - TG
    - Ev artärgas

    Kommentar:
    Ett 3 ggr förhöjt ALAT talar mycket starkt för gallstenspankreatit, PPV och specificitet > 95 %.

    Amylas, som sjunker snabbt, bör vara minst 3 ggr över normalvärdet för säker diagnos, då det redan kan vara på väg ned igen om patienten kommer in sent i förloppet. I sådana fall är lipas en bättre markör då det är mer specifikt och inte sjunker lika snabbt.
     
  4. EKG
     
  5. Ultraljud buk
    För värdering av gallsten och ev differentialdiagnos. Inte för pankreatitdiagnostik, som det har dålig sensitivitet för.

    Gallstensgenes skall eftersökas även om typiska kliniska tecken saknas, då detta är behandlingsbart och patienten kan slippa ytterligare skov.

    Ultraljud kan göras antingen i akutskedet, för att finna ev gallgångssten, eller i lugnare skede, för att påvisa gallstenar och värdera indikationen för cholecystectomi.

    Ultraljud är dålig på att diagnostisera gallgångssten, men kan visualisera en vidgad choledochus och är fr a av värde för att påvisa stenar i gallblåsan. I akutläget är ultraljud mindre bra eftersom patienten ofta har paralytisk ileus med gas i duodenum. Vid kvarstående misstanke bör undersökningen upprepas vid ett senare tillfälle.
     
  6. CT buk
    Vid oklar diagnos i akutläget. Utmärkt för pankreatitdiagnostik och för att samtidigt utesluta andra differentialdiagnoser. För optimal pankreasdiagnostik bör i.v. kontrast ges vid undersökningen.
    Dock syns ej pankreatitförändringarna vanligen förrän efter 48 timmar.
     
  7. Ev. BÖS, lungröntgen

Värdering
 

Efter klinisk undersökning, provsvar och eventuell röntgen skall beslut tas om patientens:
 

  • Vårdnivå
  • Vätskebehov
  • Smärtstillning
  • Eventuell antibiotika

Patienter med cirkulatorisk påverkan med eller utan organsvikt är intensivvårdsfall.


Vätskebehov

Ge klara vätskor, Ringer eller NaCl för att återställa vätskebalansen, dessa patienter kan behöva upp till 6 liter första dygnet, vilket styrs av urinproduktion eller vid IVA vård av CVP.

 

Organsvikt
 

Organsvikt föreligger vid:

  • Kreatinin > 170
  • BT < 90 trots vätsketerapi
  • Artärgas på luft PaO2 < 8 kPa
  • Glasgow Coma Scale (GCS) < 13
  • Trombocyter < 80

Intensifierad avdelningsvård
 

  • Bedömning minst 2 ggr/dag
  • Dagligen vikt, urinmätning, temp, CRP, kreatinin, elektrolytstatus
  • Blodstatus minst varannan dag
  • CT en gång per vecka


VÄRDERING AV SVÅRIGHETSGRAD
 

Svår pankreatit definieras som akut pankreatit med sekundär organsvikt och/eller utvecklandet av lokala komplikationer såsom pankreasnekros, abscess eller pseudocysta.

Svår, nekrotiserande pankreatit kräver intensivvård. Mortaliteten är upp till 30 %, 1/3 dör inom 2 veckor p g a den svåra pankreasskadan. Senare dödsfall beror på infektioner i pankreasnekroser eller superinfektioner.

Generella riskfaktorer:

  • > 80 år
  • Obesitas, BMI > 30
  • Kronisk njursvikt
  • CRP > 150
  • Ranson el. Imrie score > 3
  • Annan svår samtidig sjukdom

Scoringsystem Ranson och Imrie har framtagits för värdering av svårighetsgraden och är lätta att använda. De är gjorda för användning 48 timmar efter insjuknandet, vilket är av värde på vårdavdelningen men inte akut. Vid en nivå på 3 poäng eller högre har de en sensitivitet och specificitet på 60-80 %.

Patienter med pankreatit skall värderas dagligen, och även om dessa system ej är riktigt bra, kan de utgöra en god bas.

