Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Respiratorisk insufficiens
Författare Docent , Avdelning för lungmedicin/Skånes Universitetssjukhus Lund
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2016-06-19
Specialitet Lungmedicin
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

  • Respiratorisk insufficiens definieras som ett lågt (< 8,0 kPa) arteriellt PO2. Blodgasanalys (artärpunktion) krävs alltså för diagnosen.
     
  • Blodgasanalys krävs också för att avgöra om patienten har förhöjt arteriellt PCO2 och lågt pH, information som är helt avgörande för den fortsatta behandlingen.
     
  • Den vanligaste orsaken är akut exacerbation av svår kroniskt obstruktiv lungsjukdom, ibland pneumoni, mindre ofta akut svår astma.
     
  • Hypoventilation pga obesitas-hypoventilation eller neurologisk sjukdom kräver anpassad handläggning.


SYMTOM
 

Patientens subjektiva andningspåverkan ger ingen vägledning till graden av respiratorisk insufficiens. En patient kan således ha svår dyspné utan att vara respiratoriskt insufficient och vice versa.


 

KLINISKA FYND
 

  • Patienten uppvisar ofta kliniska tecken förenliga med hjärtsvikt: cyanos, rassel på lungorna, halsvenstas och perifera ödem.
     
  • Om patienten fått överdos syrgas kan hon vara svårväckt på grund av koldioxidnarkos.
     
  • Kan patienten medverka till en PEF-mätning är värdet i typiska fall mycket lågt, kring 100 l/min.
     
  • Hög puls och hög andningsfrekvens är markörer för högt andningsarbete p g a svår obstruktivitet och skall föranleda speciell vaksamhet.
     
  • Om patienten växlar mellan bröst- och bukandning (alternans) eller om andningsrörelserna i bröst och buk går åt olika håll (paradoxalandning) är det allvarliga tecken på utmattning. Paradoxalandning kan också bero på högt andningshinder.


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Det kan vara omöjligt, även för en erfaren akutläkare, att direkt på akutrummet avgöra om patienten har grav hjärtsvikt eller svår respiratorisk insufficiens.
     
  • Aspiration eller "sekretstagnation" p g a neurologisk eller cerebral sjukdom kan ge likartad klinisk bild.
     
  • Lungembolism kan ge svår respiratorisk påverkan med onormala blodgaser som enda patologiskt (men inte obligat) fynd. Fysikalisk undersökning, lungröntgen och EKG kan vara helt normala. Dessa patienter har i princip aldrig högt PCO2.

    Speciellt lömskt blir det dock när en patient med svår KOL drabbas av lungembolism. Redan en ganska liten lungemboli kan leda till kraftig försämring av patientens respiratoriska insufficiens, inklusive stegrat PCO2.

  • Redan en liten pneumothorax kan också ”tippa” en patient med svår KOL.
     
  • Fetma med hypoventilation (OHS, obesitas-hypoventilationssyndrom) förväxlas ofta med KOL (Marik et al 2012). Se även artikeln av Collins et al. Högt PCO2 förekommer inte bara vid KOL!


UTREDNING/PROVTAGNING
 

  • Blodgasanalys skall göras så tidigt som möjligt. Pulsoximetri kan aldrig ersätta en blodgasanalys i dessa fall, eftersom man inte får en analys av PCO2 och pH.

    - Kännedom om patientens PCO2 och pH är helt avgörande för den fortsatta handläggningen!

    - Ett förhöjt PCO2 talar för (men bevisar ej) att grundsjukdomen är KOL, de flesta patienter med hjärtsvikt har normalt eller lågt PCO2.

    - Förhöjt basöverskott (BE) tyder på långvarig (kompenserad) PCO2-stegring, vilket betyder att koldioxidstyrningen satts ur spel och att patientens andning huvudsakligen stimuleras av hypoxi (”hypoxic drive”).
     
  • Röntgenundersökning tillför sällan information för den akuta handläggningen. I riktigt svåra fall behövs dock lungröntgen för att utesluta pneumothorax, en diagnos som kan vara mycket svår att ställa kliniskt på dessa patienter.


BEHANDLING
 

  • Patienter med hypoxi behöver syrgas, men i anpassad dos!

    - Patienter med normalt PCO2 och normalt BE ”tål” och behöver ofta höga syrgasflöden, från 2 liter/minut och uppåt på näsgrimma eller 5 liter/minut eller mer på mask. Dessa patienter kan sedan monitoreras med enbart oximeter. Detta gäller framför allt vid astma, pneumoni och lungfibros.

    - Patienter med högt PCO2 och högt BE riskerar att få sin ”hypoxic drive” utslagen vid syrgasflöden som höjer PO2 över 7,5-8 kPa (88-90 % saturation). En välavvägd dosering i intervallet 0,5-2,0 liter på näsgrimma räcker oftast för att ge adekvat syresättning. Dessa patienter får inte monitoreras med enbart oximeter, i varje fall inte i det initiala (labila) skedet. Detta gäller framför allt vid KOL.
     
  • Farmakoterapin består av upprepad tillförsel av nebuliserad luftrörsvidgare (som vid astma), eventuellt teofyllamin intravenöst om patienten inte redan tar adekvata doser oralt och gärna steroider (som dock har långsamt tillslag). Vätskeretention är vanligt förekommande, det är oftast klokt att ge diuretika även om patienten inte uppfyller andra kriterier på hjärtsvikt.