Ranson score (1 poäng/faktor)
• > 55 år
• Vita > 16
• B-Glukos > 11, icke diabetiker
• LD > 1,5 ggr övre normalgränsen
• ASAT > 6 ggr övre normalgränsen
Imrie score (1 poäng / faktor)
• > 55 år
• Vita > 15
• B-glukos > 11, icke diabetiker
• LD > 3.5 ggr övre normalgränsen
• Urea > 16
• Calcium, korrigerat < 2 mmol/l
• PaO2 < 60 mmHg
• S-Albumin < 32 g/l
• ASAT > 2 ggr övre normalgränsen




Oberoende biologiska markörer
 

  • IL-6 (Interleukin 6) är en snabb och bra inflammationsmarkör som är särskilt hög vid svår pankreatit, men kan ej rekommenderas p g a hög kostnad och otillgänglighet.
     
  • CRP induceras av IL-6. Någon CRP-nivå som indikerar svår pankreatit har ej hittats, men kan ändå vara vägledande:

    - CRP > 210 de första 4 dagarna eller > 120 i slutet av första veckan leder i 80% av fallen till svår pankreatit.

    - CRP < 150, 48 h efter inläggning, talar starkt emot svårt förlopp.

    - En stegring av CRP under förloppet talar starkt för komplikation.

Värdering av svårighetsgraden med CT
 

CT med kontrast 48-72 timmar efter inläggning är idag standardmetod för att värdera eventuella pankreasnekroser. Metoden är dock ej lika bra för att värdera extrapankreatiska ansamlingar.

Tecken till nekroser i pankreas vid CT är indikation för antibiotikaprofylax.

Ett värderingscore för CT finns utarbetat som korrelerar väl till morbiditet och mortalitet. Denna värdescore används ännu ej vid kliniken, men ett införande bör övervägas.

Värderingscore CT:

Pankreatisk och peripankreatisk inflammationPoäng
Normal pankreas0 p
Fokal eller diffus förstoring1 p
Heterogen pankreas med infiltration i peripankreatisk fettväv2 p
Enstaka peripankreatisk ansamling3 p
Multipla ansamlingar eller gas i ansamling4 p
  
Pankreatisk nekros
Ingen nekros0 p
Nekros < 30 %1 p
Nekros 30-50 %4 p
 
Total maxpoäng = 10 poäng
PoängMorbiditet (%)Mortalitet (%)
< 383
4-6356
7-109217




BEHANDLING OKOMPLICERAD PANKREATIT
 

Alla patienter med AP är inläggningsfall, då den primära bedömningen inte är prediktiv för det fortsatta förloppet.

Behandlingen är helt symtomatiskt då kausal behandling saknas. I 90 % av fallen har inflammationen ett snabbläkande förlopp där fasta och smärtlindring under ett par dagar är tillräckligt, i de övriga fallen är förloppet ofta stormigt med behov av stora medicinska resurser.


Primär handläggning
 

  • Fasta:
    P g a smärta och ofta matintolerans är fasta väl indicerat. Dock räcker det ofta med några få dagar. När patienten varit smärtfri i 48 timmar kan oralt intag starta, med initialt vätskor enligt samma schema som för opererade patienter. Man har funnit att om lipasvärdet inte är > 3 ggr övre normalvärdet så brukar det fungera.
     
  • D-sond:
    Endast till de patienter som kräks eller har ventrikelretention. Avlastningen i sig har ej visat sig snabba på läkningen.
     
  • Provtagning och kontroller:
    Puls, blodtryck, temp, syrgasmättnad regelbundet. Dygnsurinmätning. Bedside bedömning 2 ggr dagligen av avdelningsläkare.

    De första dagarna tas dagliga prover tills dess att förloppet blivit klart: Blodstatus, CRP, Kreatinin, Na, K Leverstatus, bilirubin, Ca, Amylas och B-glukos.
     
  • Smärtlindring:
    Morfinanaloger är förstahandsmedel, t ex Ketogan novum x 4-6. När smärtan börjar avta, bör snar nedtrappning starta.
     
  • Vätskebehandling:
    Även patienter med lätt pankreatit kan ha förlorat stora mängder vätska efter kräkning och dåligt intag. Riklig tillförsel av klara vätskor och elektrolyter, korrigering är mycket viktigt. Första dygnets vätskebehov skall vara ordinerat från akuten.
     
  • Antibiotika:
    Patienter med icke komplicerad pankreatit behöver ej antibiotikabehandling.
     
  • Trombosprofylax:
    Skall behandlas som övriga inneliggande kirurgpatienter, i övrigt var god se respektive kliniks vårdprogram.

Fortsatt handläggning
 

Orsaken till pankreatiten skall alltid eftersökas. Har ett primärt ultraljud gjorts i akutläget och ej varit konklusivt, bör nytt övervägas i lugnt skede.

För patienter med sludge (kolesterolkristaller, kalcium karbonat eller kalcium bilirubin) bör kolecystektomi starkt övervägas då studier har visat minskad risk för nya skov även i denna grupp. Patienter med okomplicerad gallstenspankreatit skall opereras under samma vårdtillfälle, om de fyller kriterierna enligt vårdprogrammet för gallsten, annars bör ERCP med sfinkterotomi övervägas.

Om diagnosen är fortsatt oklar skall poliklinisk CT göras med uppföljande återbesök inom 6 veckor.

Målet bör vara att de kända orsakerna utesluts, speciellt hos patienter vars ålder och allmäntillstånd i övrigt ej hindrar vidare kausal terapi.

 


BEHANDLING KOMPLICERAD PANKREATIT
 

Grundbehandlingen är densamma som vid okomplicerad pankreatit. Dock hamnar dessa patienter ofta under längre eller kortare tid på IVA. En ansvarig kirurg skall se patienten dagligen.

Handläggning:

  • IVA indikationer och vård
  • Fasta, D-sond (se avsnitt ovan om behandling av okomplicerad pankreatit)
  • Vätskekorrigering och KAD
  • Enteral, parenteral nutrition
  • Smärtstillning
  • Antibiotika

IVA-indikationer och vård
 

Indikationer för intensivvård är

  • Hypovolemi, takykardi, puls > 100, hypotension, systoliskt blodtryck < 90 mmHg, eller medelblodtryck < 60 mmHg trots vätskesubstitution.
     
  • Oliguri, anuri eller hypoxi paO2 < 8 kPa.

Patienten monitoreras med mätning av invasivt ven- och artärtryck för optimering av vätsketillförsel.

Optimering av syrgastensionen eftersträvas med O2 tillförsel och CPAP (Continuous Positive Airway Pressure). Ofta krävs dock respiratorbehandling med PEEP ( Positive End Expiratory Pressure). Den vanligen förekommande vätskeretentionen försämrar ofta andningen, vilket är ytterligare ett skäl för noggrann vätskekontroll.

I svåra fall kan också ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome) utvecklas. För övervakning av ventilationen används pulsoximetri och blodgas analys.

Hyperglykemi är vanligt förekommande vid svår pankreatit, och behandlas med insulininfusion och minskad glukostillförsel.

Njurinsufficiens är en inte ovanlig komplikation, detta tillsammans med vätskeretention motiverar tidig start av hemofiltration.

 

Vätskekorrigering och KAD
 

Dessa patienter är ofta i hypovolemisk chock eller prechock till följd av kräkning, vätskeretention i bukhåla/tarm och kapillärläckage. Kan de ej stabiliseras på akuten (BT < 90 mm Hg trots vätsketerapi) är de IVA-fall.

De skall ha KAD för urinmätning. Viktkontroll dagligen, korrigering av elektrolyter, Na och K.

Inte sällan föreligger också hypokalcemi, denna behöver dock endast behandlas om den är symtomgivande. Kan inte en adekvat urinproduktion > 1000-1500 ml/dygn åstadkommas på avdelningen (genom substitution upp till 6 l/dygn) är patienten IVA-fall.

En adekvat vätske- och elektrolytsubstitution är helt nödvändig för den viscerala cirkulationen, lever och njurar är särskilt känsliga.