Vanliga och viktiga problem
 

  • Vanligt är att patienten fått hög syrgastillförsel i ambulansen och på akutrummet innan läkaren hunnit få grepp över situationen och tagit en blodgas. Patienten kan vara på god väg in i en "kolsyrenarkos". Situationen kan i regel hanteras med enkla medel om man sakta sänker syrgasflödet samtidigt som man med till buds stående medel försöker hålla patienten vaken, uppmuntra henne att djupandas etc. En aktiv sjukgymnast kan göra underverk i dessa fall.

    Aktiv andningsassistans med BilevelPAP eller annan utrustning för noninvasiv ventilation (NIV) bör användas om patienten är acidotisk (pH < 7,35). CPAP är mindre effektiv men kan användas i nödfall.

    BilevelPAP är ineffektivt vid respiratorisk insufficiens utan stegrat PCO2.
     
  • Ett allvarligare problem är patienten som blir allt tröttare, och där PCO2 stiger trots att man inte överdoserat syrgas. Här är avvägningen känslig mellan att låta patienten vila (sova) med risk för ytterligare stigande PCO2 och att aktivera patienten för att förbättra ventilationen. Även här är en aktiv sjukgymnast viktig.

    Indikationen för respiratorbehandling är framför allt att patienten är på väg att tröttas ut. Okompenserad respiratorisk acidos med pH under 7,35 indikerar en risksituation och pH under 7,25 indikerar att det är mycket allvarligt. Det går inte att fastställa någon speciell PCO2-gräns eller PO2-gräns för när man skall ta kontakt med IVA-läkare för att diskutera respirator. I pH-intervallet 7,25 – 7,35 rekommenderas non-invasiv andningsassistans med BilevelPAP.

    En (relativ) kontraindikation mot invasiv respiratorbehandling är om man bedömer att patientens chanser att klara sig ur respiratorbehandlingen är små. Detta kräver god kännedom om patientens tidigare sjukhistoria och lungfunktion; ett beslut att inte respiratorbehandla skall tas av erfaren specialist. Noninvasiv behandling kan vara ett sätt att vinna tid inför beslut om intubation.
     
  • Om man påbörjat en invasiv respiratorbehandling och efterhand som dagarna går inser att patienten inte kommer att reda upp situationen är det både medicinskt möjligt och etiskt acceptabelt med en snabb avveckling av behandlingen under ordnade former. Det är därför försvarbart att ge patienten en chans till invasiv behandling (intubering) om det inte finns ett tidigare dokumenterat beslut om att avstå från respiratorbehandling.
     
  • Dominerande hypoventilation vid obesitas-hypoventilation (OHS) kännetecknas av högt PCO2 och högt BE, men förhållandevis välbevarat PO2.

    Det kan vara svårt att avgöra om den andfådde gravt överviktige ödematöse patienten på akutrummet har KOL-exacerbation eller hjärtsvikt eller "bara" är akut försämrad pga kronisk OHS. Akut start av BilevelPAP bör vara förstahandsåtgärden vid OHS och kan vara av värde även vid akutisering av KOL, differentialdiagnostiken kan man därför ägna sig åt i ett senare skede.

Mindre vanliga problem
 

  • Hypoventilation vid neurologisk sjukdom kännetecknas av högt PCO2 och högt BE, men oftast normalt PO2.

    Syrgas är varken indicerat eller lämpligt (annat än som terminal palliation). Noninvasiv ventilering med BilevelPAP är ofta värd att pröva men kan vara tekniskt svår eller rent av ogenomförbar på ett meningsfyllt sätt hos patienter med bulbär paralys (påverkan av muskulaturen i läppar, kinder och svalg) vid exempelvis ALS eller MS.


Uppföljning/fortsatt omhändertagande
 

  • Blodgaser följs (flera gånger om dygnet) så länge situationen är instabil. Syrgasen justeras ner efter hand, målet är PO2 över 7,3 utan syrgas. Syrgas i hemmet kan annars övervägas.
     
  • Om patienten vill ha nebulisator för inhalation av bronkvidgare hemma måste man göra en individuell bedömning. En patient som inte klarar dosinhalator har också ofta svårt att hantera en nebulisator och kan behöva hjälp med handhavande, rengöring etc.
     
  • Patienter med hypoventilation p g a neurologisk sjukdom eller OHS kan vara tacksamma kandidater för fortsatt noninvasiv ventilering i hemmet.
     
  • Se över nutritionsläget! Lågt kreatinin är en varningsklocka. Malnutrition bidrar ofta till muskulär uttröttning. KOL-skola eller liknande rekommenderas.
     
  • Vid återbesöken skall man göra blodgaskontroll. Förse patienterna med recept på antibiotika och steroider och tydliga instruktioner att de inte skall vänta för länge med att söka akut!

ICD-10

Kronisk respiratorisk insufficiens J96.1
Fibrotorax J94.1
Extrem fetma med alveolär hypoventilation E66.2

 

Referenser
 

Non-invasive ventilation in chronic obstructive pulmonary disease: management of acute type 2 respiratory failure BTS guidelines. Clinical Medicine, Journal of the Royal College of Physicians 2008; 8(5): 517-521.

O'Driscoll BR, Howard LS, Davison AG; British Thoracic Society. BTS guideline for emergency oxygen use in adult patients. Thorax. 2008 Oct;63 Suppl 6:vi1-68.

Marik P.E. and Desai H. Characteristics of patients with the “malignant obesity hypoventilation syndrome” admitted to an ICU. J Intensive Care Med 2012:28;124-130.

Collins et al The association of weight with the detection of airflow obstruction and inhaled treatment among patients with a clinical diagnosis of COPD. Chest 2014:146;1513-20
 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 869

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Respiratorisk insufficiens

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration

annons
annons