 

Enteral, parenteral nutrition
 

Patienter med komplicerad AP är i behov av fullt näringsunderstöd så länge de ej kan försörja sig själva. Det är inte ovanligt att dessa patienter tappar upp till en fjärdedel av kroppsvikten. Den enterala vägen bör väljas om det är möjligt då det potentiellt minskar inflammationsaktiviteten, bromsar translokationsprocessen och är billigare. Sannolikt räcker det att endast en del av näringen ges via tarmen för att förbättra dessa faktorer. Nasojejunal sond läggs nedom ligamentum Treitz med hjälp av radiolog, eller med gastroskop. Dubbel-lumenkateter kan här vara av stort värde med samtidig dränering av ventrikel. Enteral behandling bör starta så tidigt som möjligt då chanserna är mycket högre att lyckas, senast dock inom 3-4 dagar.

I de fall patienterna opereras bör försörjningsjejunostomi inläggas, då den är lättare att tolerera och minskar risken för reflux och aspiration. Ofta behövs även den parenterala vägen användas för att tillgodose hela energibehovet. Tillägg av spårämnen och vitaminer skall också ges. Målet är att täcka det aktuella energibehovet och inte överbehandla, vilket leder till metabol stress som har negativ effekt på sjukdomsförloppet.

Restriktioner med glukos om patienten har högt blodsocker. Istället kan tillförseln av fett ökas, då det ej finns några hållpunkter för att fett har någon negativ effekt på pankreas. Dock bör fetthalten reduceras vid hyperlipidemi.

Behovet av kväve är 0,15-0,20 g/kg/dygn och energibehovet är 30-35 kcal/kg/dygn.

 

Smärtstillning
 

Smärta är direkt negativt för läkningsprocessen, och adekvat smärtstillning är av största vikt. Förstahandsmedel är morfinanaloger som bör insättas på schema eller som PCA-pump eftersom behovet av smärtlindring ofta blir långvarigt. Blir patienten ändå inte smärtfri, överväg EDA.


Antibiotika
 

Vid nekrotiserande AP behövs antibiotika. Om nekroser ännu ej är verifierade, så är feber, stigande infektionparametrar och försämrat AT de vanligaste faktorerna som inger infektionsmisstanke.

Blododlingar skall tas vid misstanke om:

  • Septisk chock:
    - Dessa patienter är alltid IVA-fall och skall handläggas tillsammans med anestesiolog och infektionsläkare.
     
  • Cholangit:
    - Vid samtidig cholangit bör alltid tidig ERCP genomföras, dock behöver dessa patienter också ha antibiotika, i första hand: imipenem (Tienam) 0,5 g x 3 i.v. eller piperacillin/tazobactam (Tazocin) 4 g x 3 i.v.

    ERCP: Vid tecken på gallvägsobstruktion (patologiska levervärden + dilaterade gallvägar vid ultraljudsundersökning) och/eller ikterus/cholangit, utföres ERCP. Endoskopisk sfinkterotomi (EST) även om det vid undersökningstillfället inte finns några säkra kvarvarande konkrement/sludge i gallvägarna.
    Ej nödvändigt med ERCP/EST under pågående gallstenspankreatit om det ej finns tecken till gallvägsstas.
     
  • Extrapankreatiska nosokomiala infektioner
    I första hand, pneumoni, infekterad CVK eller UVI. Så länge källan är oklar bör valet vara Tienam, i övriga fall tidig infektionskonsult. Om man trots sökande efter fokus ej hittar något bör alltid CVK övervägas som fokus och byte företas.
     
  • Pankreas nekroser, och perpankreatiska vätskeansamlingar (se nedan)

Pankreasnekroser och vätskesamlingar
 

Pankreasnekroser är en av de viktigaste faktorerna som påverkar prognosen vid AP.

Diagnosen pankreasnekros ställs med kontrastförstärkt CT undersökning där man kan påvisa områden i parenkymet med nedsatt attenuering (< 30 HU) alternativt MRT med gandolinium-injektion.

Infektioner i pankreasnekroser är den viktigaste dödsorsaken vid AP. De vanligaste spridningskällorna är tarmen (translokation), gallvägarna eller blodbanan. Tarmpatogener som E. coli, Pseudomonas aeruginosa och enterokocker är vanligast, men man finner också S. aureus, S. epidermidis och C. albicans som tecken på haematogen spridning. Infektionsrisken stiger upp till 71 % den tredje veckan och efter 4 veckor, om ingen infektion utvecklats, har mer än 50 % av nekroserna resorberats. Kvarvarande resttillstånd förekommer som pseudocystor eller abscesser, som vanligen utvecklas efter 4 veckor.

Åtgärder:
 

  • Antibiotikabehandling
    Studier talar för att profylaktisk antibiotikabehandling vid CT verifierade pankreas nekroser reducerar mortaliteten och minskar antalet infektionsrelaterade komplikationer, dock är det för tidigt med en generell rekommendation.

    Vid pankreasnekros med gasblåsor eller med andra infektionstecken, feber, CRP > 150, leukocytos skall antibiotika insättas.

    Med tanke på framodlade agens bör imipenem (Tienam) 0,5 g x 3 i.v. eller ciprofloxacin 400 mg x 2 i.v. väljas i första hand.

    Innan antibiotikabehanling inleds på misstake om infekterade nekroser, vätskeansamlingar och abscesser, skall dränering och odling övervägas. Detta bör ske med hjälp av radiolog genom CT- eller ultraljudsledd punktion. Vid infekterande nekroser kan kirurgi bli nödvändig om antibiotika och intensivvård ej är tillräcklig.
     
  • Röntgenologisk dränering
    CT detekterar nekroser inne i parenkymet, men är sämre på att avgöra om innehållet i peripankreatiska ansamligar är infekterade eller ej. Endast då kliniska, laboratoriemässiga och röntgenologiska faktorer inger misstanke om infektion skall aspiration med odling göras.

    Inläggande av dränage skall endast ske om vätskan verkligen är infekterad, annars riskerar man att införa bakterier via dränaget. För att dränage skall vara effektiva krävs ofta minst 24F. Vid infekterade vätskeansamlingar och abscesser, bör röntgenologisk intervention vara förstahandsalternativ.
     
  • Kirurgisk dränering (se nedan)


KIRURGISK BEHANDLING
 

Indikation för kirurgisk intervention vid infekterade nekroser föreligger då röntgenologisk dränering ej är möjlig och antibiotikabehandling och intensivvård ej varit effektiv, d v s kvarstående sepsis och progredierande organsvikt.

Operation p g a abdominella komplikationer är oftast inte aktuell de första 7-10 dagarna efter insjuknandet. Vid operation bör nekrosektomi med evakuering av all devitaliserad vävnad och dränering av vätskeansamlingar göras, med inläggande av grova drän eller öppen buk och packning.

Valet av kirurgisk metod kan variera då inga jämförande studier mellan laparoskopi och öppen metod finns. I de flesta fall blir öppen kirurgi förstahandsvalet beroende på ringa erfarenhet av laparaskopisk teknik vid detta tillstånd.

Vanligast idag är nekrosektomi med postoperativt kontinuerligt lavage, ofta med öppen buk då upprepade interventioner är nödvändiga. Vid ingreppet bör alltid försörjningsjejunostomi övervägas då behandlingen ofta blir långdragen.


Gallstensorsakad svår pankreatit
 

Samma riktlinjer som vid lätt pankreatit, ofta blir dock operationen förskjuten 4-6 veckor för att patienten skall kunna återhämta sig och inflammationen lägga sig. Operationsdatum skall dock sättas innan utskrivning.

Ofta blir det nödvändigt med öppen operation, men laparoskopisk operation bör alltid övervägas.


Komplikationer till svår pankreatit
 

Hos 15-20 % av patienterna utvecklas pseudocystor. Dessa ger ofta smärta och kvarstående amylasstegring. Ultraljud är förstahandsmetod för diagnostik, men föreligger misstanke om äkta cysta bör CT eller MRT väljas.

Behandling bör övervägas om symtom kvarstår efter 6-8 v, speciellt om cystan är större än 6-8 cm. Perkutant drän inlagt med u-ljudsvägledning är förstahandsmetod och lyckas i 90 % av fallen, om den är icke kommunicerande, (amylas i cysta < 3 ggr övre gränsvärdet i blod).

Om cystan kommunicerar med pankreasgång, tydligast visualiserat med ERCP, är recidivrisken stor och kirurgisk intervention blir då nödvändigt med cystogastrostomi eller cystojejunostomi (roux slynga).

 


ICD-10

Akut pankreatit, ospecificerad K85.9
Biliär akut pankreatit K85.1
Alkoholutlöst akut pankreatit K85.2
Idiopatisk akut pankreatit K85.0
Annan akut pankreatit K85.8
Läkemedelsutlöst akut pankreatit K85.3

 

Referenser
 

French consensus conference on Acute Pancreatitis: Conclusions and recommendations. Eur. Jour. of Gastroenterology and Hepatology 2001, vol 13 (suppl.4)

Pathophysiology of gallstone pancreatitis Front. In Bioscience 6, e66-76, oct 1, 2001

Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute face response and improves disease severity in acute pancreatitis. GUT 1998;42:431-435

American Gastroenterological Association Medical Position Statement: Parenteral Nutrition, Gastroenterology 2001;121:966-969

Early antibiotic treatment in necrotizing acute pancreatitis.V Sainio, P Kemppainen, P Puolakkainen, M Taavitsainen, L Kivisaari, V Valtonen, R Haapiainen, T Schroder, and E Kivilaakso Lancet 346 (8976):663-667, 1995.

On the protective mechanisms of NO in acute pancreatitis,J Werner et al. Gut1998;43:401-407

Incidence, spectrum and antibiotic sensitivity pattern of bacterial infections among patients with acute pancreatitis, J. of Gastroent. And Hep.2001;16:9.1055-105

Riktlinjer för handläggning av patienter med akut pankreatit, Läkartidningen;2000;97:18.2216-2223

Copyright © Internetmedicin 2016
ID: 873

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Pankreatit, akut

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Vissa läkare sitter inte i möten
hela landet


Överläkare till BUP- kliniken
Södra Älvsborgs Sjukhus , Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken


Specialistläkare till Obstetrisk Gynekologisk öppenvård
Kvinnokliniken Mälarsjukhuset/Kullbergska sjukhuset


Specialistläkare och ST-studierektor i internmedicin
Universitetssjukhuset, Linköping


ST-läkare sökes till Klinisk mikrobiologi
Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU), Klinisk mikrobiologi


Specialistläkare i Reumatologi
Reumatologkliniken Sörmland


Vi söker tandsköterska eller tandhygienist
Hagmans Tandvård i Varberg


Specialistläkare
Diagnostiskt Centrum Sörmland


Smittskyddsläkare och verksamhetschef för Smittskydd och Vårdhygien
Smittskydd och Vårdhygien, Landstinget Sörmland


Tandläkare, 2 st
Folktandvården Wisby, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen


ST-läkare till BUP-kliniken
Södra Älvsborgs Sjukhus , Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken


Specialist i allmänmedicin samt Specialist i geriatrik
Vårdcentralen Bagaregatan, Nyköping


Tandläkare
till Hylte - en klinik med tillväxt


Skolläkare
Enköpings Kommun


Erfaren läkare/sakkunnig i arbetsmedicinska frågor
Arbetsmiljöverket, Stockholm


Psykiatri Affektiva utökar med ytterligare specialistläkare/ överläkare!
Sahlgrenska Universitetssjukhuset


Specialistläkare till Ögonklinik
Ögonkliniken Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Läkare
till palliativt team i Södra Hälsingland


Specialister i allmänmedicin med handledarintresse
Vårdcentralen Tunafors, Eskilstuna


Överläkare/ Specialist i infektionssjukdomar
NU-sjukvården, Område I, Infektionsklinik


Framtidens infektionsavdelning
Karolinska Huddinge, Infektionskliniken


ST-läkare infektion
NU-sjukvården, Område I, Infektionsklinik


Sjuksköterskor
Infektions- och Lunkliniken Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Överläkare/ Specialistläkare inom Hud
region Kronoberg

annons